Medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus

La mayoría de las formulaciones de insulinason recombinantes humanas, lo que elimina en mayor medida las reacciones alérgicas que una vez fueron comunes cuando la medicación se extrajo de fuentes animales. Hay también varios análogos disponibles. Estos análogos se crearon mediante modificaciones de la molécula de insulina humana que alteran las velocidades de absorción y la duración y el tiempo de acción.

Los tipos de insulinas suelen clasificarse de acuerdo con el tiempo que tardan en empezar a actuar y con la duración de la acción (véase tabla Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana). No obstante, estos parámetros varían en el mismo paciente, y entre distintos en función de numerosos factores (p. ej., sitio y técnica de la inyección, cantidad de grasa subcutánea, flujo sanguíneo en el sitio de la inyección).

Las insulinas de acción rápida, como Lispro y Aspart, se absorben rápidamente porque la inversión de un par de aminoácidos impide que la molécula de insulina se asocie en dímeros y polímeros. Estos fármacos comienzan a reducir la glucemia a los 15 min de administradas, pero su duración es breve (< 4 h). Estas insulinas son más útiles durante la comida para controlar los ascensos posprandiales de la glucemia. La insulina regular inhalada es una insulina de acción rápida que se toma con las comidas. Tiene un comienzo de acción un poco más rápido en comparación con la inyección subcutánea de insulina de acción rápida, pero la dosificación es menos flexible y se requieren exámenes pulmonares periódicos.

La insulina regular comienza a actuar un poco más lentamente (en 30 a 60 min) en comparación con Lispro y Aspart, pero su acción dura más (entre 6 y 8 h). Es la única fórmula de insulina que puede administrarse por vía intravenosa.

Las insulinas de acción intermedia incluyen la insulina isofano (protamina neutra Hagedorn, o NPH) y la U-500 regular. El comienzo de la acción de la insulina isofano es aproximadamente 2 horas después de la inyección; el efecto máximo ocurre entre 4 y 12 horas después de la inyección, y la duración de la acción es de 18 a 26 horas. El concentrado de insulina regular U-500 tiene un pico y una duración de acción similares (pico de 4 a 8 h, duración de 13 a 24 h) y puede dosificarse de 2 a 3 veces al día.

Las insulinas de acción prolongada, como la insulina glargina, la insulina detemir, y la insulina glargina U-300, no producen un pico de acción definido y mantienen su efecto basal constante durante 24 horas, lo que las diferencia de la insulina isofano/ Insulina degludec (otro insulina de acción prolongada) tiene una duración de acción aún más larga de más de 40 h. Se dosifica diariamente, y aunque se requieren 3 días para alcanzar el estado estable, el momento de la dosificación es menos rígido.

Pueden adquirirse combinaciones de insulina isofano e insulina regular y de insulina lispro y protamina lispro (una forma de lispro modificada con acción semejante a la insulina isofano) en preparados premezclados (véase tabla Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana). Otras formulaciones premezcladas incluyen protamina aspart (una forma de aspartato modificado para actuar como insulina isofano) con insulina aspart y una formulación de degludec y aspart premezclados.

Los diferentes tipos de insulinas pueden cargarse en la misma jeringa para su inyección, pero no deben premezclarse en frascos salvo cuando lo realiza el fabricante. En ocasiones, la mezcla de insulinas puede afectar la velocidad de absorción de la insulina y ocasionar efectos variables, con control menos predecible de la glucemia, en especial si se mezclan > 1 h antes de su uso. La insulina glargina nunca debe mezclarse con otras insulinas.

Hay varios dispositivos semejantes a lápices precargados con insulina, que se comercializan como alternativa al método convencional de la ampolla y la jeringa. Los lápices con insulina pueden ser más útiles para su uso fuera del hogar y para los pacientes con visión o destreza manual limitadas. Los dispositivos autoinyectables que se cargan con resorte (se emplean con jeringa) pueden resultar prácticos para algunos pacientes con miedo a las inyecciones y también se comercializan magnificadores de jeringas para aquellos con escasa agudeza visual. Los bolígrafos de insulina "inteligentes" o "conectados" se comunican con una aplicación en un teléfono inteligente para controlar la insulina administrada y hacer recomendaciones de dosificación.

Las insulinas Lispro o Aspart pueden administrarse en forma continua con una bomba de insulina (1). En personas con resistencia a la insulina, a veces se usa una concentración más alta de U500. Las bombas de infusión subcutánea continua de insulina pueden eliminar la necesidad de administrar varias inyecciones por día, logran la máxima flexibilidad en el horario de las comidas y reducen de manera notable las fluctuaciones en los valores de las glucemias. Sus desventajas son los costos, los fallos mecánicos que interrumpen la administración de linsulina y la molestia de tener que usar un equipo externo. Es preciso mantener un autocontrol frecuente y minucioso y una atención estricta al funcionamiento de la bomba de insulina para que este procedimiento sea eficaz y seguro.

La terapia con bomba aumentada por sensor consiste en el uso de monitorización continua de la glucosa asociada con una bomba de insulina. Hay varios sistemas disponibles, en los que los datos del sensor de glucosa se comunican con una bomba de insulina y un algoritmo ajusta el suministro de insulina a través de la bomba. Los sistemas con algoritmos de "suspensión por descenso de la glucosa" pueden detener la administración de insulina cuando el sensor detecta que la glucemia se redujo o se predice que descienda.

Los sistemas de administración de insulina híbridos de circuito cerrado o los sistemas de administración de insulina automáticos son sistemas más sofisticados en los que un algoritmo calcula y ajusta la dosis de insulina basal en función de los datos ingresados por el sensor de monitorización continua de la glucosa, que luego es eadministrada por la bomba de insulina conectada (2).

Los sistemas disponibles aun requieren datos procedentes del usuario para la administración de las dosis en bolo. Se investigan varios sistemas de "circuito cerrado completo", en los que la bomba calcula automáticamente tanto el valor basal como el bolo de insulina con escaso o ningún aporte del usuario. Recientemente se ha desarrollado un nuevo sistema de circuito cerrado que utiliza avisos de comidas en lugar del recuento de hidratos de carbono.

La complicación más frecuente es

• Hipoglucemia

Complicaciones poco frecuentes incluyen

• Hipopotasemia

• Reacciones alérgicas locales

• Reacción alérgica generalizada

• Atrofia grasa local o hipertrofia

• Anticuerpos circulantes anti-insulina

La hipoglucemia es la complicación más frecuente del tratamiento con insulina y aparece a menudo cuando los pacientes intentan lograr un control más estricto de la glucemia y aproximarse a la normoglucemia o cuando la glucemia no se controla adecuadamente. Los síntomas de la hipoglucemia leve o moderada son cefalea, sudoración, palpitaciones, mareos, visión borrosa, agitación y confusión. Los síntomas de la hipoglucemia más grave son convulsiones y pérdida de la consciencia. En los adultos mayores, la hipoglucemia puede causar síntomas similares a los de un ictus o accidente cerebrovascular, con afasia o hemiparesias, y tiene más probabilidades de desencadenar un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio y la muerte súbita.

Se debe enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas de la hipoglucemia. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución pueden no advertir los episodios de hipoglucemia porque ya no experimentan síntomas autónomos (desconocimiento de la hipoglucemia).

En pacientes tratados con insulina o fármacos hipoglucemiantes (p. ej., sulfonilureas), un nivel de glucosa en sangre < 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L) se considera hipoglucemia y debe tratarse para evitar una mayor disminución del nivel de glucosa y las consecuencias de la hipoglucemia. Los síntomas de la hipoglucemia suelen responder rápidamente a la ingestión de azúcar.

La hipoglucemia se trata mediante la administración de una forma de azúcar (glucosa o sacarosa por vía oral o dextrosa IV) y/o glucagón o dasiglucagón. Las personas en riesgo de hipoglucemia deben recibir glucagón o dasiglucagón en el hogar o en donde se encuentren y los miembros del hogar y otras personas de confianza deben recibir instrucciones sobre el manejo de las emergencias por hipoglucemia.

Una hiperglucemia puede ser el resultado de una dosis de insulina demasiado elevada antes de acostarse puede descender la glucemia y estimular una respuesta contrarreguladora, que produce hiperglucemia matutina (fenómeno de Somogyi). No obstante, una causa más frecuente de hiperglucemia matutina inexplicable es el aumento de la secreción de hormona de crecimiento a la mañana temprano (fenómeno del amanecer). En ese caso, debe aumentarse la dosis vespertina de insulina, cambiar a preparados de mayor duración o aplicar la inyección más tarde.

Puede aparecer una hipopotasemia debido al desplazamiento intracelular de potasio como consecuencia de la estimulación de la bomba sodio-potasio (sodio-potasio) por la insulina, aunque este evento es infrecuente. La hipopotasemia aparece más frecuentemente en situaciones agudas cuando pueden deplecionarse los depósitos corporales de potasio y se emplea insulina por vía intravenosa.

Las reacciones alérgicas locales en el sitio de la inyección de la insulina son poco frecuentes, en especial cuando se usan insulinas humanas, aunque aún pueden verse en pacientes con alergia al látex debido a la presencia de esta goma natural en los tapones de las ampollas. Estas reacciones pueden provocar dolor o ardor inmediato, seguido de eritema, prurito e induración (a veces, esta última persiste varios días). La mayoría de las reacciones desaparecen espontáneamente después de varias semanas de inyección continua y no requieren tratamiento específico, aunque los antihistamínicos pueden proporcionar alivio sintomático.

La reacción alérgica generalizada es muy infrecuente con las insulinas humanas, pero puede producirse cuando se reinicia un tratamiento con insulina después de un lapso de descanso. Los síntomas aparecen entre 30 min y 2 h después de la inyección y consisten en urticaria, angioedema, prurito, broncoespasmo y anafilaxia. El tratamiento con antihistamínicos suele ser suficiente, pero pueden ser necesarios adrenalina y corticoides por vía intravenosa. Si se requiere un tratamiento con insulina después de una reacción alérgica generalizada, deben realizarse pruebas cutáneas con un panel de preparados purificados de insulina y llevarse a cabo la desensibilización.

La hipertrofia local de la grasa, o lipohipertrofia, es una reacción común causada por el efecto lipogénico de la insulina. La lipohipertrofia puede provocar una absorción variable de la insulina y puede evitarse rotando los sitios de inyección.

Se cree que la lipoatrofia, una pérdida de tejido adiposo subcutáneo, es el resultado de una reacción inmunitaria a un componente del preparado de insulina. Se ha vuelto muy raro con el uso de insulinas humanas, y puede tratarse con corticosteroides.

Los anticuerpos circulantes anti-insulina son una causa muy rara de resistencia a la insulina en pacientes que reciben insulina animal y a veces en aquellos que reciben insulina humana y análoga. La resistencia a la insulina generada por la circulación de anticuerpos anti-insulina a veces puede ser tratada mediante el cambio de los preparados deinsulina (p. ej., de insulina animal a humana) y mediante la administración de corticosteroides o inmunosupresores y, a veces, plasmaféresis si es necesario.

Los regímenes van desde la administración de una mezcla dividida en 2 veces al día (p. ej., dosis divididas de insulinas de acción rápida e intermedia), hasta regímenes más fisiológicos con dosis basales y en bolo, que usan varias inyecciones por día (p. ej., una sola dosis fija [basal] de una fórmula de duración prolongada y dosis variables prandiales [en bolo] de insulina rápida) o una bomba de insulina.

El tratamiento intensivo, que se define como el control de la glucemia ≥ 4 veces al día y la administración de ≥ 3 inyecciones diarias o la infusión continua de insulina, resulta más eficaz que el tratamiento convencional (1 a 2 inyecciones de insulina por día con control o sin él) para prevenir la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabética. Sin embargo, los cuidados intensivos pueden producir episodios más frecuentes de hipoglucemia y aumento de peso, y son más eficientes en pacientes que pueden y desean tener un rol activo en su autocuidado.

En general, la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pueden recibir una dosis inicial total de entre 0,2 y 0,8 unidades de insulina/kg/día. Los pacientes con obesidad pueden requerir dosis más altas. La reposición fisiológica requiere la administración del 40 al 60% de la dosis cotidiana de insulina como preparado de acción intermedia o prolongada para cubrir las necesidades basales, y el resto puede administrarse con un preparado de acción rápida o corta, que cubre el aumento posprandial de la demanda. Este régimen es más eficaz cuando la dosis de la insulina de acción rápida o corta se ajusta de acuerdo con el nivel de glucemia preprandial y el contenido anticipado de la comida.

Un factor de corrección, también conocido como factor de sensibilidad a la insulina, es el nivel de glucosa en sangre que 1 unidad de insulina reducirá en un paciente durante 2 a 4 horas; este factor a menudo se calcula utilizando la "regla 1800" cuando se usa insulina de acción rápida para la corrección (1800/dosis diaria total de insulina). Para la insulina regular, se puede usar una "regla 1500". Una dosis de corrección (nivel de glucosa actual - nivel de glucosa objetivo/factor de corrección) es la dosis de insulina que reduce el nivel de glucosa en sangre hasta el rango objetivo. Esta dosis de corrección se puede agregar a la dosis de insulina posprandial que se calcula para el número de carbohidratos en una comida, usando el índice de carbohidrato:insulina. El ICI a menudo se calcula usando la "regla 500" (500/dosis diaria total).

A modo de ejemplo, se menciona el cálculo de una dosis a la hora del almuerzo:

• Medición de la glucemia preprandial en tira reactiva en una muestra de sangre obtenida por punción digital: 240 mg/dL (13,3 mmol/L)

• Dosis diaria total de insulina: 30 unidades de insulina basal + 10 unidades de insulina en bolo por comida = 60 unidades en total, diariamente

• Factor de corrección (factor de sensibilidad a la insulina): 1800/60 = 30 mg/dL/unidad (1,7 mEq/L/unit, o 1,7 mmol/L)

• Contenido estimado de carbohidratos de la próxima comida: 50 g

• Carbohidrato:insulina relación (CIR): 500/60 = 8:1

• Glucosa objetivo: 120 mg/dL (6,7 mmol/L)

Dosis de insulina prandial = 50 g de carbohidratos divididos por 8 g/unidad de insulina = 6 unidades

Dosis de corrección = (240 mg/dL - 120 mg/dL)/30 factor de corrección = 4 unidades ([13,3 mmol/L - 6,7 mmol/L]/1,7 = 4)

Dosis total antes de esta comida = dosis prandial + dosis de corrección = 6 + 4 = 10 unidades de insulina de acción rápida

Estos regímenes fisiológicos permiten mantener un estilo de vida más libre porque los pacientes pueden saltear una comida o cambiar su horario sin afectar su normoglucemia. Estas recomendaciones deben aplicarse al inicio del tratamiento; más adelante, la elección de los regímenes suele depender de la respuesta fisiológica y las preferencias del paciente y el médico. La relación carbohidrato:insulina y los factores de sensibilidad deben ajustarse y cambiarse de acuerdo con la respuesta del paciente a la dosis de insulina. Este ajuste requiere trabajar estrechamente con un especialista en diabetes.

Los regímenes para la diabetes mellitus tipo 2 también varían. En muchos pacientes, la glucemia se controla adecuadamente con cambios en el estilo de vida e hipoglucemiantes diferentes de la insulina, pero debe agregarse insulina cuando el control de la glucemia sigue siendo inadecuado con ≥ 3 fármacos, si se sospecha que el paciente tiene deficiencia de insulina, o si el nivel de azúcar en la sangre es muy alto. Aunque este evento es poco frecuente, la causa de este control inadecuado puede ser una diabetes mellitus tipo 1 de comienzo en la adultez. En la mayoría de los casos, en las mujeres que quedan embarazadas, la insulina debe reemplazar a ios hipoglucemiantes no insulínicos.

La terapia combinadapromueve el uso de insulina con biguanidas por vía oral y los hipoglucemiantes (sensibilizadores de la insulina). Los regímenes varían desde una sola inyección por día de insulina de acción prolongada o intermedia (en general antes de acostarse) hasta varias, como en el régimen usado por los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Por lo general, el régimen más simple y eficaz es el preferido. Debido a la generación de resistencia a la insulina, algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 requieren dosis muy altas (> 2 unidades/kg/día). Una complicación frecuente es el aumento de peso, que se atribuye sobre todo a la reducción de la glucosuria y a la mayor eficiencia metabólica.

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Las sulfonilureas (p. ej., gliburida, glipizida, glimeprida) son secretagogos de la insulina. Reducen la glucosa plasmática al estimular la secreción de insulina en las células beta pancreáticas y puede mejorar secundariamente la sensibilidad periférica y hepática a la insulina al reducir la toxicidad de la glucosa. Las sulfonilureas de primera generación (acetohexamida, clorpropamida, tolazamida, tolbutamida) tienen más probabilidades de causar efectos adversos y se usan con poca frecuencia. Todas las sulfonilureas promueven el desarrollo de hiperinsulinemia y un aumento de entre 2 y 5 kg en el peso corporal, que con el tiempo puede potenciar el desarrollo de resistencia a la insulina que limita su utilidad. Todos estos fármacos también pueden generar hipoglucemia. Los factores de riesgo incluyen la edad > 65 años, el uso de fármacos de duración prolongada (en especial, clorpropamida, gliburida o glipizida), la alimentación y el ejercicio realizados en forma errática y la insuficiencia renal o hepática.

La hipoglucemia causada por los fármacos de duración prolongada puede persistir varios días tras la suspensión del tratamiento; en ocasiones, causa una discapacidad neurológica permanente y puede ser fatal. Debido a estas razones, algunos médicos internan a los pacientes con hipoglucemia, sobre todo a los ancianos. La clorpropamida también promueve la aparición de un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH). La mayoría de los pacientes que sólo consumen sulfonilureas requieren en algún momento otros fármacos para lograr la normoglucemia, lo que sugiere que las sulfonilureas pueden agotar la capacidad de las células beta. No obstante, la disminución de la secreción de insulina y el agravamiento de la resistencia a la insulina pueden ser características de la diabetes mellitus propiamente dicha y no de los fármacos usados para tratarla.

Los secretagogos de insulina de acción corta (repaglinida, nateglinida) estimulan la secreción de insulina en una forma similar a las sulfonilureas. Sin embargo, su acción es más rápida y pueden estimular la secreción de insulina en mayor medida durante las comidas que en otros períodos. En consecuencia, pueden ser particularmente eficaces para reducir la hiperglucemia posprandial y parecen tener menor riesgo de hipoglucemia. Pueden provocar cierto aumento de peso, aunque menor que el generado por las sulfonilureas. En los individuos que no responden a otros fármacos orales (p. ej., sulfonilureas, metformina), no se considera que existan muchas probabilidades de obtener una respuesta con estos fármacos.

Las biguanidas (metformina) disminuyen la glucemia al reducir la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis y glucogenólisis). Se consideran sensibilizadores de la insulina, pero su estimulación de la captación periférica de la glucosa sólo puede disminuir la glucemia debido a sus efectos sobre el hígado. Las biguanidas también descienden las concentraciones de lípidos y pueden disminuir la absorción gastrointestinal de nutrientes e aumentar la sensibilidad de las células beta a la glucosa circulante. La metformina es la única biguanida a la venta en los Estados Unidos. Este fármaco tiene al menos la misma eficacia que las sulfonilureas para reducir la glucemia, rara vez causa hipoglucemia y puede emplearse en forma segura con otros fármacos y con insulina. Asimismo, la metformina no provoca aumento de peso y puede incluso promover su descenso a través de la supresión del apetito. No obstante, el fármaco suele tener efectos adversos gastrointestinales (p. ej., dispepsia, diarrea), que en la mayoría de los individuos desaparecen con el paso del tiempo. Con menor frecuencia, la metformina produce malabsorción de vitamina B12, pero la clínicamente anemia significativa es infrecuente.

La contribución de la metformina al desarrollo de acidosis láctica, que puede amenazar la vida del paciente, es muy escasa, pero el fármaco está contraindicado para pacientes con riesgo elevado de acidemia (como con insuficiencia renal significativa, hipoxia o enfermedad respiratoria grave, alcoholismo, otras formas de acidosis metabólica o deshidratación). El medicamento debe suspenderse durante una cirugía, si se administra contraste por vía intravenosa y en presencia de cualquier otra enfermedad grave. Muchos individuos que reciben monoterapia con metformina requieren otro fármaco en algún momento de la evolución de la enfermedad.

Las tiazolidinedionas (TZDs—pioglitazona, rosiglitazona) disminuyen la resistencia periférica a la insulina (sensibilizadores de la insulina). Los fármacos se unen a un receptor nuclear, presente sobre todo en los adipocitos (receptor gamma activado por el proliferador del peroxisoma [PPAR-γ]), que participa en la transcripción de genes encargados de la regulación de la glucosa y el metabolismo lipídico. Las tiazolinidinedionas también aumentan las concentraciones de HDL (high-density lipoprotein), disminuyen las concentraciones de triglicéridos y pueden tener efectos antiinflamatorios y antiateroscleróticos. Estos fármacos son tan eficaces como las sulfonilureas y la metformina para reducir las concentraciones de hemoglobina A1C. Las TZD pueden ser beneficiosas en el tratamiento de la esteatosis hepática metabólica (antes conocida como hígado graso no alcohólico).

Si bien una tiazolinidinediona (troglitazona) produjo insuficiencia hepática aguda, los fármacos disponibles en la actualidad no resultaron hepatotóxicos. No obstante, se recomienda el control periódico de la función hepática. Esta clase de fármacos puede causar edema periférico (especialmente en aquellos que también reciben insulina) y empeorar una insuficiencia cardíaca en pacientes susceptibles. Con frecuencia se observa aumento de peso, muchas veces significativo, debido a la retención de líquido y al incremento de la masa de tejido adiposo (> 10 kg) en algunos pacientes. La rosiglitazona puede incrementar el riesgo de insuficiencia cardíaca, angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y fracturas. La pioglitazona puede incrementar el riesgo de cáncer de vejiga (aunque los datos son contradictorios), insuficiencia cardíaca y fracturas.

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol) anulan en forma competitiva las enzimas intestinales que hidrolizan los hidratos de carbono de la dieta, por lo que estas sustancias se digieren y absorben con mayor lentitud y, de esta manera, se reduce la glucemia posprandial. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa son menos eficaces que los demás hipoglucemiantes orales para disminuir la glucemia y los pacientes suelen abandonarlos debido a la producción de dispepsia, flatulencia y diarrea. Pero los medicamentos son seguros y pueden usarse en combinación con todos los demás hipoglucemiantes orales y con insulina.

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (p. ej., alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina) prolongan la acción del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) a través de la inhibición de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que interviene en la degradación del GLP-1. GLP-1 es un péptido producido en el intestino delgado que estimula la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagón; esto prolonga su acción, lo que disminuye la glucemia. El riesgo de pancreatitis aumenta un poco con los inhibidores de la DPP-4, pero se consideran seguros y bien tolerados. La disminución de la hemoglobina A1C es modesta con los inhibidores de DPP-4.

Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) (bexagliflozina, canaglifozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugiflozina) inhiben al SGLT2 en el túbulo proximal del riñón, lo que bloquea la reabsorción de glucosa causando así glucosuria, y disminuyendo la glucosa plasmática. Los inhibidores de SGLT2 también pueden promover una leve pérdida de peso y reducir la presión arterial. Los inhibidores de SGLT-2 disminuyen la mortalidad, los eventos cardiovasculares adversos mayores y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Además, los inhibidores de SGLT-2 previenen la progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes y reducen la tasa de filtración glomerular o la albuminuria.

Los efectos adversos más comunes son las infecciones genitourinarias, especialmente las micóticas. También pueden ocurrir síntomas ortostáticos. Los inhibidores de la SGLT-2 pueden inducir el desarrollo de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 1 o 2, que puede ocurrir con niveles de glucosa en sangre más bajos que en otras causas de cetoacidosis diabética. El diagnóstico de la cetoacidosis diabética normoglucémica causada por los inhibidores de la SGLT-2 a menudo se retrasa debido a los niveles más bajos de azúcar en la sangre. Un estudio de gran envergadura mostró un aumento de la tasa de la amputación de los miembros inferiores con canagliflozina (1).

La bromocriptina es un agonista de la dopamina que reduce la hemoglobina A1C aproximadamente 0,5% por un mecanismo desconocido. Aunque ha sido aprobado para la diabetes tipo 2, no es de uso general debido a los efectos adversos potenciales.

1. 1. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377(7):644-657. doi:10.1056/NEJMoa1611925

Los agonistas del receptor de GLP-1 imitan los efectos de GLP-1, un péptido producido en el intestino delgado que aumenta la secreción de glucosa dependiente de insulina y enlentece el vaciado gástrico. Los agonistas GLP-1 también pueden disminuir el apetito, promover la pérdida de peso y estimular la proliferación de las células beta. Los ejemplos incluyen exenatida (una hormona incretina), lixisenatida, liraglutida, dulaglutida, albiglutida y semaglutida. Existen fórmulas para dosificación 2 veces al día, 1 vez al día y semanalmente. Todos los agonistas de GLP-1 se administran como inyecciones subcutáneas, y la semaglutida también está disponible por vía oral.

Los efectos adversos más comunes de los agonistas de GLP-1 son gastrointestinales, especialmente las náuseas y los vómitos. Los agonistas de GLP-1 también causan un ligero aumento en el riesgo de pancreatitis. Están contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer de tiroides medular porque se observó un mayor riesgo de este cáncer en los roedores evaluados.

La tirzepatida, un agonista del receptor GIP/GLP1, es disponible para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Es un péptido que actúa como agonista de los receptores de GIP y GLP1. GIP y GLP-1 son incretinas que se producen en el intestino delgado. La tirzepatida aumenta la secreción de insulina dependiente de la glucosa, disminuye la secreción de glucagón y enlentece el vaciado gástrico. También disminuye el apetito e induce pérdida de peso.

El análogo de la amilina pramlintida imita la estructura de la amilina, una hormona de las células beta del páncreas que contribuye a la regulación de la glucemia posprandial. La pramlintida inhibe la secreción posprandial de glucagón, reduce la velocidad del vaciado gástrico y promueve la saciedad. Se administra por vía inyectable y se combina con insulina en el momento de la comida. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben recibir entre 30 y 60 mcg por vía subcutánea antes de las comidas; los que tienen diabetes tipo 2 deben recibir 120 mcg.

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