La anafilaxia es una reacción alérgica aguda mediada por IgE que potencialmente pone en peligro la vida y que tiene lugar en personas previamente sensibilizadas cuando vuelven a exponerse al antígeno sensibilizador. Sus síntomas pueden incluir estridor, disnea, sibilancias e hipotensión. El diagnóstico es clínico. El tratamiento se realiza con adrenalina. El broncoespasmo y el edema de la vía aérea superior pueden requerir agonistas beta-adrenérgicos y a veces intubación endotraqueal. La hipotensión persistente requiere líquidos IV y a veces vasopresores.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos alérgicos y atópicos.)
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad sistémica grave que suele ser de inicio rápido y se caracteriza por una respiración potencialmente letal y/o compromiso circulatorio (1).
La prevalencia de por vida de la anafilaxia se estima en 1,6 al 5,1% (1). La anafilaxia letal es rara.
Referencia general
1. Golden DBK, Wang J, Waserman S, et al. Anafilaxia: actualización de los parámetros de práctica en 2023. Ann Allergy Asthma Immunol 2024;132(2):124-176. doi: 10.1016/j.anai.2023.09.015
Etiología de la anafilaxia
La anafilaxia suele desencadenarse por
Fármacos (p. ej., antibióticos beta-lactámicos, insulina, estreptocinasa, extractos alergénicos)
Alimentos (p. ej., nueces, huevos, mariscos)
Proteínas (p. ej., antitoxina tetánica, transfusiones sanguíneas)
Venenos de animales
Látex
El maní (cacahuete), el látex, los mariscos y otros alérgenos pueden ser transmitidos por el aire. En ocasiones, el ejercicio o la exposición al frío pueden desencadenar o contribuir a una reacción anafiláctica.
El antecedente de atopia no aumenta el riesgo de anafilaxia, pero sí el riesgo de muerte cuando aparece la anafilaxia.
Fisiopatología de la anafilaxia
La interacción del antígeno con IgE en los basófilos y los mastocitos desencadena la liberación de histamina, leucotrienos y otros mediadores que provocan una contracción difusa del músculo liso (p. ej., que producen broncoconstricción, vómitos, o diarrea) y una vasodilatación con filtración de plasma (p. ej., que resulta en urticaria o angiodema).
Reacciones anafilactoides
Las reacciones anafilactoides tienen la misma expresión clínica que la anafilaxia, pero en ellas no participa la IgE ni se requiere una sensibilización previa. Aparecen por una estimulación directa de los mastocitos o mediante inmunocomplejos que activan el complemento.
Los desencadenantes más comunes de reacciones anafilactoides son
Medios de contraste yodado radiopacos
Aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Opioides
Anticuerpos monoclonales
Ejercicio
Síntomas y signos de anafilaxia
Los síntomas de la anafilaxia comienzan dentro de los 15 minutos de la exposición y suelen afectar la piel, las vías aéreas superior o inferior, el aparato cardiovascular y/o el aparato digestivo. Pueden afectarse una o más zonas y los síntomas no siempre progresan de leves (p. ej., urticaria) a graves (p. ej., obstrucción de las vías aéreas, shock refractario), aunque cada paciente manifiesta en forma típica la misma reacción ante una exposición posterior.
Los síntomas van desde leves hasta graves e incluyen eritema, prurito, urticaria, estornudos, rinorrea, náuseas, dolor cólico abdominal, diarrea, una sensación de asfixia o disnea, palpitaciones y mareos.
Los signos de la anafilaxia son hipotensión, taquicardia, urticaria, angioedema, sibilancias, estridor, cianosis y síncope. El shock puede aparecer en pocos minutos y puede ocasionar convulsiones, falta de respuesta a los estímulos hasta la muerte del paciente. El colapso cardiovascular puede aparecer sin síntomas respiratorios o de otro tipo.
Las reacciones de fase tardía pueden ocurrir de 4 a 8 horas después de la exposición o posteriores. Los síntomas y signos son por lo general menos graves que lo que eran al principio y pueden limitarse a la urticaria; sin embargo, pueden ser más graves o letales. Por lo tanto, los pacientes que tienen una reacción anafiláctica deben ser observados en un entorno de cuidados agudos durante varias horas después de la reacción inicial.
Diagnóstico del diagnóstico de la anafilaxia
Anamnesis y examen físico
A veces medición de niveles séricos de triptasa
El diagnóstico de la anafilaxia es clínico. Se debe sospechar anafilaxia si alguna de las siguientes ocurre de repente y sin explicación:
Shock
Síntomas respiratorios (p. ej., disnea, estridor, sibilancias)
Dos o más manifestaciones adicionales de posible anafilaxia (p. ej., angioedema, rinorrea, síntomas gastrointestinales)
El riesgo de progresión rápida al shock no deja tiempo para la evaluación, aunque pueden confirmarse casos ambiguos leves midiendo los niveles séricos de triptasa (preferiblemente dentro de las 2 horas de la reacción). Durante la anafilaxia, estos niveles son elevados, y su medición puede ayudar a confirmar el diagnóstico si no está claro o si los síntomas reaparecen (p. ej., después del tratamiento con medicamentos intravenosos).
La causa generalmente se reconoce fácilmente en base a la anamnesis. Si los trabajadores de la salud tienen síntomas anafilácticos inexplicables, se debe considerar la alergia al látex.
Perlas y errores
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Tratamiento de la anafilaxia
Adrenalina administrada rápidamente
A veces, intubación
Líquidos IV y a veces vasopresores para la hipotensión persistente
Antihistamínicos
Agonistas beta-adrenérgicos inhalados para broncoconstricción
Las reacciones anafilactoides se tratan de manera similar a las reacciones anafilácticas.
Adrenalina
La adrenalina es la piedra angular del tratamiento para la anafilaxia, puede ayudar a reducir todos los signos y los síntomas y debe administrarse inmediatamente.
Puede administrarse adenalina por vía subcutánea o IM (dosis habitual de 0,3 a 0,5 mL de una solución 1:1.000 [0,1%] en adultos o de 0,01 mL/kg en niños, repetida cada 5 a 15 minutos). La absorción máxima se produce cuando la adrenalina se administra IM en la cara anterolateral (mitad externa) del muslo.
El manejo del paro cardíaco se realiza de acuerdo con los protocolos convencionales. Los pacientes con hipotensión u obstrucción grave de la vía aérea pueden recibir adrenalina IV o intraósea (IO). Se prefiere un goteo continuo con una bomba de infusión, pero si el retraso para preparar el goteo y la bomba es inaceptable, se puede administrar adrenalina en una sola dosis intravenosa lenta de 0,05 a 0,1 mg (solución de 0,5 a 1 mL a 0,1 mg/mL [1:10.000] durante 1 a 2 minutos). Para el goteo continuo, se mezcla 1 mg de adrenalina en 250 mL de dextrosa al 5% o solución fisiológica para lograr una concentración de 4 mcg/mL, que se inicia a 0,1 mcg/kg/minuto y se titula hasta 0,05 mcg/kg/min cada 2 a 3 minutos según sea necesario de acuerdo con la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la oxigenación. Si el peso del paciente no puede estimarse con precisión, la dosis inicial recomendada para los adultos es de 1 a 2 mcg/minuto, titulada de forma ascendente en 2 a 4 mcg/minuto cada 2 a 3 minutos. Si se desea un bolo inicial, pero se demora el acceso IV, se puede administrar en su lugar 0,2 a 0,25 mg de adrenalina a través de un tubo endotraqueal (2 a 2,5 mL de solución de 0,1 mg/mL diluida en 5 a 10 mL de agua estéril o solución salina); alternativamente, puede administrarse una segunda dosis IM de adrenalina.
Se ha demostrado que la terapia con beta-bloqueantes es un factor de riesgo para la anafilaxia. Basado en el mecanismo de acción de la epinefrina, su eficacia puede disminuir cuando se usa para el tratamiento de la anafilaxia si un paciente está tomando un betabloqueante. A pesar de esto, dado que la epinefrina es la terapia más eficaz para la anafilaxia, debe usarse en forma independiente de la terapia con beta-bloqueantes. Aunque algunos estudios no apoyan la disminución de la eficacia de la epinefrina, todavía se recomienda evitar los beta-bloqueantes en situaciones de alto riesgo de causar anafilaxia, como la inmunoterapia para la alergia o la administración de omalizumab (1, 2, 3). Para los pacientes que toman beta-bloqueantes orales, se recomienda glucagón 1 a 5 mg IV durante 5 minutos (20 a 30 mcg/kg en niños), seguido de una infusión de 5 a 15 mcg/minuto. La administración rápida de glucagón puede causar vómitos.
Otros tratamientos
Los pacientes que tienen estridor y sibilancias y que no responden a la adrenalina deben recibir oxígeno y ser intubados. La intubación temprana se recomienda porque esperar una respuesta a la adrenalina puede dejar que el edema de las vías respiratorias superiores progrese lo suficiente como para que impida la intubación endotraqueal, lo que exigirá una cricotirotomía.
La hipotensión a menudo se resuelve después de administrar adrenalina. La hipotensión persistente suele poder tratarse con líquidos isotónicos IV (p. ej., solución fisiológica al 0,9%). La hipotensión refractaria a los líquidos y adrenalina IV puede precisar vasopresores (p. ej., dopamina).
Los antihistamínicos, tanto antihistamínicos H1 (p. ej., difenhidramina) como H2 (p. ej., cimetidina), deben administrarse cada 6 horas hasta que los síntomas desaparezcan.
Los agonistas beta-adrenérgicos inhalados (p. ej., albuterol) son útiles en la broncoconstricción que persiste después del tratamiento con adrenalina.
Los corticosteroides no tienen ninguna función preventiva, pero pueden ayudar a evitar una reacción tardía.
Referencias del tratamiento
1. White JL, Greger KC, Lee S, et al: Patients taking β-Blockers do not require increased doses of epinephrine for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract 6 (5):1553–1558.e1, 2018. doi: 10.1016/j.jaip.2017.12.020
2. Sturm GJ, Herzog SA, Aberer W, et al: β-blockers and ACE inhibitors are not a risk factor for severe systemic sting reactions and adverse events during venom immunotherapy. Allergy 76 (7):2166–2176, 2021. doi: 10.1111/all.14785
3. Tejedor-Alonso MA, Farias-Aquino E, Elia Pérez-Fernández E, et al: Relationship between anaphylaxis and use of beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Allergy Clin Immunol Pract 7 (3):879–897.e5, 2019. doi: 10.1016/j.jaip.2018.10.042
Prevención de la anafilaxia
La prevención primaria de la anafilaxia se basa en evitar los desencadenantes conocidos. La desensibilización se usa en el caso de alérgenos que no pueden son fácilmente evitables (p. ej., picaduras de insectos).
Los pacientes con reacciones anafilactoides a los medios de contraste radiopacos no deben volver a exponerse. Cuando la exposición es absolutamente necesaria, se administran a los pacientes 3 dosis de 50 mg por vía oral de prednisona cada 6 horas, desde 18 horas antes de la intervención, y 50 mg por vía oral de difenhidramina 1 hora antes de la intervención; sin embargo, es limitada la evidencia que avala la eficacia de este método.
Omalizumab puede usarse para la prevención de reacciones alérgicas tipo 1 (incluyendo anafilaxia) que pueden ocurrir con la exposición accidental a 1 o más alimentos en pacientes ≥ 1 año de edad con alergia alimentaria mediada por IgE.
Los pacientes con una reacción anafiláctica a picaduras de insectos, alimentos u otras sustancias conocidas deben llevar un brazalete de alerta y una jeringa o lápiz de adrenalina precargada (con 0,3 mg para adultos y 0,15 mg para niños) autoinyectable y antihistamínicos por vía oral para que puedan autotratarse tras la exposición. Si se produce una reacción grave, se debe aconsejar a los pacientes que usen estos tratamientos lo más rápido posible y que luego vayan al departamento de emergencias. Allí, pueden ser monitorizados en forma estricta y el tratamiento puede repetirse o ajustarse según sea necesario.
Conceptos clave
Los desencadenantes comunes de la anafilaxia incluyen fármacos (p. ej., antibióticos beta-lactámicos, extractos de alérgenos), alimentos (p. ej., nueces, mariscos), proteínas (p. ej., antitoxina tetánica, transfusiones de sangre), venenos de animales y látex.
Las reacciones del tipo anafilácticas que no son mediadas por IgE (reacciones anfilactoides) pueden ser causadas por un medio de contraste radiopaco yodado, aspirina, otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, opioides, anticuerpos monoclonales y ejercicio.
Considerar la anafilaxia si los pacientes tienen hipotensión inexplicable, síntomas respiratorios, o ≥ 2 manifestaciones anafilácticas (p. ej., angioedema, rinorrea, síntomas gastrointestinales).
Administrar adrenalina de inmediato porque los síntomas anafilácticos pueden progresar rápidamente a la oclusión de las vías respiratorias o shock; la adrenalina puede ayudar a aliviar todos los síntomas.
Se debe instruir a los pacientes que usen siempre un brazalete de alerta y que lleven una jeringa de adrenalina autoinyectable precargada para un autotratamiento inmediato después de la exposición.
