La fibromialgia es una afección no articular, no inflamatoria frecuente caracterizada por un dolor generalizado (a veces intenso), dolor a la palpación en los músculos, áreas que rodean a la inserción de tendones y tejidos blandos adyacentes, rigidez muscular, cansancio, confusión, alteraciones del sueño y varios otros síntomas somáticos. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye ejercicios, calor local, manejo del estrés, fármacos para mejorar el sueño y analgésicos no opioides.
En la fibromialgia, puede estar afectado cualquier tejido fibromuscular, en especial los del occipucio, el cuello, los hombros, el tórax, la zona lumbar y los muslos. Aunque sintomático en estas áreas, no hay ninguna anormalidad histológica específica. Los signos y síntomas de la fibromialgia son generalizados, a diferencia del dolor localizado en los tejidos blandos (síndrome de dolor miofascial), que a menudo se relaciona con sobreuso o microtraumatismos.
La fibromialgia es frecuente; es unas 7 veces más usual en mujeres, generalmente jóvenes o de mediana edad, aunque puede aparecer en hombres, niños y adolescentes. Debido a las diferencias de sexo, a veces pasa desapercibida en hombres. Suele ocurrir en pacientes con otras enfermedades reumáticas sistémicas sin relación concomitante, complicando así el diagnóstico y el tratamiento. Las áreas con bolsas sinoviales, como el tendón de la pata de ganso y las zonas trocantéricas, suelen afectarse como parte del síndrome de dolor generalizado, pero los "brotes" locales de fibromialgia deben evaluarse de la misma forma que en pacientes sin fibromialgia.
Etiología de la fibromialgia
La evidencia actual sugiere que la fibromialgia puede ser un trastorno de la sensibilidad al dolor mediado por mecanismos centrales. La causa es desconocida, pero se cree que contribuyen una alteración de la etapa 4 del sueño y la tensión emocional. La fibromialgia puede seguir temporalmente a una infección vírica u otra infección sistémica (p. ej., enfermedad de Lyme o tal vez Infección por COVID-19 [1]) o un evento traumático, pero la terapia antivírica o antibiótica adicional o prolongada no está indicada porque no se ha demostrado su eficacia.
Referencia de la etiología
1. Ursini F, Ciaffi J, Mancarella L, et al: Fibromyalgia: a new facet of the post-COVID-19 syndrome spectrum? Results from a web-based survey. RMD Open. 7(3):e001735, 2021. doi: 10.1136/rmdopen-2021-001735. PMID: 34426540; PMCID: PMC8384499.
Síntomas y signos de la fibromialgia
Con frecuencia aparece rigidez y dolor graduales y difusos, el dolor es de tipo continuo. El dolor es generalizado y puede empeorar con el cansancio, la tensión muscular o el sobreuso.
Los pacientes generalmente tienen una variedad de síntomas somáticos. La fatiga es común, al igual que las alteraciones cognitivas, como la dificultad para concentrarse y una sensación general de confusión mental. Muchos pacientes tienen también síntomas de síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, o migraña o cefaleas tensionales. Pueden ocurrir parestesias, típicamente bilaterales y a menudo migratorias.
Los síntomas pueden exacerbarse en presencia de trastornos concomitantes como dolor musculoesquelético en pacientes con artritis inflamatoria (p. ej., artritis reumatoide) o trastornos del sueño en pacientes con apnea obstructiva del sueño o depresión.
Los pacientes pueden estar estresados, tensos, ansiosos, cansados, ambiciosos y a veces deprimidos. Los pacientes con frecuencia son perfeccionistas.
El examen físico es inespecífico salvo en algunas áreas específicas del músculo (puntos dolorosos) que son variablemente sensibles a la palpación. Las áreas sensibles no están edematizadas, eritematosas ni calientes; tales hallazgos deben sugerir un diagnóstico alternativo.
Diagnóstico de fibromialgia
Criterios clínicos
Por lo general, se realizan estudios y un examen físico detallado para descartar otros trastornos
La fibromialgia se sospecha en pacientes con los siguientes síntomas:
Dolor generalizado espontáneo y a la palpación, en especial si es desproporcionado respecto de los hallazgos físicos
Estudios de laboratorio negativos a pesar de los síntomas generalizados
Astenia como síntoma predominante
El diagnóstico de fibromialgia se debe considerar en personas que han tenido dolor generalizado durante al menos 3 meses, particularmente cuando se acompañan de varios síntomas somáticos. Se considera dolor generalizado cuando el paciente tiene dolor del lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, y en el esqueleto axial (columna cervical, tórax anterior o columna torácica, o zona lumbar).
El diagnóstico se basa en criterios clínicos del American College of Rheumatology (1), que incluyen una combinación de dolor articular y muchas veces también dolor no articular (a veces incluye dolor generalizado en todo el cuerpo) y la presencia de varios otros síntomas cognitivos y somáticos, como los ya mencionados, que se gradúan en función de su gravedad. Los criterios previos se basaban en la presencia de hipersensibilidad a la palpación en alguno de 18 puntos sensibles específicos. Este criterio fue eliminado por las dificultades al evaluar la hipersensibilidad de modo uniforme porque los puntos hipersensibles pueden tener intensidades variables y porque se pensó que era ventajoso tener criterios que estén basados totalmente en los síntomas. Sin embargo, la hipersensibilidad es bastante común, y algunos especialistas la continúan evaluando sistemáticamente.
Los estudios para otras causas de los síntomas de los pacientes deben incluir velocidad de sedimentación de eritrocitos (ERS) o proteína C reactiva, creatina cinasa (CK) y probablemente estudios para hipotiroidismo y hepatitis C (que puede producir astenia y mialgias generalizadas). La fibromialgia no suele causar anomalías en estas pruebas. Deben realizarse otras pruebas (p. ej., pruebas serológicas para trastornos reumáticos) solo si está indicado por los hallazgos en la anamnesis, el examen clínico y/o las pruebas rutinarias de laboratorio.
Para evitar posibles errores, el médico debe considerar lo siguiente:
La fibromialgia suele pasar desapercibida en hombres, niños y adolescentes.
La enfermedad por intolerancia sistémica al esfuerzo (EISE) (anteriormente denominada síndrome de fatiga crónica o encefalomielitis miálgica) puede causar mialgias generalizadas y fatiga similares y los resultados de las pruebas de laboratorio suelen ser normales.
La polimialgia reumática causa dolor más focal alrededor de los hombros y la cintura escapular, sobre todo en los adultos mayores; es más sintomática por la mañana y suele acompañarse de concentraciones elevadas de velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva.
En pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas, el diagnóstico de fibromialgia coexistente puede ser más difícil pero es bastante frecuente. Por ejemplo, la fibromialgia puede malinterpretarse como una exacerbación de la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante o el lupus eritematoso sistémico.
Perlas y errores
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Referencia del diagnóstico
1. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al: 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 46(3):319–329, 2016. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.
Tratamiento de la fibromialgia
Estiramiento y ejercicios aeróbicos, calor local y masajes
Manejo del estrés
Medicamentos como antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, agentes GABAérgicos o ciclobenzaprina
Analgésicos no opiáceos
Ejercicios de estiramiento, ejercicios aeróbicos, mejorar el sueño, aplicaciones de calor local y masaje suave para aliviar el dolor. Es importante el manejo del estrés (p. ej., ejercicios de respiración profunda, meditación, apoyo y ayuda psicológica si es necesario).
Deben realizarse diariamente ejercicios de estiramiento suaves de los músculos afectados; debe hacerse estiramiento durante 30 s y repetir unas 5 veces. Los ejercicios aeróbicos (p. ej., caminata rápida, natación, ciclismo) ayudan a disminuir los síntomas.
Es crítico mejorar el sueño. Los pacientes deben someterse a evaluaciones para detectar trastornos del sueño (p. ej., apnea obstructiva del sueño) y otros factores que pueden interferir con el sueño. También debe destacarse la necesidad de una buena higiene del sueño.
Las terapias farmacológicas para la fibromialgia (p. ej., amitriptilina, duloxetina, milnacipran y pregabalina) podrían utilizarse como coadyuvantes del ejercicio para mejorar el sueño y controlar el estrés; pueden reducir un poco el dolor. Los fármacos sedantes, como los antidepresivos tricíclicos orales en baja dosis (p. ej., amitriptilina 10 a 50 mg) o la ciclobenzaprina farmacológicamente similar), se toman al acostarse y pueden promover un sueño más profundo y disminuir el dolor muscular. Debe utilizarse la menor dosis efectiva posible. Un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (p. ej., duloxetina) es una alternativa razonable, en particular para pacientes con fatiga y depresión graves. La pregabalina y la gabapentina también pueden ser particularmente útiles para pacientes con problemas de sueño más graves. Algunos de estos fármacos pueden ser intolerables, en especial en personas mayores, debido a los efectos adversos, como somnolencia, boca seca y otros.
Los analgésicos no opiáceos (p. ej., paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) pueden ayudar a algunos pacientes. Deben evitarse los opiáceos.
El uso ocasional de inyecciones de bupivacaína al 0,5% o lidocaína al 1% 1 a 5 mL puede aliviar áreas de dolor focal incapacitante, pero éste no debe ser el tratamiento primario, ya que las pruebas científicas no apoyan su uso regular y no aborda el dolor generalizado causado por la fibromialgia.
Deben controlarse los fármacos que toma el paciente para evitar aquellos que puedan agravar los problemas de sueño. Estos fármacos deben ser evitados. La ansiedad, la depresión y en especial el trastorno bipolar, deben ser tratados si están presentes.
La evidencia también apoya el uso de capsaicina, la biorretroalimentación, el masaje, la hipnoterapia, las intervenciones quiroprácticas, y otras terapias complementarias y alternativas que forman parte de las recomendaciones de la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) para el tratamiento de la fibromialgia (1). Aunque los ensayos aleatorizados y las revisiones sistemáticas han evaluado algunos de estos tratamientos contra sujetos control, los efectos globales de estas terapias son pequeños.
Referencia del tratamiento
1. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 76(2):318-328, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209724.
Pronóstico de la fibromialgia
La fibromialgia tiende a ser crónica, pero puede mejorar en forma espontánea si disminuye el estrés. También puede tener recurrencias frecuentes. El pronóstico funcional suele ser favorable en pacientes tratados con un programa de apoyo completo, pero los síntomas tienden a persistir en cierto grado. El pronóstico puede empeorar si hay un trastorno del estado de ánimo superpuesto que no se aborda.
Conceptos clave
Se sospecha fibromialgia cuando el dolor generalizado, la hipersensibilidad y la fatiga son inexplicables, han durado años, o están fuera de proporción con los hallazgos físicos y de laboratorio.
Se debe considerar la evaluación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva, la creatina cinasa (CK) y estudios para hipotiroidismo y hepatitis C, además de considerar el síndrome de fatiga crónica y la polimialgia reumática. Hacer otras pruebas para detectar enfermedades reumáticas sistémicas solo si son específicamente sugeridas por la evaluación clínica.
Considere la fibromialgia en pacientes que tienen exacerbaciones aparentes dolorosas de enfermedades reumáticas sistémicas como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico pero sin evidencias clínicas o de laboratorio que confirmen estas exacerbaciones.
El tratamiento debe enfatizar los métodos físicos, manejo del estrés y mejora del sueño y, cuando sea necesario, analgésicos no opiáceos para calmar el dolor.
