La cirugía de revascularización miocárdica consiste en la derivación del flujo sanguíneo que atraviesa arterias coronarias nativas con estenosis de alto grado u oclusión que no puede resolverse por angioplastia con introducción de una prótesis endovascular. Las indicaciones se han modificado debido al uso cada vez más difundido de las intervenciones por vía percutánea.
Procedimiento de revascularización miocárdica tradicional
La cirugía de revascularización miocárdica tradicional ("bypass" de arteria coronaria) consiste en una toracotomía a través de una esternotomía en la línea media (mediana). Debe utilizarse una bomba (máquina de corazón-pulmón) para establecer la circulación extracorpórea, que permite detener el corazón y vaciarlo de sangre con el fin de lograr una exposición quirúrgica máxima y facilitar la realización de las anastomosis vasculares. Detener el corazón también reduce de manera significativa la demanda miocárdica de oxígeno.
Antes de iniciar la circulación extracorpórea, el paciente debe recibir una dosis muy alta de heparina para prevenir la coagulación en el circuito por el que va circular la sangre fuera del cuerpo. Luego se pinza la aorta y se detiene el corazón con una inyección de solución cardiopléjica (cristaloide o, con mayor frecuencia, un hemoderivado) que también contiene sustancias que ayudan a las células miocárdicas a tolerar la isquemia y la reperfusión. En ocasiones, se indica el descenso leve de la temperatura de la solución cardiopléjica y el corazón para aumentar la tolerancia a la isquemia, y la temperatura del paciente también se reduce por un mecanismo dependiente de la bomba de circulación extracorpórea para lograr los mismos fines.
La arteria torácica interna izquierda se usa en forma típica para crear un colgajo pediculado que se anastomosa con la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Otros injertos pueden provenir de segmentos de vena safena procedentes de la piena. En ocasiones, puede emplearse la arteria torácica interna derecha o la arteria radial del brazo no dominante del paciente.
Una vez finalizadas las anastomosis vasculares, se despinza la aorta, lo que permite la perfusión de las arterias coronarias con sangre oxigenada, que restablece de manera característica la actividad cardíaca. La anticoagulación con heparina se revierte con protamina.
A pesar de las medidas cardioprotectoras, detenerel corazón no está exento de consecuencias. Durante la reperfusión, la disfunción miocárdica es frecuente y puede provocar bradicardia, arritmias (p. ej., fibrilación ventricular) y disminución del gasto cardíaco; estos eventos se tratan con las medidas convencionales, como la colocación de un marcapasos, la desfibrilación y la administración de inotrópicos.
En forma habitual, la hospitalización dura entre 4 y 5 días, salvo que deba prolongarse ante el surgimiento de complicaciones o enfermedades concomitantes.
Complicaciones de la cirugía de revascularización miocárdica
Las complicaciones y las desventajas principales de la revascularización miocárdica tradicional son
La esternotomía
Circulación extracorpórea
La esternotomía mediana se tolera bastante bien; no obstante, cicatriza en 4 a 6 semanas. Las infecciones de la incisión pueden causar mediastinitis u osteomielitis esternal, que puede ser muy difícil de tratar.
La circulación extracorpórea causa varias complicaciones mayores, incluyendo
Hemorragia
Disfunción orgánica, incluidos los efectos neuropsiquiátricos
Accidente cerebrovascular
La hemorragia posterior al uso de la bomba de circulación extracorpórea es un problema frecuente causado por diversos factores, como la hemodilución, el uso de heparina, la disfunción plaquetaria generada por la exposición a la bomba, coagulación intravascular diseminada e hipotermia inducida.
La disfunción orgánica puede deberse a una respuesta inflamatoria sistémica causada por la bomba de circulación extracorpórea (que puede deberse a la exposición de los componentes de la sangre al material extraño que forma el circuito de la bomba); esta respuesta puede causar una disfunción orgánica en algún aparato o sistema (p. ej., pulmones, riñones, encéfalo, gastrointestinal). La canulación de la aorta, su pinzamiento y su liberación pueden promover la salida de émbolos a la circulación, que producen accidentes cerebrovasculares. El riesgo de accidente cerebrovascular para los pacientes con un corazón de tamaño normal, sin antecedentes de infarto de miocardio, buena función ventricular y sin factores de riesgo adicionales es del 1 a 2%.
En alrededor del 25 al 30% de los casos podrían desarrollarse efectos neuropsiquiátricos tras el uso de la bomba de circulación extracorpórea, probablemente debido a microémbolos (1). Los cambios cognitivos o conductuales son más frecuentes en pacientes de edad avanzada, lo que hace sospechar que estos cambios se deberían muy probablemente a la disminución de la "reserva neuronal", con mayor susceptibilidad de los adultos mayores a lesiones menores incurridas durante la derivación cardiopulmonar. La disfunción puede ser desde leve hasta grave y persistir entre semanas y varios años. No está claro si el uso de una técnica con el corazón latiendo (cirugía de revascularización miocárdica sin bomba, que no utiliza derivación cardiopulmonar) disminuye los riesgos a largo plazo de los efectos neuropsiquiátricos.
Otras complicaciones frecuentesde la cirugía de revascularización miocárdica incluyen
Arritmias
Isquemia miocárdica focal
Isquemia miocárdica global
El infarto de miocardio perioperatorio se produce en aproximadamente 1% de los pacientes. El riesgo de infarto de miocardio perioperatorio para los pacientes con un corazón de tamaño normal, sin antecedentes de infarto de miocardio, buena función ventricular y sin factores de riesgo adicionales es < 5%. La fibrilación auricular se produce en 15 a 40% de los pacientes, típicamente de 2 a 4 días después de la cirugía. Los betabloqueantes (incluyendo sotalol y amiodarona) parecen reducir la probabilidad de desarrollo de arritmias auriculares después de la cirugía cardiaca. En hasta el 50% de los pacientes puede detectarse taquicardia ventricular no sostenida.
La tasa de mortalidad depende sobre todo del estado de salud del paciente, pero la experiencia del técnico y de la institución (es decir, que se refleja a través del número de procedimientos anuales) también es importante. En un programa con experiencia, la tasa de mortalidad durante el procedimiento en un paciente sin otros problemas de salud oscila entre < 1 y 3% (2). En los pacientes con corazones de tamaño normal, sin antecedentes de infarto de miocardio, con función ventricular adecuada y sin otros factores de riesgo, el riesgo de morir es ≤ 1%.
Los riesgos de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio perioperatorio y de muerte aumentan con la edad, la afectación de la función VI y la presencia de enfermedad subyacente.
Una calculadora simple puede categorizar el riesgo de cirugía de revascularización miocárdica en tres grupos (bajo, medio, alto). La Society of Thoracic Surgeons (STS) publica un estudio más avanzado Short-Term/Operative Risk Calculator que se utiliza para evaluar el riesgo de mortalidad operatoria, morbilidad grave y complicaciones después de la mayoría de las categorías de procedimientos cardíacos en la Adult Cardiac Surgery Database (ACSD) (p. ej., accidente cerebrovascular, insuficiencia renal).
Referencias sobre procedimientos tradicionales de cirugía de revascularización miocárdica
1. Kulik A, Ruel M, Jneid H, et al: Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131(10):927–964, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000182
2. Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Haan CK, Ferguson TB: Procedural volume as a marker of quality for CABG surgery. JAMA 291(2):195–201, 2004. doi:10.1001/jama.291.2.195
Procedimientos de revascularización miocárdica alternativos
Las técnicas alternativas intentan limitar las complicaciones de la cirugía de revascularización miocárdica tradicional a través de
Evitan la necesidad de derivación cardiopulmonar (cirugía de revascularización miocárdica sin bomba de circulación extracorpórea)
No requieren esternotomía mediana (cirugía de revascularización miocárdica mínimamente invasiva)
Ambos
Cirugía de revascularización miocárdica sin bomba extracorpórea
La bomba de circulación extracorpórea puede evitarse en pacientes selectos mediante técnicas que le permitan al cirujano revascularizar el corazón sin detener sus latidos. Varios dispositivos y métodos estabilizan una porción del miocardio y mantienen relativamente inmóvil el sitio donde se realizará la operación.
Los procedimientos de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) sin bomba de circulación extracorpórea suelen llevarse a cabo a través de pequeñas inicisiones paraesternales o intercostales (cirugía de revascularización miocárdica mínimamente invasiva), a veces por vía endoscópica o incluso con asistencia robótica, pero también pueden realizarse a través de una esternotomía mediana tradicional, que permite una exposición quirúrgica más amplia.
Si el corazón sigue latiendo, el miocardio requiere más oxígeno que cuando se utiliza la bomba de circulación extracorpórea. En consecuencia, el corazón es más sensible a la suspensión obligada del flujo sanguíneo mientras se realizan las anastomosis vasculares; esta interrupción puede generar isquemia o infarto de la porción del miocardio irrigada por el vaso afectado. Algunos cirujanos emplazan una derivación temporaria de la arteria coronaria para permitir la perfusión distal a la operación.
La revascularización miocárdica sin bomba es técnicamente más difícil, pero puede ser apropiada en pacientes que tienen calcificaciones aórticas significativas que hacen que la manipulación de la aorta sea de mayor riesgo. En comparación con los procedimientos con bomba, la CRM sin bomba se asocia con mayor necesidad de revascularización al año.
Cirugía de revascularización miocárdica mínimamente invasiva
La técnica de cirugía de revascularización miocárdica mínimamente invasiva es un poco más difícil y puede no ser posible cuando deben confeccionarse varias anastomosis, particularmente cuando implican vasos detrás del corazón. Los requerimientos de transfusiones, la duración de la internación y los costos suelen ser más bajos con la revascularización miocárdica sin bomba de circulación extracorpórea, pero en algunos estudios las tasas de complicaciones más graves, como la muerte, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, son similares a la de la revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. En consecuencia, las ventajas teóricas de evitar la circulación extracorpórea no parecen hacerse confirmado.
La cirugía de revascularización miocárdica mínimamente invasiva suele realizarse sin circulación extracorpórea, pero puede asociarse con esta técnica. En este último caso, la circulación extracorpórea se implementa por vía intravascular a través de catéteres especiales en los sistemas arterial y venoso; la aorta se ocluye con un catéter con un balón en la punta en lugar de con una pinza. Si bien se evitan las complicaciones de la esternotomía mediana, la técnica se asocia con tasas de mortalidad y de complicaciones perioperatorias significativas similares a las de las técnicas convencionales 1).
Referencias sobre procedimientos alternativos de cirugía de revascularización miocárdica
1. Teman NR, Hawkins RB, Charles EJ, et al. Minimally Invasive vs Open Coronary Surgery: A Multi-Institutional Analysis of Cost and Outcomes. Ann Thorac Surg 2021;111(5):1478-1484. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.06.136
