Canulación de la vena subclavia bajo guía ecográfica

El paciente se coloca en posición de Trendelenburg [ph 00:15] y luego se aplica un hisopo con clorhexidina para preparar la pared anterior del hemitórax izquierdo hacia arriba, hasta la mitad del cuello y extendida en forma amplia para abarcar el hombro izquierdo. La clorhexidina debe dejarse secar al menos dos minutos para lograr una buena antisepsia. Ahora se aplica un campo estéril ancho con el orificio centrado en el sitio de inserción. Esta cubierta estéril debe cubrir la cabeza y casi toda la camilla.

Aquí se extrae lidocaína al 1 por ciento que se usará para la anestesia local. Dado que todo el líquido en un campo estéril debe etiquetarse una vez llena la jeringa con lidocaína, se agrega una etiqueta estéril que indique lidocaína al 1 por ciento sobre la jeringa. Las jeringas con solución fisiológica normal ya están preetiquetadas y, por lo tanto, no necesitan una etiqueta estéril adicional. Luego se coloca una vaina estéril sobre el transductor lineal para contar con guía ecográfica en tiempo real durante la inserción de la vía subclavia bajo guía ecográfica. La vaina estéril debe cubrir todo el campo estéril.

Luego se aplican algunas bandas elásticas estériles para mantener la vaina estéril en su sitio. Aquí se usa solución fisiológica estéril para irrigar todos los puertos del catéter. A medida que se hace esto, también se intercambian los capuchones clásicos de las aguja por tapones sin aguja y estos se aplican en los puertos azul y blanco de este catéter de triple vía. El puerto marrón del catéter de triple vía es el puerto distal y se deja sin tapón, porque en un momento el alambre atravesará este puerto marrón. Después de irrigar el puerto marrón, debe ocluirse con un clip antes de retirar la jeringa.

Ahora se usa anestesia local para adormecer la piel y el tejido subcutáneo subyacente en el sitio de la inserción. Se utiliza un transductor lineal con una técnica enplane para poder visualizar la aguja desde la piel hasta la vena axilar, que se observa en un plano longitudinal. En este momento, se puede ver que la aguja casi ha atravesado la pared de la vena. Aquí la aguja acaba de atravesar la pared de la vena y se pueda aspirar sangre púrpura, como se ve aquí. Luego se toma el eje de la aguja y se retira la jeringa, para luego enhebrar el alambre con punta en J a través del eje de la aguja con la curva dirigida hacia el corazón. Se puede ver que la aguja y el alambre se visualizan a través de la vena a medida que se introduce en forma gradual el alambre a través de la aguja. Y el alambre se enhebra hasta una profundidad de 20 centímetros en la piel.

Ahora se retira la vaina y luego la aguja sobre el alambre. Luego se crea una incisión con el bisturí sobre el alambre en el sitio de la inserción y se confirma que el alambre puede moverse con lbertad dentro de la herida de arma blanca. Ahora se introduce un dilatador sobre el alambre y luego se avanza en forma gradual con un movimiento de torsión para dilatar un tracto subcutáneo toda la trayectoria hasta la vena axilar. Ahora se retira el dilatador, con cuidado de no tirar del cable en forma inadvertida. Y luego el catéter se introduce sobre el alambre y se retira de manera gradual hasta poder retirarlo más allá del puerto marrón distal.

Una vez que el alambre puede recuperarse más allá del puerto marrón, entonces se puede introducir el catéter a la profundidad de inserción adecuada, que en una vena subclavia izquierda es, en condiciones normales, de 16 a 17 centímetros. Sin embargo, si se usa guía ecográfica se agregan 3 centímetros adicionales sobre este valor. Y luego se introduce este catéter en la piel hasta 19 centímetros. Ahora se irrigan los tres puertos con solución fisiológica estéril, el azul, el blanco y finalmente el puerto marrón.

Ahora se aplica un parche impregnado en antbióticos o un bioparche en el sitio de la inserción para minimizar el riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter. Se aplica un poco más de lidocaína al 1% para la anestesia local y, después, se utilizan suturas para fijar el catéter en dos sitios. Se puede usar un instrumento de ligadura para fijar el catéter en su sitio. Luego se aplica un vendaje oclusivo estéril con el bio-parche, de modo de poder visualizar todo el sitio de la inserción a través de la ventana abierta, y luego se aplican las alas en la parte inferior para minimizar la abertura a través de la cual pasan los tres puertos. Y el procedimiento está completo.