El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas incluyen palpitaciones, cansancio, pérdida de peso, intolerancia al calor, ansiedad y temblores. El diagnóstico es clínico y se basa en las pruebas de la función tiroidea. El tratamiento depende de la causa.
(Véase también Generalidades sobre la función tiroidea).
El hipertiroidismo afecta a alrededor del 1% de las personas en los Estados Unidos. Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres entre 20 y 50 años de edad (1).
El hipertiroidismo puede clasificarse según la captación tiroidea de yodo radiactivo y la concentración de hormonas tiroideas circulantes (véase tabla Resultados de las pruebas que evalúan la función tiroidea en diversas situaciones clínicas).
Referencia general
1. Lee SY, Pearce EN. Hyperthyroidism: A Review. JAMA 2023;330(15):1472-1483. doi:10.1001/jama.2023.19052
Etiología del hipertiroidismo
Los pacientes pueden desarrollar hipertiroidismo debido a un aumento de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas (tiroxina [T4] y triyodotironina [T3]) en la glándula tiroidea como resultado de la presencia de inmunoglobulina tiroideoestimulante (TSI por sus siglas en inglés) o por hiperfunción tiroidea autónoma. Este trastorno también puede deberse a una secreción excesiva de hormona tiroidea por parte de la tiroides sin aumento de su síntesis. Esta liberación suele ser secundaria a los cambios destructivos observados en varios tipos de tiroiditis.
Las causas más comunes de hipertiroidismo incluyen
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular
Nódulo "caliente", individual, autónomo, hiperfuncionante
Tiroiditis
La enfermedad de Graves (bocio tóxico generalizado), que es la causa más frecuente de hipertiroidismo, se caracteriza por hipertiroidismo y una o varias de las siguientes características:
Bocio
Dermopatía invasora
La enfermedad de Graves se debe a la presencia de un autoanticuerpo contra el receptor tiroideo de la hormona tiroideoestimulante (TSH, por sus siglas en inglés) que, a diferencia de la mayoría de los autoanticuerpos, que son inhibidores, es estimulador y promueve la síntesis y la secreción continua de una cantidad excesiva de T4 y T3. Al igual que la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves a veces se asocia con otras enfermedades autoinmunitarias como diabetes mellitus tipo 1, vitiligo, encanecimiento prematuro del cabello, anemia perniciosa, trastornos del tejido conectivo y síndrome de deficiencia poliglandular. La herencia aumenta el riesgo de la enfermedad de Graves, aunque los genes implicados son desconocidos.
La patogenia de la oftalmopatía infiltrante (responsable del exoftalmos en la enfermedad de Graves) se comprende poco, pero puede estar relacionada con la presencia de inmunoglobulinas dirigidas contra los receptores de TSH en los fibroblastos y la grasa de la órbita, que promueven la liberación de citocinas proinflamatorias, el desarrollo de inflamación y la acumulación de glucosaminoglucanos. La oftalmopatía también puede desarrollarse antes del establecimiento del hipertiroidismo o tan tarde como 20 años después, y a menudo empeora o desaparece independientemente de la evaluación clínica del hipertiroidismo. La oftalmopatía típica asociada con una función tiroidea normal se denomina enfermedad de Graves eutiroidea (véas foto Manifestaciones oculares de la enfermedad de Graves, exoftalmos).
El bocio tóxico solitario o multinodular (enfermedad de Plummer) a menudo es secundario a mutaciones en el gen del receptor de TSH que causan la activación continua de la tiroides. Los pacientes con bocio nodular tóxico no experimentan las manifestaciones mencionadas de la enfermedad autoinmunitaria ni tienen los anticuerpos circulantes identificados en los pacientes con enfermedad de Graves. Asimismo, y a diferencia de la enfermedad de Graves, los bocios tóxicos solitarios y multinodulares no suelen remitir.
La enfermedad inflamatoria tiroidea (tiroiditis) incluye la tiroiditis granulomatosa subaguda, la tiroiditis de Hashimoto y la tiroiditis linfocítica subclínica, que es una variedad de la de Hashimoto. El hipertiroidismo es más frecuente en la tiroiditis granulomatosa subaguda y se produce como resultado de cambios destructivos en la glándula y de la secreción de las hormonas almacenadas, pero no debido al aumento de la síntesis. A continuación puede desarrollarse un hipotiroidismo.
La secreción inapropiada de TSH es una causa infrecuente. Los pacientes con hipertiroidismo primario tienen niveles indetectables de TSH. Sin embargo, los niveles de TSH son detectables en pacientes con un adenoma del lóbulo anterior de la hipófisis secretor de TSH o con resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea, en quienes los niveles de TSH son altos. La hormona tiroideoestimulante (TSH por sus siglas en inglés) producida en ambos trastornos hipofisarios es biológicamente más activa que la TSH normal. En los pacientes con un adenoma hipofisario secretor de TSH hay un aumento de la concentración sanguínea de la subunidad-alfa de la TSH (útil para el diagnóstico diferencial).
El hipertiroidismo inducido por fármacos puede ser provocado por la amiodarona, los inhibidores del punto de control inmunitario (checkpoint inhibitors) usados en la terapia contra el cáncer, el alemtuzumab empleado en el tratamiento de la esclerosis múltiple o el interferón-alfa, capaces de inducir tiroiditis con hipertiroidismo y otras enfermedades tiroideas. Aunque el litio suele producir hipotiroidismo, rara vez ocasiona hipertiroidismo. Los pacientes que reciben estos medicamentos deben controlarse estrictamente.
La falsa tirotoxicosis es un hipertiroidismo secundario a la ingestión intencional o accidental de una cantidad excesiva de hormona tiroidea.
La ingestión excesiva de yodo causa hipertiroidismo con disminución de la captación de yodo radiactivo. Este trastorno se observa con mayor frecuencia en pacientes con bocio nodular no tóxico subyacente (en especial, en ancianos) que consumen fármacos con yodo (p. ej., amiodarona) o que se someten a estudios radiológicos con medios de contraste yodados. Este trastorno puede deberse a que el exceso de yodo se convierte en sustrato en áreas de la tiroides que funcionan en forma autónoma (es decir, que no están sujetas a la regulación de la TSH) para sintetizar la hormona. El hipertiroidismo suele persistir mientras el exceso de yodo permanezca en la circulación.
La mola hidatiforme (embarazo molar) y el coriocarcinoma producen altas concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana (hCG), un estimulador tiroideo débil. Las concentraciones de hCG son máximas durante el primer trimestre del embarazo y en ocasiones disminuyen la concentración sérica de TSH, además de aumentar levemente la concentración sérica de T4 libre. La mayor estimulación tiroidea puede ser el resultado de un aumento de las concentraciones de hCG parcialmente desialada, que es una variedad de hCG con mayor capacidad de estimular la tiroides que la hCG sialada. El hipertiroidismo asociado con el embarazo molar, el coriocarcinoma y la hiperemesis gravídica es transitorio, y la función tiroidea normal se reinicia tras la evacuación del embarazo molar, el tratamiento apropiado del coriocarcinoma o la resolución de la hiperemesis gravídica.
El hipertiroidismo no autoinmunitario autosómico dominante se manifiesta durante la lactancia. Es secundario a mutaciones en el gen del receptor de TSH que produce una estimulación tiroidea continua.
El cáncer de tiroides metastásico es una posible causa. El carcinoma folicular metastásico funcionante, en especial con metástasis pulmonares, produce en forma inusual una cantidad desmedida de hormona tiroidea.
La tiroiditis ovárica se desarrolla cuando un teratoma ovárico contiene suficiente tejido tiroideo para causar un verdadero hipertiroidismo. Se detecta captación de yodo radiactivo en la pelvis y la captación en la tiroides suele estar suprimida.
Fisiopatología del hipertiroidismo
En el hipertiroidismo, la concentración sérica de T3 suele aumentar más que la concentración de T4, lo que puede deberse a la mayor secreción de T3 y a la conversión de T4 en T3 en los tejidos periféricos. En algunos pacientes, sólo aumenta la concentración de T3 (tirotoxicosis por T3).
La toxicosis por T3 puede desarrollarse en cualquiera de los trastornos comunes que causan hipertiroidismo, incluso en la enfermedad de Graves, el bocio multinodular y el nódulo tiroideo solitario que funciona en forma autónoma. Si la toxicosis por T3 no se trata, el paciente también suele desarrollar alteraciones de las pruebas de laboratorio típicas del hipertiroidismo (es decir, aumento de la concentración de T4 y de la captación de yodo-123). Las diversas formas de tiroiditis suelen estar precedidas por una fase hipertiroidea, que a su vez deja paso a una fase hipotiroidea.
Síntomas y signos del hipertiroidismo
La mayoría de los signos y los síntomas son los mismos, independientemente de la causa. Las excepciones son la oftalmopatía y la dermopatía infiltrantes, que se desarrollan en los pacientes con enfermedad de Graves.
Perlas y errores
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La presentación clínica puede ser catastrófica o sutil. Puede hallarse bocio o un nódulo.
Muchos síntomas comunes del hipertiroidismo se deben a la mayor sensibilidad a las hormonas adrenérgicas, como el nerviosismo, las palpitaciones, la hiperactividad, el aumento de la sudoración, la hipersensibilidad al calor, la fatiga, el aumento del apetito, la pérdida de peso, el insomnio, la debilidad y la mayor frecuencia de movimientos intestinales (en ocasiones, diarrea). Puede haber hipomenorrea.
Los signos pueden incluir piel caliente y húmeda; temblores; taquicardia; aumento de la presión diferencial; y fibrilación auricular.
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Los ancianos, en particular los que tienen bocio nodular tóxico, pueden tener presentaciones atípicas (hipotiroidismo apático oculto) con síntomas más parecidos a la depresión o la demencia. La mayoría de los pacientes presentan exoftalmos o temblores. La fibrilación auricular, el síncope, la alteración del sensorio, la insuficiencia cardíaca y la debilidad son manifestaciones frecuentes. Los signos y los síntomas pueden comprometer un solo aparato o sistema.
Signos oculares
Los signos oculares de hipertiroidismo incluyen mirada fija, parálisis palpebral, retracción palpebral e inyección conjuntival leve, en general secundarios a una estimulación adrenérgica excesiva. Estos síntomas suelen remitir con el tratamiento exitoso para normalizar las concentraciones de hormona tiroidea.
La oftalmopatía infiltrante, también llamada enfermedad ocular tiroidea, es un tipo más grave y específico de la enfermedad de Graves. Puede ocurrir años antes o después del hipertiroidismo. Este trastorno se caracteriza por dolor orbitario, lagrimeo, irritación, fotofobia, aumento del tejido retroorbitario, exoftalmos e infiltrado linfocítico de los músculos extraoculares, responsable del desarrollo de debilidad muscular que a menudo genera visión doble.
Un paciente con enfermedad de Graves presenta signos oculares, como fisuras palpebrales ensanchadas, retracción de los párpados, estrabismo y exoftalmos.
By permission of the publisher. Tomado de Mulligan M, Cousins M. In Atlas of Anesthesia: Preoperative Preparation and Intraoperative Monitoring. Publicado por R Miller (editor de la serie) y JL Lichtor. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
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Un paciente con enfermedad de Graves presenta signos oculares, como fisuras palpebrales ensanchadas, retracción de los párpados, estrabismo y exoftalmos.
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Dermopatía invasora
La dermopatía infiltrante, también denominada mixedema pretibial (término confuso ya que mixedema sugiere hipotiroidismo), se caracteriza por un infiltrado no compresible, en general en el área pretibial, compuesto por una matriz proteinácea. Esta afección rara vez se identifica en pacientes sin oftalmopatía de Graves. La lesión suele provocar prurito y eritema en sus primeros estadios y luego se edematiza y se endurece. La dermopatía infiltrante puede aparecer años antes o después del hipertiroidismo.
Esta fotografía muestra a un paciente con mixedema pretibial caracterizado por edema sin fóvea, piel escamosa engrosada e hiperpigmentación.
Imagen cortesía de Karen McKoy, MD.
© Springer Science+Business Media
By permission of the publisher. From Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases . Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
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Crisis tiroidea ("tormenta tiroidea")
La crisis tiroidea ("tormenta tiroidea") es una forma aguda de hipertiroidismo provocada por una enfermedad grave no tratada o tratada en forma inadecuada. Este trastorno es infrecuente y se identifica en pacientes con enfermedad de Graves o con bocio tóxico multinodular (un nódulo tóxico solitario es una causa menos frecuente y generalmente provoca manifestaciones menos graves). Puede desencadenarse ante una infección, un traumatismo, una cirugía, una embolia, una cetoacidosis diabética o una preeclampsia.
La crisis tiroidea causa síntomas floridos de hipertiroidismo de aparición súbita, como fiebre, debilidad importante y consunción muscular, agitación extrema con fluctuaciones emocionales amplias, confusión, psicosis, coma, náuseas, vómitos, diarrea y hepatomegalia con ictericia leve. El paciente puede presentar taquicardia o colapso cardiovascular y choque. La crisis tiroidea es una emergencia que amenaza la vida del paciente y requiere tratamiento urgente.
Diagnóstico del hipertiroidismo
Medición de la TSH
T4 libre, más la medición de T3 libre o T3 total
A veces, captación de yodo radioactivo
El diagnóstico del hipertiroidismo se basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas de función tiroidea. La medición de la concentración sérica de TSH es la mejor prueba porque en los pacientes hipertiroideos la TSH está suprimida, salvo en casos poco frecuentes en los cuales la etiología es un adenoma hipofisario secretor de TSH o resistencia hipofisaria a la inhibición normal por las hormonas tiroideas.
La concentración de T4 libre está elevada en el hipertiroidismo. No obstante, la concentración de T4 puede ser normal en pacientes con hipertiroidismo verdadero y enfermedades sistémicas graves (similar a las concentraciones bajas observadas en el síndrome del enfermo eutiroideo) y en la toxicosis por T3. Si la concentración de T4 libre es normal y la de TSH es baja en un paciente con signos y síntomas sutiles de hipertiroidismo, debe medirse la concentración sérica de T3 para detectar una toxicosis por T3, dado que el aumento de la concentración confirma el diagnóstico.
A menudo la causa puede diagnosticarse clínicamente (p. ej., hallazgo de signos específicos de la enfermedad de Graves). De lo contrario, puede pedirse una prueba de captación de yodo radiactivo por la tiroides, medida por medio del yodo-123. Cuando el hipertiroidismo es secundario a una producción hormonal excesiva, la captación de yodo radiactivo por la glándula tiroidea suele ser elevada (difusamente en la enfermedad de Graves, focalmente en el bocio uninodular o multinodular). Cuando el hipertiroidismo se debe a tiroiditis, ingestión de yodo o tratamiento excesivo con hormonas tiroideas, la captación de yodo radiactivo es baja.
Los anticuerpos contra el receptor de TSH pueden medirse para evaluar la enfermedad de Graves. La medición se realiza en mujeres embarazadas con antecedentes de enfermedad de Graves durante el tercer trimestre del embarazo para determinar el riesgo de enfermedad de Graves neonatal. Los anticuerpos contra el receptor de TSH cruzan con facilidad la placenta y estimulan la tiroides fetal. La mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves presentan anticuerpos circulantes antiperoxidasa tiroidea y algunos tienen anticuerpos antitiroglobulina.
La secreción inapropiada de TSH es infrecuente. El diagnóstico se confirma cuando se desarrolla hipertiroidismo con aumento de las concentraciones circulantes de T4 y T3 libre y valores séricos normales o elevados de TSH.
Si se sospecha una falsa tirotoxicosis, puede medirse la tiroglobulina sérica, que suele ser baja o normal-baja, a diferencia de lo observado en otras causas de hipertiroidismo.
Hipertiroidismo subclínico
El hipertiroidismo subclínico es la concentración sérica baja de TSH en pacientes con concentraciones séricas normales de T4 y T3 libre y con síntomas ausentes o mínimos de hipertiroidismo.
El hipertiroidismo subclínico es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo subclínico.
Muchos pacientes con hipertiroidismo subclínico reciben levotiroxina. Las otras causas de hipertiroidismo subclínico son las mismas que las mencionadas para el hipertiroidismo clínico.
Los pacientes con concentraciones séricas de TSH < 0,1 microU/mL (0,1 mU/L) presentan mayor incidencia de fibrilación auricular (en particular en los ancianos), disminución de la densidad mineral ósea, aumento de la incidencia de fracturas y de la tasa de mortalidad. Los pacientes con una concentración sérica de hormona tiroideoestimulante (TSH por sus siglas en inglés) ligeramente inferior a la normal tienen menos probabilidades de presentar estas complicaciones.
Tratamiento del hipertiroidismo
El tratamiento del hipertiroidismo depende de la causa (1), pero puede consistir en
Yodo radiactivo
Metimazol o propiltiouracilo
Beta-bloqueantes
Yodo
Cirugía
Yoduro de sodio radiactivo (yodo-131, yodo radiactivo)
En los Estados Unidos, el yodo-131 es el tratamiento más frecuente para el hipertiroidismo. El yodo radiactivo suele recomendarse como tratamiento de elección para la enfermedad de Graves y el bocio nodular tóxico en todos los pacientes, incluso en los niños. Los estudios epidemiológicos informan un aumento muy pequeño del riesgo de enfermedades neopl+asicas malignas secundarias con el tratamiento con I-131, dependiendo del tipo de cáncer y la duración del seguimiento (2), por lo que algunos médicos utilizan medicamentos antitiroideos en lugar de I1-31. La dosificación del yodo-131 es difícil de ajustar porque no es posible predecir la respuesta de la glándula; algunos médicos administran una dosis estándar de 8 a 15 millicurie. Otros ajustan la dosis en función del tamaño tiroideo estimado y de la captación en 24 horas para administrar una dosis de entre 80 y 120 microcurie/g de tejido tiroideo.
Cuando se administra una cantidad suficiente de yodo-131 para causar eutiroidismo, alrededor del 25 al 50% de los pacientes desarrolla hipotiroidismo un año después, y la incidencia aumenta en forma anual. En consecuencia, la mayoría de los pacientes desarrollan finalmente hipotiroidismo y requieren reemplazo de hormona tiroidea. No obstante, si se administra una dosis más baja, la incidencia de recidivas es mayor. Las dosis más altas, como de 10 a 20 millicurie, a menudo causan hipotiroidismo dentro de los 6 meses.
El yodo radiactivo no se utiliza durante la lactancia, ya que puede entrar en la leche materna y causar hipotiroidismo en el bebé. No se utiliza durante el embarazo, ya que atraviesa la placenta y puede causar hipotiroidismo fetal grave. No hay pruebas que indiquen que el yodo radiactivo pueda aumentar la incidencia de tumores, leucemia, cáncer de tiroides o malformaciones congénitas en hijos de mujeres previamente hipertiroideas que se quedan embarazadas después de completar el tratamiento.
Metimazol y propiltiouracilo
Estos fármacos antitiroideos bloquean la peroxidasa tiroidea, reducen la organificación del yodo y alteran la reacción de acoplamiento. Las dosis elevadas de propiltiouracilo también inhiben la conversión periférica de T4 en T3.
El metimazol es el fármaco de elección. La dosificación usual de inicio del metimazol es 5 a 20 mg por vía oral 1-3 veces al día. La normalización de la TSH se retrasa en la normalización de los niveles de T4 y T3 por semanas. Por lo tanto, cuando los niveles de T4 y T3 se normalizan, la dosis se reduce hasta la cantidad efectiva más baja, generalmente de metimazol, en dosis de 2,5 a 10 mg una vez al día, para evitar inducir hipotiroidismo. El control generalmente se logra en 2 a 3 meses. Las dosis de mantenimiento de metimazol pueden continuarse durante ≥ 1 años en función de las circunstancias clínicas. El carbimazol, que se emplea ampliamente en Europa pero no está disponible en los Estados Unidos, se convierte con rapidez en metimazol. La dosis inicial es similar a la del metimazol, y la dosis de mantenimiento oscila entre 2,5 y 10 mg por vía oral 1 vez al día o 2,5-5 mg 2 veces al día.
Debido a la insuficiencia hepática grave en algunos pacientes < 40 años de edad, especialmente los niños, el propiltiouracilo se recomienda sólo en situaciones especiales (p. ej., en el 1er trimestre de embarazo, en la tormenta tiroidea). La dosificación usual de inicio de propiltiouracilo es de 100 a 150 mg por vía oral cada 8 horas. Es posible controlar el cuadro con rapidez si se aumenta la dosis de propiltiouracilo hasta 150 a 200 mg cada 8 horas. Estas dosis u otras más altas (hasta 400 mg cada 8 horas) suelen reservarse para pacientes muy graves, incluso con crisis tiroidea, para bloquear la conversión de T4 en T3. La dosificación del propiltiouracilo como terapia de mantenimiento es de 50 mg 2 o 3 veces al día
Aproximadamente del 20 al 50% de los pacientes con enfermedad de Graves permanece en remisión después de un curso de 1 a 2 años de metimazol o propiltiouracilo. La normalización o la disminución significativa del tamaño de la glándula, el restablecimiento de concentraciones séricas normales de TSH y la resolución de los síntomas hipertiroideos son buenos signos pronósticos de remisión a largo plazo. La administración concomitante de antitiroideos y levotiroxina no aumenta las tasas de remisión en pacientes con enfermedad de Graves. Como el bocio nodular tóxico rara vez remite, los fármacos antitiroideos no suelen indicarse antes del tratamiento quirúrgico o la terapia con yodo-131.
Los efectos adversos incluyen exantema, reacciones alérgicas, alteraciones de la función hepática (incluye insuficiencia hepática por propiltiouracilo) y, en alrededor del 0,1% de los pacientes, agranulocitosis reversible. En los pacientes alérgicos a un fármaco puede indicarse otro, aunque sería factible la aparición desensibilidad cruzada. Si el paciente experimenta agranulocitosis, no debe modificarse el tratamiento con otro fármaco y debe indicarse otra modalidad terapéutica (p. ej., yodo radiactivo, cirugía).
Perlas y errores
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Los efectos adversos potenciales u otras características varían entre los dos fármacos y guían las indicaciones para cada uno. El metimazol sólo debe administrarse 1 vez al día, lo que aumenta la tasa de cumplimiento. Asimismo, con dosis de metimazol< 20 mg/día, la agranulocitosis es menos frecuente, mientras que cuando se administra propiltiouracilo puede desarrollarse agranulocitosis con cualquier dosis.
El metimazol se usó con éxito en mujeres embarazadas y durante la lactación sin complicaciones fetales ni en el lactante, pero ocasionalmente se asoció con defectos del cuero cabelludo y el tubo digestivo en recién nacidos, y con una rara embriopatía. Debido a estas complicaciones, el propiltiouracilo se utiliza en el primer trimestre del embarazo.
Se prefiere el propiltiouracilo para el tratamiento de la tormenta tiroidea, porque las altas dosis usadas (más de 800 mg por día) bloquean parcialmente la conversión periférica de T4 en T3, además de disminuir la producción en la tiroides.
La combinación de dosis elevadas de propiltiouracilo y dexametasona, que también es un inhibidor potente de la conversión de T4 en T3, puede mejorar los síntomas del hipertiroidismo grave en pacientes con tormenta tiroidea y normalizar las concentraciones séricas de T3 en 1 semana.
Beta-bloqueantes
Los signos y los síntomas del hipertiroidismo generados por la estimulación adrenérgica pueden responder a los beta-bloqueantes. El propanolol es el fármaco de este tipo empleado con mayor frecuencia, pero puede preferirse el atenolol o el metoprolol.
Las manifestaciones que típicamente responden a los beta-bloqueantes incluyen
Taquicardia
Temblor
Algunos síntomas mentales (p. ej., ansiedad)
Retracción palpebral
En ocasiones, la intolerancia al calor, la sudoración, la diarrea y la miopatía proximal también responden a los beta-bloqueantes.
Las manifestaciones que típicamente no responden a los beta-bloqueantes incluyen
Bocio
Exoftalmos
Pérdida de peso
Frémito
Aumento del consumo de oxígeno
Aumento de los niveles circulantes de tiroxina
En la crisis tiroidea, debe indicarse propranolol (véase tabla Tratamiento de la crisis tiroidea). Este fármaco reduce rápidamente la frecuencia cardíaca, en general 2 o 3 horas tras la administración por vía oral o en pocos minutos cuando se administra por vía intravenosa. El esmolol debe usarse solo en la unidad de cuidados intensivos porque requiere una titulación y un control cuidadosos. Los beta-bloqueante también están indicado para la taquicardia asociada con el hipertiroidismo, en especial en ancianos, porque los antitiroideos suelen tardar varias semanas en alcanzar su eficacia máxima.
Los bloqueantes de los canales de calcio pueden controlar las taquicardias en pacientes con contraindicaciones para el uso de beta-bloqueantes.
Yodo
El yodo en dosis farmacológicas inhibe la secreción de T3 y T4 en pocas horas y la organificación del yodo por un efecto transitorio que dura entre varios días y una semana, período después del cual la inhibición suele ceder. El yodo se utiliza para el tratamiento de emergencia de la crisis tiroidea, en los pacientes hipertiroideos sometidos a una cirugía no tiroidea de emergencia y para la preparación preoperatoria de pacientes hipertiroideos que van a someterse a una tiroidectomía (debido a que también reduce la vascularización de la tiroides). El yodo no suele indicarse habitualmente para el tratamiento del hipertiroidismo. La dosificación usual oscila entre 2 y 3 gotas (entre 100 y 150 mg) de solución saturada de yoduro de potasio por vía oral 3 o 4 veces al día o entre 0,5 y 1 g de yoduro de sodio en 1 L de solución fisiológica al 0,9% por vía intravenosa lenta 1 vez al día.
Las complicaciones del tratamiento con yodo son inflamación de las glándulas salivales, conjuntivitis y exantema.
Cirugía
La cirugía está indicada en pacientes con enfermedad de Graves cuyo hipertiroidismo recidivó después de la administración de fármacos antitiroideos y que rechazan el tratamiento con yodo-131, en pacientes que no toleran los fármacos antititoideos, en aquellos con bocios muy grandes y en algunos pacientes más jóvenes con adenoma tóxico y bocio multinodular. La cirugía puede indicarse en ancianos con bocios nodulares gigantes.
La cirugía suele restituir la función normal. Se detectan recidivas posoperatorias en el 2 al 16%. El riesgo de hipotiroidismo está relacionado directamente con la extensión de la cirugía. La parálisis de las cuerdas vocales y el hipoparatiroidismo son complicaciones poco frecuentes. Deben administrarse 3 gotas de solución saturada de yoduro de potasio (entre 100 y 150 mg) por vía oral 3 veces al día durante 10 días antes de la operación para reducir la vascularización de la glándula. Primero debe administrarse metimazol porque el paciente debe estar eutiroideo antes de recibir el yodo. Puede agregarse dexametasona para restablecer rápidamente el eutiroidismo. Los procedimientos quirúrgicos en la parte anterior del cuello son más difíciles en los pacientes sometidos a tiroidectomía o a terapia con yodo radiactivo a causa de las cicatrices.
Tratamiento de la crisis tiroidea
En la tabla Tratamiento de la crisis tiroidea se muestra un régimen terapéutico para la crisis tiroidea. La causa desencadenante también deben abordarse.
Tratamiento de la crisis tiroidea
Propiltiouracilo: 600 mg por vía oral antes del yodo; luego, 200-400 mg cada 6-8 horas |
Yodo: 5 gotas (0,25 mL) de solución saturada de yoduro de potasio por vía oral cada 6 h o 4–8 gotas de solución de Lugol al 2% por vía oral cada 6–8 horas o 1 g de yoduro de sodio por goteo intravenoso lento durante 24 horas |
Propranolol: 60-80 mg por vía oral cada 4-6 horas con ajuste apropiado según la frecuencia cardíaca y la tensión arterial o Propranolol: 0,5–1 mg por vía intravenosa durante 10–15 minutos cada 4 horas (sin exceder 1 mg/minuto) bajo estrecha monitorización Otra dosis de 1 mg después de 2 minutos, si es necesaria, o esmolol |
Soluciones de dextrosa intravenosas |
Corrección de la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos |
Manta enfriadora para la hipertermia |
Antiarrítmicos (p. ej., bloqueantes de los canales de calcio, adenosina, beta-bloqueantes), si es necesario, para la fibrilación auricular |
Tratamiento de las enfermedades subyacentes, como infecciones |
Corticosteroides: hidrocortisona 100 mg por vía intravenosa cada 8 horas o Dexametasona 2 mg por vía intravenosa cada 6 horas |
Terapia definitiva después del control de la crisis mediante destrucción tiroidea con yodo-131 o tratamiento quirúrgico |
Tratamiento de la dermopatía infiltrante
En la dermopatía infiltrante (en la enfermedad de Graves), la administración de corticosteroides tópicos puede aliviar el prurito o bien las inyecciones intralesionales de corticosteroides pueden disminuir la dermopatía. La dermopatía a veces remite espontáneamente tras varios meses o años.
Tratamiento de la oftalmopatía infiltrativa
La oftalmopatía debe ser tratada por un equipo formado por un endocrinólogo y un oftalmólogo, y puede requerir selenio, corticosteroides, radiación de la órbita y cirugía. La tiroidectomía quirúrgica puede ayudar a resolver o prevenir la progresión de la oftalmopatía. El teprotumumab, un inhibidor del receptor del factor de crecimiento semejante a la insulina 1 (IGF-1), es una terapia muy eficaz para la oftalmopatía moderadamente grave (3). La terapia con yodo radiactivo puede acelerar la progresión de la oftalmopatía cuando está activa, y por lo tanto está contraindicada en esta fase activa.
Manejo del hipertiroidismo subclínico
En los pacientes con hipertiroidismo subclínico que reciben levotiroxina, la reducción de la dosis es el tratamiento más apropiado, salvo que este tratamiento intente suprimir los niveles de TSH en pacientes con cáncer de tiroides.
Debe indicarse tratamiento en los pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno (concentración sérica de TSH < 0,1 mU/L [< 0,1 microUI/mL]), en especial con fibrilación auricular o disminución de la densidad mineral ósea. El tratamiento habitual es yodo-131, pero las dosis bajas de metimazol también son eficaces.
Referencias del tratamiento
1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al: 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 26(10):1343–1421, 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0229
2. Shim SR, Kitahara CM, Cha ES, Kim SJ, Bang YJ, Lee WJ: Cancer Risk After Radioactive Iodine Treatment for Hyperthyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 4(9):e2125072, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.25072
3. Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al: Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med 382(4):341–352. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1910434
Conceptos clave
La etiología más común del hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, causada por la síntesis excesiva de hormonas estimulada por fenómenos autoinmunes estimulada en la glándula tiroides.
Otras causas de hipertiroidismo incluyen la estimulación excesiva de una glándula tiroides normal (p. ej., mediante hormona tiroideoestimulante [TSH], gonadotropina coriónica humana [hCG], la ingestión de yodo o medicamentos que contienen yodo), la síntesis excesiva de hormonas por una tiroides anormal (p. ej., bocio nodular tóxico), o la síntesis normal, pero con liberación excesiva de hormonas tiroideas (p. ej., debido a tiroiditis) o la ingestión de cantidades excesivas de hormona tiroidea.
Los síntomas y signos incluyen taquicardia, cansancio, pérdida de peso, nerviosismo y temblores; los pacientes con enfermedad de Graves también pueden tener exoftalmos y dermopatía infiltrativa.
La tiroxina (T4) libre y/o la triyodotironina (T3) total o libre están aumentadas, y la TSH está suprimida (excepto en casos más raros de causa hipofisarias de hipertiroidismo).
La síntesis de hormona se puede suprimir con metimazol (o en algunos casos, propiltiouracilo) y los síntomas adrenérgicos pueden aliviarse con beta-bloqueantes; el tratamiento a largo plazo puede requerir la ablación tiroidea con yodo radioactivo o cirugía.
La tormenta tiroidea como resultado de un hipertiroidismo grave no tratado o tratado de manera inadecuada, es una emergencia potencialmente letal que se presenta con síntomas graves de hipertiroidismo y puede provocar un colapso cardiovascular o un shock; se trata con un régimen de medicamentos antitiroideos, yodo, beta-bloqueantes, corticosteroides y apoyo hemodinámico.
