Psoriasis

1. 1. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

Los corticosteroides suelen ser de aplicacón tópica, aunque pueden inyectarse en lesiones pequeñas o resistentes al tratamiento. (ADVERTENCIA: los corticosteroides sistémicos pueden desencadenar exacerbaciones o el desarrollo de psoriasis pustulosa y no deben usarse en el tratamiento de la psoriasis). Los corticosteroides tópicos se usan 2 veces al día. Los corticosteroides son más efectivos cuando se aplican durante la noche y se cubren con un vendaje oclusivo con polietileno o vienen incluidos en la goma del esparadrapo o la tela adhesiva; la crema con corticosteroides se aplica sin vendaje durante el día. La potencia del corticoide se elige según la extensión de las lesiones.

A medida que éstas mejoran, se aplican con menos frecuencia o se cambia a otro de menor potencia para minimizar la atrofia local, la formación de estrías y las telangiectasias. En forma ideal, después de alrededor de 2-3 semanas, el corticosteroide debe sustituirse por un emoliente, un análogo de la vitamina D3 o un inhibidor de la calcineurina durante 1 a 2 semanas (como período de descanso); esta sustitución limita la dosificación de corticosteroides, reduce el riesgo de efectos adversos tópicos de los corticosteroides (p. ej., atrofia cutánea, telangiectasias, hematomas espontáneos, estrías) y previene la taquifilaxia (disminución de la respuesta a un agente después de varias dosis sucesivas). El uso de corticoides tópicos es caro, ya que se necesitan grandes cantidades (aproximadamente 30 g [1 oz]) en cada aplicación si está afectada un área extensa del cuerpo. La aplicación tópica de corticosteroides durante largos períodos sobre zonas corporales extensas puede causar efectos adversos sistémicos y exacerbar la psoriasis. Para las lesiones pequeñas, engrosadas, localizadas y difíciles de tratar, se emplean corticosteroides de alta potencia con vendajes oclusivos o en esparadrapos con flurandrenolida durante toda la noche y se cambian por la mañana. La recaída después de interrumpir el tratamiento tópico con corticosteroides suele ser más rápida que con otros agentes.

Los análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol [calcipotrieno], calcitriol) son medicamentos tópicos que inducen la proliferación y diferenciación normales de los queratinocitos; pueden usarse solos o combinados con corticosteroides tópicos. Algunos médicos indican a sus pacientes la aplicación de calcipotriol durante los días hábiles y corticosteroides durante los fines de semana.

Losinhibidores de la calcineurina (p. ej., tacrolimús, pimecrolimús) están disponibles para tratamiento tópico y suelen ser bien tolerados. No son tan eficaces como los corticosteroides, aunque pueden evitar sus complicaciones en el tratamiento de la psoriasis facial y las áreas intertriginosas. No está claro si aumentan el riesgo de linforma y cáncer cutáneo.

El tazaroteno es un retinoide tópico. Es menos eficaz que la monoterapia con corticosteroides, pero es un adyuvante muy útil debido a su efecto queratolítico. Por lo general, se utiliza en placas psoriásicas más gruesas que pueden aparecer en el tronco y los miembros, pero también en la cara.

Roflumilast es un inhibidor tópico de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). Sobre todo es útil como tratamiento para evitar los corticosteroides en las áreas faciales e intertriginosas (p. ej., glúteos, ingle, axilas).

El tapinarof es un agonista tópico del receptor de arilhidrocarburos (AhR). También es útil como terapia ahorradora de corticosteroides en las áreas faciales e intertriginosas.

Otros tratamientos tópicos coadyuvantes incluyen emolientes, ácido salicílico, alquitrán de hulla y antralina:

• Los emolientes incluyen cremas suavizantes, pomadas, vaselina, parafina e incluso aceites vegetales hidrogenados (de cocina). Todos estos productos disminuyen la descamación y son más eficaces cuando son aplicados 2 veces al día e inmediatamente después del baño. A medida que disminuye la descamación, las lesiones pueden volverse más rojas o más transparentes. Los emolientes son seguros y en general deben usarse como complemento en la psoriasis en placas de leve a moderada.

• El ácido salicílico es un queratolítico que ablanda las escamas, facilita su remoción y aumenta la absorción de otros agentes tópicos. Es especialmente útil como componente del tratamiento en el cuero cabelludo, donde las escamas son especialmente gruesas.

• Las preparaciones conalquitrán mineral son antiinflamatorios y reducen la hiperproliferación de queratinocitos por un mecanismo desconocido. Las pomadas y soluciones se aplican por la noche y se lavan a la mañana siguiente. Los productos de alquitrán mineral pueden usarse en combinación con corticosteroides tópicos o con la exposición a luz UVB de banda ancha (280 a 320 nm) natural o artificial con incrementos lentos (procedimiento de Goeckerman). Los champús deben dejarse por 5 a 10 mins y luego enjuagarse.

• La antralina es un agente tópico antiproliferativo y antiinflamatorio. Se desconoce su mecanismo de acción. La dosis efectiva es crema o pomada al 0,1% y aumentar hasta el 1% mientras sea tolerado. La antralina puede causar irritación y debe usarse con cuidado en las áreas intertriginosas; también tiñe la piel. Se pueden evitar la irritación y el efecto adverso de la tinción lavando la zona donde se aplicó antralina 20 a 30 min después de su uso. Al utilizar la preparación con liposomas encapsulados, pueden evitarse también algunos de los efectos adversos de la antralina.

Dada la disponibilidad y la conveniencia de otros agentes, el alquitrán de hulla y la antralina se utilizan con menos frecuencia.

Lafototerapia con luz UV se usa típicamente en los pacientes con psoriasis extendida; sin embargo, su uso está disminuyendo debido a la disponibilidad de varias terapias sistémicas eficaces. No se sabe cuál es el mecanismo de acción, pero la luz UVB disminuye la síntesis de DNA y puede inducir una leve inmunosupresión sistémica. En el tratamiento con psoraleno más ultravioleta A (PUVA), se indica metoxipsoraleno por vía oral, un fotosensibilizador, antes de la exposición a la luz UVA de longitud de onda larga (de 330 a 360 nm). PUVA tiene un efecto antiproliferativo y también ayuda a normalizar la diferenciación de los queratinocitos. Se comienza con dosis de luz bajas y se aumenta según la tolerancia del paciente. Pueden ocurrir quemaduras graves si la dosis del fármaco o de la radiación UVA son demasiado altas.

Si bien el tratamiento es menos engorroso que el uso de fármacos tópicos, los tratamientos repetidos pueden aumentar la incidencia de tumores cutáneos inducidos por luz UV. Se requiere menos luz UV cuando se emplea junto con retinoides orales (el denominado protocolo "re-PUVA"). La luz UVB de banda estrecha (311 a 312 nm), que se usa sin psoralenos, tiene una eficacia similar a la del PUVA. El láser de excímeros es un tipo de fototerapia que utiliza un láser de 308 nm dirigido a placas psoriásicas focales.

El metotrexato por vía oral es un tratamiento eficaz para la psoriasis grave incapacitante, sobre todo la artritis psoriásica grave o psoriasis eritrodérmica extensa o pustulosa que no responden a los agentes tópicos o al tratamiento con luz UV (UVB de banda estrecha o PUVA). El metotrexato parece interferir con la proliferación rápida de las células epidérmicas. Deben monitorizarse las funciones hepática, renal y los parámetros hemáticos. Los regímenes son variables, de manera que sólo los médicos con experiencia en su uso para la psoriasis deben indicar tratamiento con metotrexato.

La ciclosporina puede utilizarse para la psoriasis grave. Su uso debe estar limitado a protocolos de algunos meses (raras veces durante hasta un año) y alternarse con otros tratamientos. Sus efectos sobre los riñones y los riesgos potenciales a largo plazo sobre el sistema inmunitario imposibilitan un uso más generalizado.

El micofenolato de mofetilo puede ser una opción alternativa para los pacientes que no responden al metotrexato o la ciclosporina o para aquellos que desarrollan toxicidad por los medicamentos mencionados.

Losretinoides sistémicos (p. ej., acitretina, isotretinoína) pueden ser efectivos para los casos graves y resistentes al tratamiento de psoriasis vulgar, psoriasis pustulosa (en la cual se prefiere la isotretinoína) y en la psoriasis hiperqueratósica palmoplantar. Debido a su potencial teratógeno y a la presencia duradera de acitretina en el cuerpo, las mujeres que la utilizan no deben quedar embarazadas y deben tomar precauciones para evitar el embarazo hasta por lo menos 3 años después de terminado el tratamiento. Las precauciones referentes al embarazo también se aplican a la isotretinoína, aunque este fármaco no persiste en el cuerpo más allá de un mes. Los tratamientos prolongados pueden causar hiperostosis esquelética idiopática difusa.

Varias clases de agentes biológicos (anticuerpos monoclonales terapéuticos) han mostrado eficacia en el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave (1, 2):

• Inhibidores del TNF: etanercept, adalimumab, infliximab y certolizumab pegol (no cruza la placenta)

• Inhibidores de la interleucina (IL)-23: tildracizumab, risankizumab, guselkumab y ustekinumab (se dirige tanto a IL-12 como a IL-23)

• Inhibidores de la IL-17: secukinumab, ixekizumab, y brodalumab

Apremilast, un inhibidor de la PDE-4, es un medicamento oral de molécula pequeña para la psoriasis en placas; sin embargo, los datos posteriores a la comercialización sugieren que es menos eficaz que los agentes biológicos (3).

Deucravacitinib es un agente oral de molécula pequeña que inhibe a la tirosina cinasa 2 (parte de la familia Janus cinasa) y ha demostrado eficacia en el tratamiento de la psoriasis (4, 5). Tofacitinib, un inhibidor de la Janus cinasa que a veces se usa para tratar la artritis psoriásica, también parece ser eficaz en la psoriasis limitada a la piel (6); sin embargo, se necesitan más estudios antes de utilizarlo para esta indicación en forma sistemática.

Spesolimab es un inhibidor de la IL-36 que puede usarse para tratar la psoriasis pustulosa generalizada.

Se están desarrollando medicamentos biosimilares, que se utilizan para las aplicaciones de diversos anticuerpos monoclonales terapéuticos a medida que expiran sus patentes (7). Estos medicamentos tienen eficacia y toxicidad muy similares a los productos de referencia; las diferencias leves en los componentes no son clínicamente significativas.

Otros inmunosupresores (p. ej., hidroxiurea, 6-tioguanina) tienen márgenes de seguridad muy estrechos y se reservan para las psoriasis resistentes al tratamiento y graves. El efalizumab no está disponible en los Estados Unidos y Canada debido al aumento del riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva.

La elección de los agentes específicos y sus combinaciones requiere una colaboración estrecha con el paciente, teniendo siempre en cuenta los efectos colaterales de los tratamientos. No existe una combinación única ni tampoco una secuencia de fármacos ideal, pero el tratamiento debería ser lo más sencillo posible. Es preferible usar un solo fármaco. El tratamiento de primera línea para la psoriasis incluye corticosteroides tópicos y análogos de la vitamina D3 tópica (ya sea como monoterapia o en combinación).

Tratamiento rotatorio se refiere a la sustitución de un tratamiento por otro luego de 1 o 2 años para así reducir los efectos adversos del empleo crónico y también las posibles resistencias. Tratamiento secuencial hace referencia al uso inicial de agentes potentes (p. ej., la ciclosporina) para lograr un control rápido, seguido del empleo de agentes con un mejor perfil de seguridad. Los agentes inmunosupresores logran la desaparición casi total de las lesiones con mayor frecuencia que el metotrexato o la luz UVB de banda estrecha (NUVB).

La psoriasis en placas leve puede ser tratada con emolientes, queratolíticos, alquitrán, corticoides tópicos, agentes tópicos para evitar los de corticoides (p. ej., inhibidores de la calcineurina, inhibidores de la PDE-4, tapinarof), análogos de la vitamina D3 o antralina sola o combinada. La exposición moderada a la luz solar tiene sus beneficios, aunque las quemaduras solares pueden causar exacerbaciones del cuadro.

La psoriasis en placas moderada a grave debe tratarse con fármacos tópicos y fototerapia o agentes sistémicos. Los fármacos inmunosupresores se utilizan para enfermedad moderada a grave que no responde a otros fármacos.

Lasplacas del cuero cabelludo son bastante difíciles de tratar porque son resistentes al tratamiento sistémico y porque los cabellos bloquean la aplicación de los productos tópicos y eliminación de las descamaciones y protegen la piel de la luz UV. Se puede aplicar una suspensión de ácido salicílico al 10% en aceite mineral de modo manual o con un cepillo de dientes en el momento de irse a dormir, cubriendo la cabeza con un gorro para ducha (para mejorar la penetración y evitar ensuciar las sábanas) y lavándola a la mañana siguiente con champú de alquitrán (u otros). También pueden aplicarse soluciones con corticoides, que son estéticamente mejor aceptadas y se usan sobre el cuero cabelludo durante el día. Estos tratamiento se continúan hasta alcanzar la respuesta clínica deseada.

La piel o el cuero cabelludo con lesiones en parches resistentes pueden responder a las inyecciones intralesionales superficiales con una suspensión de acetónida de triamcinolona diluida con solución fisiológica 2,5 a 5 mg/mL, según el tamaño y la gravedad de la lesión. Las inyecciones pueden ocasionar atrofia cutánea local, que suele ser reversible.

Los casos graves de psoriasis del cuero cabelludo pueden necesitar tratamiento con inmunosupresores sistémicos (p. ej., agentes biológicos, moléculas pequeñas).

Los tratamientos especiales para los distintos subtipos de psoriasis se describen más arriba.

Para la artritis psoriásica, la terapia sistémica es importante para prevenir la destrucción articular; el metotrexato u otros inmunosupresores (p. ej., inhibidores del TNF) pueden ser eficaces.

(Véase también the American Academy of Dermatology's clinical guideline for psoriasis.)

1. 1. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2

2. 2. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006

3. 3. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

4. 4. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

5. 5. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program fOr Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

6. 6. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

7. 7. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR: Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569