El dolor en la articulación metatarsofalángica se debe a cambios tisulares debidos a una biomecánica aberrante del pie. Los signos y síntomas incluyen dolor al caminar y dolor a la presión. El diagnóstico es clínico; sin embargo, deben realizarse estudios para excluir infecciones o enfermedades reumáticas sistémicas (p. ej., la artritis reumatoide o la artritis psoriásica). El tratamiento incluye ortesis, a veces inyección local, y en ocasiones cirugía.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades del pie y el tobillo).
El dolor en las articulaciones metatarsofalángicas es una causa frecuente de metatarsalgia. El dolor en la articulación metatarsofalángica se debe por lo general a una desalineación de las superficies articulares con alteración de la biomecánica del pie, que produce subluxaciones articulares, desgarros de la placa flexora, pinzamientos capsulares y destrucción del cartílago articular (artrosis). La desalineación de las articulaciones puede producir un pinzamiento sinovial que puede causar calor e hinchazón local mínima (sinovitis osteoartrítica).
La segunda articulación metatarsofalángica suele estar afectada. Se desarrolla laxitud de los ligamentos colaterales debido a deformidades rígidas del dedo en martillo, que permite que el dedo del pie se subluxe y salga fuera de la articulación. A medida que el dedo del pie desarticulado intenta contactar con el piso durante la deambulación, se produce una fuerza retrógrada en forma de comba sobre la cabeza del metatarsiano sobre la cara plantar de la parte delantera del pie. Por lo general, la función inadecuada del primer rayo (primer cuneiforme y primer metatarsiano) se debe a la pronación excesiva (el pie gira hacia adentro y el retropié provoca capsulitis, lesión de la placa plantar y deformidades de dedos en martillo. La hiperactividad de los músculos de la cara anterior de la tibia en pacientes con pie cavo (arco alto) y tobillo equino (tendón calcáneo acortado que restringe la flexión dorsal del tobillo) tiende a causar subluxaciones de las articulaciones dorsales con retracción de los dedos (garras) y aumento de la presión retrógrada y dolor debajo de la cabeza metatarsiana.
Pueden producirse también subluxaciones en la articulación metatarsofalángica como consecuencia de una artropatía inflamatoria crónica, en particular, artritis reumatoide. El dolor en las articulaciones metatarsofalángicas con la carga de peso y una sensación de rigidez en la mañana pueden ser los primeros signos significativos de la artritis reumatoide temprana. La sinovitis inflamatoria y la atrofia muscular interósea en la artritis reumatoide también provoca subluxaciones de las articulaciones metatarsofalángicas menores, lo que resulta en deformidades de los dedos en martillo. En consecuencia, la almohadilla grasa del metatarso, que normalmente amortigua los golpes entre los metatarsianos y los nervios interdigitales durante la marcha, se mueve en sentido distal bajo los dedos de los pies; puede ocurrir neuroma interdigital (de Morton). Para compensar la pérdida de la amortiguación, pueden aparecer callos y bolsas de adventicia. La coexistencia de nódulos reumatoides debajo o cerca de las cabezas de los metatarsianos en flexión plantar puede aumentar el dolor.
La localización más común de artrosis en el pie es la primera articulación metatarsofalángica. El cartílago articular se daña debido a un traumatismo, una deformidad (p. ej., juanete) o artritis sistémicas (p. ej., gota, artritis reumatoide) y se reduce la dorsiflexión del dedo gordo del pie. A medida que el trastorno progresa, la pérdida de la dorsiflexión impide que el pie funcione correctamente en la fase de empuje de la marcha. Los sesamoideos, localizados dentro del tendón del flexor corto del dedo gordo, pierden su ventaja mecánica inherente para alejat el dedo gordo del piso. Esto causa un uso no deseado de la segunda articulación metatarsofalángica para compensar la falta de amplitud de movimiento de la primera articulación metatarsofalángica, lo que causa dolor y laxitud de la segunda articulación metatarsofalángica.
Un dolor en la articulación metatarsofalángica también puede deberse a una limitación funcional del dedo gordo, que limita el movimiento pasivo y activo en la primera articulación metatarsofalángica. El paciente presenta alteraciones de la pronación del pie que produce una elevación del primer rayo y baja el arco longitudinal medio en la posición de pie. Como consecuencia de la elevación del primer rayo, la falange proximal del dedo gordo no puede extenderse libremente sobre la cabeza del primer metatarsiano; esto produce una desalineación en la articulación dorsal que lleva a cambios artrósicos y pérdida del movimiento articular. Con el tiempo, puede aparecer dolor. A medida que el espacio articular se estrecha debido a la artritis, puede ocurrir hallux rigidus.
Una artritis aguda puede ser secundaria a artritis sistémicas como la gota, y la artritis reumatoide y la espondiloartropatía.
Huesos del pie
Síntomas y signos de dolor en la articulación metatarsofalángica
Los síntomas de dolor en las articulaciones metatarsofalángicas incluyen dolor al caminar. Con frecuencia, hay dolor a la palpación en la articulación dorsal y plantar y durante la amplitud de movimiento pasiva. Inicialmente, en la artrosis puede producirse una inflamación leve con calor mínimo. En caso de calor, hinchazón y eritemas intensos, esto sugiere una artropatía inflamatoria o infección.
Diagnóstico del dolor en la articulación metatarsofalángica
Principalmente, evaluación clínica
Exclusión de infección o artropatía si hay signos de inflamación
El dolor en la articulación metatarsofalángica puede diferenciarse de un neuroma de los nervios interdigitales por la falta de quemazón, entumecimiento y hormigueo y dolor en el espacio interdigital, aunque estos síntomas pueden deberse a una inflamación articular; en ese caso, la palpación puede ayudar a diferenciarlo.
El calor, eritema y hinchazón monoarticular indican infección hasta que se demuestre lo contrario, si bien es probable que se trate de gota. Cuando el calor, el enrojecimiento y la hinchazón involucran múltiples articulaciones, se indica la evaluación de una causa sistémica de inflamación articular (p. ej., gota, artritis reumatoide, artritis psoriásica, artritis asociada a virus, artritis enteropática) que incluye pruebas de laboratorio para enfermedades reumáticas sistémicas (p. ej., anticuerpo anti-péptido citrulinado anticíclico [anti-CCP], factor reumatoide [RF], velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva). Las imágenes del pie con ecografía Doppler color pueden ser útiles para detectar una proliferación sinovial, inflamación y posibles erosiones tempranas o hallazgos compatibles con depósitos de urato monosódico ("signo de doble contraste").
Tratamiento del dolor en la articulación metatarsofalángica
Ortesis
Si está presente, tratamiento de la enfermedad reumática sistémica subyacente
Las ortesis del pie con almohadillas metatarsianas ayudan a redistribuir y aliviar la presión de las articulaciones no inflamadas. En una eversión subastragalina excesiva o cuando los pies están muy arqueados, debe prescribirse una ortesis que corrija estas anormalidades. Los zapatos con suela curva en forma de balancín también pueden ayudar. En el hallux limitus (limitación de la flexión dorsal del dedo gordo del pie) o el rigidus (pérdida de flexión dorsal del dedo gordo del pie), las modificaciones de la ortesis pueden ayudar a la flexión plantar del primer rayo para mejorar el movimiento de la articulación metatarsofalángica y reducir el dolor. Si la elevación del primer rayo no puede ser reducida por estos medios, puede ser útil una almohadilla de elevación del primer rayo extendida. En caso de una limitación más grave del movimiento de la primera articulación metatarsofalángica o de dolor, puede ser necesario el uso de ortesis rígidas, placas de fibra de carbón o barras de calzado externas o suelas en mecedora para reducir el movimiento en la articulación.
Si hay inflamación (sinovitis), están indicados los medicamentos para tratar la enfermedad inflamatoria subyacente (p. ej., artritis reumatoide). Una inyección de una mezcla local de corticoesteroides/anestésicos puede ser útil para el alivio inmediato del dolor (véase Consideraciones para el uso de corticoides inyectables).
Puede ser necesaria una cirugía si los tratamientos conservadores son ineficaces.
Conceptos clave
El dolor en las articulaciones metatarsofalángicas a menudo se debe a una desalineación de las superficies articulares, provocando una compresion sinovial con mínimos síntomas de calor e hinchazón, pero puede ser la manifestación inicial de artritis reumatoide.
Los pacientes tienen dolor articular dorsal y plantar con signos mínimos de inflamación aguda.
El diagnóstico de dolor en la articulación metatarsofalángica se basa en la ausencia de ardor, entumecimiento, hormigueo y dolor en el espacio interdigital (que sugiere dolor del nervio interdigital) y a la palpación.
Corregir la biomecánica del pie con ortesis.
Se debe tratar la enfermedad reumática sistémica subyacente (p. ej., artritis reumatoide), si está presente.
