La atención perioperatoria se basa en las recomendaciones tanto individuales como generales y tiene como objetivo prevenir las complicaciones perioperatorias y optimizar los resultados. La planificación y la preparación se realizan en las semanas o días previos a un procedimiento no urgente, si es posible, con medidas que sean apropiadas para cada paciente en función del procedimiento planificado, la indicación de la cirugía, los antecedentes médicos, los medicamentos y las preferencias del paciente.
Se han desarrollado y validado directrices para una mejor recuperación después de la cirugía (Mejorar la recuperación después de la cirugía, ERAS por sus siglas en inglés) con el objetivo de estandarizar la atención perioperatoria y mejorar los resultados quirúrgicos generales en diversas especialidades quirúrgicas (véase ERAS Society [Sociedad ERAS]).
Medicación preoperatoria y manejo de la comorbilidad
Los pacientes con trastornos médicos crónicos, en particular enfermedad cardiovascular, pulmonar o renal, pueden requerir tratamiento para prepararse para la cirugía. Además, muchos medicamentos pueden interactuar con agentes anestésicos o tener efectos adversos durante la cirugía o después de la misma. Entonces, generalmente antes de la cirugía se revisan los fármacos para el paciente y se decide cuáles deben administrarse el día de la cirugía.
Anticoagulantes y antiplaquetarios
La anticoagulación debe suspenderse en pacientes sometidos a cirugía programada con un riesgo tromboembólico bajo a moderado al menos 48 horas antes de la cirugía y reanudarse dentro de las 12 a 24 horas después de la cirugía. Para los pacientes con alto riesgo de tromboembolia, como aquellos con endoprótesis coronarias o válvulas cardíacas mecánicas, el riesgo de muerte por trombosis puede ser mayor que el riesgo de sangrado quirúrgico. La decisión de interrumpir el tratamiento anticoagulante debe ser individualizada e involucrar a un equipo multidisciplinario. Para los pacientes con prótesis endovasculares, los factores a considerar incluyen el tipo de prótesis endovascular (que libera fármacos o que no lo hace), el tiempo desde la colocación, el tipo de cirugía y si un procedimiento electivo puede posponerse hasta que hayan transcurrido los períodos de mayor riesgo (1).
En la mayoría de los casos, los fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina) se suspenden 5 a 7 días antes de la cirugía. Para los anticoagulantes orales directos, el momento de la interrupción y la reanudación debe basarse en la vida media del fármaco y la función renal; no se suele recomendar terapia del intervalo (dar un anticoagulante de acción corta como la heparina de bajo peso molecular hasta que el efecto anticoagulante de los anticoagulantes de acción directa se vuelva terapéutico) debido a la vida media más corta de estos agentes y a la falta de antídotos específicos (2).
El dabigatrán debe suspenderse antes de los procedimientos electivos y puede reanudarse dentro de las 24 a 48 horas en pacientes con bajo riesgo de sangrado, pero debe reanudarse más tarde (típicamente 3 a 5 días después de la operación) en procedimientos o pacientes de alto riesgo (3). Si es necesario, el dabigatrán puede revertirse con idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal que se une al dabigatrán y neutraliza rápidamente su efecto anticoagulante (4). Otros antídotos, como el concentrado de complejo de protrombina o el concentrado de complejo de protrombina activada, también pueden ser eficaces para revertir el efecto anticoagulante del dabigatrán, pero su uso está menos avalado.
Excepto en ciertos procedimientos menores, la warfarina se suspende durante 5 días antes de la cirugía; el índice internacional normalizado (IIN) en el momento de la cirugía debe ser ≤ 1,5. Algunos pacientes reciben terapia del intervalo con un anticoagulante de acción corta como la heparina de bajo peso molecular después de suspender la warfarina (5). La terapia del intervalo sistemática con heparina no se recomienda en los pacientes sometidos a cirugía que tienen un riesgo bajo a moderado de tromboembolia. La terapia del intervalo debe considerarse para los pacientes con alto riesgo de tromboembolia, como aquellos con antecedentes de tromboembolia venosa o válvulas cardíacas mecánicas, y debe basarse en el riesgo individual del paciente y el perfil de sangrado (6, 7).
Debido a que toma hasta 5 días para que la warfarina logre la anticoagulación terapéutica, se puede iniciar el día de la cirugía o el día posterior salvo que el riesgo de hemorragia posoperatoria sea alta. Los pacientes deben recibir la anticoagulación puente hasta que el índice internacional normalizado (IIN) haya alcanzado el objetivo terapéutico.
En pacientes que reciben terapia anticoagulante, la decisión de usar anestesia regional debe tomarse caso por caso, teniendo en cuenta los riesgos de hemorragia y trombosis. Los catéteres epidurales no deben retirarse hasta al menos 12 horas después de la última dosis de un anticoagulante de acción directa.
Corticosteroides
Los pacientes pueden requerir corticosteroides suplementarios para ayudar a evitar respuestas inadecuadas al estrés perioperatorio si han tomado > 5 mg de prednisona diaria (o una dosis equivalente de otro corticosteroides) durante > 3 semanas en el último año. A menudo se administra también una cobertura empírica con dosis de estrés de corticosteroides cuando se desconoce la dosis y la duración de la terapia con corticosteroides.
Otros medicamentos para los trastornos crónicos
La mayoría de los medicamentos para controlar los trastornos crónicos, sobre todo los fármacos cardiovasculares (incluso los antihipertensivos), deben continuarse durante todo el período perioperatorio. La mayoría de los medicamentos orales puede ser administrados con un pequeño sorbo de agua el día de la cirugía. Otros medicamentos deben ser administrados por vía parenteral o retrasarse hasta después de la cirugía. En pacientes con un trastorno convulsivo, deben determinarse las concentraciones de anticonvulsivos antes de la operación.
Diabetes
El día de la cirugía, los pacientes con diabetes dependientes de insulina reciben un tercio de su dosis de insulina habitual a la mañana. Los pacientes que toman medicamentos orales reciben la mitad de su dosis habitual. Si es posible, la cirugía se realiza temprano en el día. El anestesista controla los niveles de glucosa durante la cirugía y administra insulina adicional o dextrosa según sea necesario. La vigilancia estrecha con prueba de punción digital continúa durante todo el período perioperatorio. En el período posoperatorio inmediato, se administra insulina según una escala gradual. El habitual régimen de insulina en el hogar no se reinicia hasta que los pacientes reanuden su dieta regular. Los hipoglucemiantes orales suelen reiniciarse cuando el paciente es dado de alta del hospital.
Enfermedad cardíaca
Los pacientes con coronariopatía o insuficiencia cardiaca conocidas deben someterse a una evaluación preoperatoria y la estratificación de riesgo por parte de su cardiólogo. Si los pacientes no están optimizados médicamente, deben someterse a pruebas adicionales antes de la cirugía electiva.
Enfermedad pulmonar
Las pruebas de función pulmonar preoperatorias pueden ayudar a cuantificar el grado de enfermedad de la vía aérea obstructiva, restrictiva o reactiva. La función pulmonar debe optimizarse ajustando cuidadosamente el uso y las dosis de inhaladores, otros medicamentos y las técnicas de limpieza de las vías aéreas.
Consumo de sustancias
Los pacientes que fuman cigarrillos deben dejar de fumar lo antes posible antes de cualquier procedimiento torácico o abdominal. Se precisan varias semanas de dejar de fumar para que se recuperen los mecanismos ciliares. Debe emplearse un inspirómetro incentivado antes y después de la cirugía.
En los pacientes con uso frecuente o intenso de cannabinoides, las recomendaciones de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine proponen el asesoramiento sobre los riesgos potenciales (p. ej., aumento de las náuseas y los vómitos posoperatorios, infarto de miocardio) del uso continuo durante el período perioperatorio, posponer la cirugía programada en pacientes con alteración del estado mental o deterioro de la capacidad de toma de decisiones debido a una intoxicación aguda por cannabis, y retraso de una cirugía no urgente durante un mínimo de 2 horas después de fumar o ingerir cannabis debido al mayor riesgo de infarto de miocardio (8).
Los pacientes que son dependientes de drogas ilícitas o alcohol pueden experimentar abstinencia durante el período perioperatorio. A los pacientes afectados por trastorno por consumo de alcohol se les debe administrar benzodiazepinas profilácticas (p. ej., clordiazepóxido, diazepam, lorazepam) a partir del momento de la hospitalización. A los pacientes con trastorno por consumo de opiáceos se les puede administrar analgésicos opiáceos para evitar la abstinencia; para aliviar el dolor, pueden requerirse dosis mayores que para los pacientes que no son adictos. En raras ocasiones, los adictos a los opiáceos precisan metadona para evitar la abstinencia durante el período perioperatorio.
Referencias
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944
2. Douketis JD, Healey JS, Brueckmann M, et al: Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Thromb Haemost 113(3):625-632, 2015. doi:10.1160/TH14-04-0305
3. Schulman S, Carrier M, Lee AY, et al: Perioperative management of dabigatran: a prospective cohort study. Circulation 132(3):167-173, 2015. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015688
4. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, et al: Idarucizumab for dabigatran reversal - full cohort analysis. N Engl J Med 377(5):431-441, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1707278
5. Keeling D, Baglin T, Tait C, et al: Guidelines on oral anticoagulation with warfarin - fourth edition. Br J Haematol 154(3):311-324, 2011. doi:10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x
6. Kuo HC, Liu FL, Chen JT, et al: Thromboembolic and bleeding risk of periprocedural bridging anticoagulation: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 43(5):441-449, 2020. doi:10.1002/clc.23336
7. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al: Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 373(9):823-833, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1501035
8. Goel A, McGuinness B, Jivraj NK, et al: Cannabis use disorder and perioperative outcomes in major elective surgeries: a retrospective cohort analysis. Anesthesiology 132(4):625-635, 2020. doi:10.1097/ALN.0000000000003067
Preparación durante el día de la cirugía
En Estados Unidos, el Proyecto de mejora del cuidado quirúrgico (Surgical Care Improvement Project [SCIP]) es un proyecto que implementa medidas para reducir la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. Las guías SCIP fueron adoptadas y publicadas en el Specifications Manual for Joint Commission National Quality Core Measures (Manual de especificaciones).
Las recomendaciones generales de SCIP son las siguientes:
Asegurarse del control de la glucemia posoperatoria a las 6 de la mañana en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
Usar máquina de cortar o métodos depilatorios, no una hoja filosa, para eliminar el vello de la zona quirúrgica inmediatamente antes de la cirugía.
Retirar los catéteres urinarios en los 2 primeros días del posoperatorio, excepto cuando sea requerido por circunstancias clínicas específicas.
Estandarizar las opciones de antibióticos según el tipo de cirugía y los factores del paciente (véase Specifications Manual: Prophylactic Antibiotic Regimen Selection For Surgery [Manual de especificaciones: Selección del régimen de antibióticos profilácticos para la cirugía] y véase también la tabla Cobertura antibiótica para ciertos procedimientos quirúrgicos).
Ingesta oral y preparación intestinal
Las recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA) con respecto a la ingesta oral son las siguientes (1):
8 horas antes de la operación: suspender la ingesta de carne o alimentos fritos o grasos
6 horas: limitar la ingesta a una comida ligera (p. ej., tostadas y un líquido claro), luego solo se permiten líquidos claros
2 horas: suspender toda ingesta oral, incluidos alimentos, líquidos y medicamentos
Para ciertos procedimientos gastrointestinales, los enemas de limpieza o las fórmulas intestinales con antibióticos por vía oral deben iniciarse 1 a 2 días antes de la cirugía.
Lista de control previa al procedimiento
En los Estados Unidos, se desarrolló el Joint Commission Universal Protocol que proporciona una guía previa al procedimiento en la sala de operaciones con el objetivo de prevenir errores quirúrgicos que involucren al paciente, el procedimiento o la parte del cuerpo equivocada. Parte del protocolo consiste en mantener un tiempo de espera previo al procedimiento durante el cual el equipo confirma varios factores importantes:
Identidad del paciente
Verificación de que el procedimiento, la localización y el lado de la operación sean correctos
Disponibilidad de todo el equipamiento necesario
Verificación de la administración de la profilaxis indicada (p. ej., antibióticos, anticoagulantes, beta-bloqueantes)
Referencia para la preparación el día de la cirugía
1. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2017;126(3):376-393. doi:10.1097/ALN.0000000000001452
