La lesión del manguito de los rotadores incluye tendinitis y desgarros parciales o totales; la bursitis subacromial puede resultar a partir de una tendinitis. Los síntomas son dolor en la zona del hombro, desgarros graves y debilidad. El diagnóstico se realiza por anamnesis y, a veces, por análisis diagnóstico. El tratamiento incluye medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, mantenimiento de la amplitud de movimiento y ejercicios de fortalecimiento del manguito de los rotadores.
El manguito de los rotadores, que está formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (SIRS), contribuye a estabilizar el húmero en la fosa glenoidea de la escápula durante muchos movimientos del brazo por encima de la cabeza (p. ej., lanzamiento de pelota en béisbol, natación, levantamiento de pesos, servicio en deportes de raqueta).
Etiología de la lesión del manguito de los rotadores
La lesión del manguito de los rotadores puede ser una lesión deportiva aguda o crónica, pero suele ocurrir por razones ajenas a las actividades deportivas y en personas sin antecedentes de uso excesivo.
Una torcedura del manguito de los rotadores es una sola lesión traumática aguda de los músculos. Típicamente, la tendinitis se debe al atrapamiento del tendón del supraespinoso entre la cabeza del húmero y el arco coracoacromial (el acromion, la articulación acromioclavicular, la apófisis coracoides y el ligamento coracoacromial). Las actividades que requieren que el brazo se mueva por sobre la cabeza repetidamente, como en un lanzador de béisbol, levantamiento de pesos pesados por sobre los hombros, servicio en los deportes de raqueta y nadadores de estilo libre, mariposa o espalda, aumentan el riesgo.
Se piensa que el tendón supraespinoso resulta particularmente susceptible porque tiene una región hipovascularizada cerca de su inserción en la tuberosidad mayor. La reacción inflamatoria y el edema consiguientes estrechan aún más el espacio subacromial y esto acelera el proceso. Si el proceso no se interrumpe, pueden producirse tendinitis, fibrosis y, a veces, desgarro parcial o completo. La tendinitis degenerativa del manguito de los rotadores es frecuente en personas mayores de (> 40 años) no atletas por la misma razón. Con frecuencia, la lesión del manguito de los rotadores produce bursitis subacromial (inflamación, hinchazón y fibrosis de la zona de la bursitis por encima del manguito de los rotadores).
Síntomas y signos de la lesión del manguito de los rotadores
La bursitis subacromial, la tendinitis del manguito de los rotadores y el desgarro parcial del manguito de los rotadores producen dolor de hombro, en especial cuando el brazo se mueve por encima de la cabeza. El dolor suele empeorar entre 60° y 120° (arco doloroso de movimiento) de abducción o flexión del hombro y habitualmente es mínimo o ausente a < 60° o > 120°. El dolor puede describirse como ligero, difícil de localizar. Los desgarros del manguito de los rotadores producen dolor agudo y debilitamiento del hombro. En los desgarros de manguito de los rotadores, es en particular aparente el debilitamiento de la rotación externa.
Diagnóstico de la lesión del manguito de los rotadores
Examen físico
A veces, RM o artroscopia
El diagnóstico se realiza por anamnesis y examen físico, incluyendo maniobras provocadoras (véase también Examen físico del hombro). El manguito de los rotadores no puede palparse directamente, pero es posible evaluarlo de manera indirecta mediante maniobras que evalúan sus componentes musculares específicos; se considera que el dolor significativo o la debilidad es un resultado positivo.
El supraespinoso se evalúa haciendo que el paciente resista la presión hacia abajo en los brazos mantenidos en flexión anterior con los pulgares mirando hacia arriba (prueba del bote vacío o prueba de Jobe).
El infraespinoso y el redondo menor se evalúan haciendo que el paciente oponga resistencia a la presión de la rotación externa con los brazos a ambos lados con los codos flexionados a 90°; esta posición aísla la función de los músculos del manguito de los rotadores de la de otros músculos como el deltoides. La debilidad durante esta prueba indica una disfunción significativa del manguito de los rotadores (p. ej., un desgarro completo).
El subescapular se evalúa haciendo que el paciente coloque la mano detrás de la espalda con el dorso apoyado en la parte inferior de la espalda. El examinador levanta la mano de la parte inferior de la espalda. El paciente debe poder mantener la mano fuera de la piel de la espalda (prueba de despegue de Gerber).
La prueba de Neer comprueba si hay compresión de los tendones del manguito de los rotadores en el arco coracoacromial. Se realiza colocando el brazo en flexión forzada hacia adelante (brazo levantado por encima de la cabeza) en pronación completa.
La prueba de Hawkins también comprueba la compresión. Se realiza elevando el brazo a 90°, flexionando el codo a 90° y luego forzando la rotación del hombro internamente.
La prueba de rascado de Apley evalúa la amplitud de movimiento del hombro haciendo que el paciente intente tocar la escápula opuesta con la punta de los dedos, estudia la abducción y la rotación externa. Por otro lado, estirar el brazo con el dorso de la mano evalúa la aducción y la rotación externa; estirar el brazo por debajo, detrás de la espalda hasta la escápula del otro lado con el dorso de la mano, estudia la aducción y la rotación internas.
Otras zonas que pueden ser la fuente del dolor de hombro incluyen las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular, la columna cervical, el tendón del bíceps y la escápula. Deben palparse estas zonas para evaluar sensibilidad o deformidad y para excluir problemas asociados con estas áreas.
Elcuello se examina como parte de cualquier evaluación del hombro debido a que el dolor puede proceder de la columna cervical (en particular, con la radioculopatía C5).
La sospecha de lesión del manguito de los rotadores puede evaluarse, además, con RM, si un curso breve de tratamiento conservador no resulta en la resolución de los síntomas.
Tratamiento de la lesión del manguito de los rotadores
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Ejercicios
En ocasiones cirugía
En la mayoría de los casos de tendinitis y bursitis, es suficiente con reposo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y ejercicios de fortalecimento del manguito de los rotadores. Ocasionalmente suelen indicarse las inyecciones de corticosteroides en el espacio subacromial (p. ej., cuando los síntomas son agudos y graves o cuando el tratamiento previo ha sido ineficaz o los AINE están contraindicados). Puede ser necesaria la cirugía en la bursitis crónica que es resistente al tratamiento conservador para eliminar el exceso de hueso y disminuir la incidencia. La reparación quirúrgica puede ser recomendable si una lesión del manguito de los rotadores es grave (p. ej., un desgarro completo).
Cortesía del Tomah Memorial Hospital, Department of Physical Therapy, Tomah, WI; Elizabeth C.K. Bender, MSPT, ATC, CSCS; and Whitney Gnewikow, DPT, ATC.
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Conceptos clave
El manguito de los rotadores, que está formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, contribuye a estabilizar el húmero en la fosa glenoidea durante muchos movimientos del brazo por encima de la cabeza (p. ej., lanzamiento de pelota en béisbol, natación, levantamiento de pesos, servicio en deportes de raqueta) y asisten en elevación y rotación del hombro.
Los músculos del manguito de los rotadores pueden desgarrarse de forma aguda; la inestabilidad del hombro, la debilidad del manguito rotador o choque mecánico en el espacio subacromial puede causar tendinitis (especialmente del tendón supraespinoso) y dar lugar a la bursitis subacromial.
El diagnóstico se realiza mediante examen físico pero algunos pacientes requieren RM y/o artroscopia.
Tratar con AINE, descanso, y ejercicios del manguito rotador; la inyección de corticosteroides en el espacio subacromial también es una opción.
La reparación quirúrgica puede ser recomendable si una lesión es grave (p. ej., un desgarro completo).
