La agresión sexual es cualquier tipo de actividad o contacto sexual que una persona no consiente. La agresión sexual, incluida la violación, puede causar lesiones o enfermedades físicas o traumatismos psicológicos. Los supervivientes deben ser evaluados ara detectar lesiones, infecciones de transmisión sexual, embarazo y trastornos de estrés agudo o postraumático; se les pide que autoricen un examen para recopilar pruebas. El tratamiento incluye la profilaxis de la infección y atención de salud mental.
La agresión sexual incluye violación y coacción sexual; puede implicar fuerza física o amenazas de fuerza, o la administacion de drogas o alcohol a víctima.
Aunque las definiciones legales y médicas varían, la violación se define en forma típica como la penetración en la vagina o el ano con cualquier parte del cuerpo u objeto, en forma independiete de su profundidad, o la penetración oral con el órgano sexual de otra persona sin el consentimiento de la víctima (1). Los menores de edad no pueden dar su consentimiento para la actividad sexual con un adulto.
Tipicamente, la agresión sexual es una expresión de agresión, ira o necesidad de poder; psicológicamente, se trata más de violencia que de sexo. Hay lesiones no genitales y genitales en aproximadamente el 40% de las violaciones a mujeres (2).
La violación y otras formas de agresión sexual, incluida la agresión sexual infantil, son comunes; la incidencia estimada de violación a lo largo de la vida en Estados Unidos es del 19,3% de las mujeres y del 1,7% de los hombres (3). Sin embargo, la incidencia real puede ser más alta porque estos delitos tienden a no denunciarse.
Las mujeres tienen las tasas más altas de violación y agresión sexual; sin embargo, las víctimas incluyen personas de todos los géneros.
Referencias generales
1. US Department of Health and Human Services/Office on Women's Health: Rape. Accedido en marzo de 2024.
2. Basile, K.C., Smith, S.G., Kresnow, M., et al: The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey: 2016/2017 Report on Sexual Violence. Atlanta, Georgia: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Junio de 2022.
3. Breiding MJ, Smith SG, Basile KC, et al: Prevalence and characteristics of sexual violence, stalking, and intimate partner violence victimization--National Intimate Partner and Sexual Violence Survey, United States, 2011. MMWR Surveill Summ 63(8):1-18, 2014.
Síntomas y signos de agresión sexual
La agresión sexual puede provocar lo siguiente:
Lesiones genitales
Heridas extragenitales
Traumatismo psicológico
Hepatitis
Infección por papilomavirus humano
Otras infecciones de transmisión sexual (p. ej., sífilis, gonorrea, infección por clamidias, tricomoniasis)
Embarazo
Las lesiones físicas pueden ser relativamente menores, pero algunas laceraciones del tercio superior de la vagina son graves. Otras lesiones pueden ser el resultado de la violencia física que ocurre durante la agresión sexual. Las pruebas científicas indican que una experiencia de violación durante la vida también provoca problemas de salud físicos a largo plazo; por ejemplo, el riesgo de desarrollar asma, síndrome del intestino irritable , cefaleas frecuentes, dispareunia, dolor pélvico o dolor crónico es más elevado entre las personas con antecedentes de haber sido víctimas de violación que entre las personas sin estos antecedentes (1).
Los síntomas psicológicos de la agresión sexual son potencialmente más graves. A corto plazo, la mayoría de las pacientes experimentan temor, pesadillas, problemas de sueño, ira, vergüenza, culpa o una combinación de todos ellos. Pueden ser incapaces de recordar partes importantes del evento (amnesia disociativa, que es un síntoma del trastorno por estrés agudo o trastorno por estrés postraumático [TEPT]).
Inmediatamente después de la agresión, el comportamiento de la paciente puede variar desde la locuacidad, el llanto y los estremecimientos hasta el shock, la desconfianza, o desapasionamiento. Rara vez esto indica falta de interés; más bien refleja reacciones de evitación, agotamiento físico o una forma de lidiar con el conflicto que requiere control de las emociones. La ira puede ser desplazada hacia el equipo del hospital o los miembros de la familia.
Para que se diagnostique un trastorno por estrés agudo, los síntomas deben estar presentes durante 3 días a 1 mes después de la agresión sexual.
Los amigos, los miembros de la familia y los funcionarios pueden dar apoyo o reaccionar de un modo juiciosa o de otra manera negativa. Las reacciones negativas pueden impedir la recuperación después de una agresión.
Los efectos a largo plazo de la agresión sexual pueden incluir el trastorno por estrés postraumático, especialmente entre las mujeres. El trastorno por estrés postraumático es un trastorno relacionado con el trauma; los síntomas del trastorno por estrés postraumático incluyen
Volver a experimentar el traumatismo (p. ej., recuerdos vívidos o flashbacks, pensamientos o imágenes perturbadoras intrusivas)
Evitación (p. ej., de situaciones, pensamientos y sentimientos relacionados con el traumatismo)
Efectos negativos en la cognición y el estado de ánimo (p. ej., culpa persistente y distorsionada de uno mismo o de los demás, incapacidad para experimentar emociones positivas)
Activación y reactividad alteradas (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, problemas de concentración)
Para que se diagnostique el trastorno por estrés postraumático, los síntomas deben durar > 1 mes, no debe ser atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o un trastorno médico, y debe afectar significativamente el funcionamiento social y ocupacional. Las pacientes con trastorno por estrés postraumático a menudo también tienen depresión y/u otros trastornos psicológicos (p. ej., trastorno por uso de sustancias).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Basile KC, Smith SG, Chen J, Zwald M: Chronic diseases, health conditions, and other impacts associated with rape victimization of U.S. women. J Interpers Violence 36; 23–24; 2021. doi: 10.1177/0886260519900335
Evaluación de la víctima de agresión sexual
La evaluación médica de una víctima de agresión sexual, incluidas las víctimas de violación, debe abordarse utilizando los principios de la atención informada sobre el trauma (1). Los objetivos de la evaluación médica después de la agresión sexual son
Evaluación médica y tratamiento de las lesiones, y evaluación, tratamiento y prevención del embarazo y las infecciones de transmisión sexual
Recolección de evidencia forense
Evaluación psicológica
Recomendación de tratamiento psicológico y apoyo
Si la paciente busca consejo antes de la evaluación médica, se le debe indicar que no tire ni deseche las ropas, que no se lave ni se duche, no cepille sus dientes, corte sus uñas ni se realice enjuagues bucales higiénicos; todo eso puede destruir la evidencia.
Siempre que sea posible, todas las personas violadas deben ser derivadas a centros especializados, a menudo el departamento de urgencias de un hospital; tales centros tienen personal especialmente entrenado (p. ej., enfermeros examinadores de agresiones sexuales, Sexual Assault Nurse Examiner [SANE]). Algunas áreas en los Estados Unidos tienen un equipo de respuesta a la agresión sexual, que incluye profesionales de la salud, forenses, el centro local de crisis por violación, la policía y la fiscalía. Se les explica los beneficios de evaluar la agresión sexual, pero las pacientes son libres de consentir o declinar la evaluación. La policía debe ser notificada si la paciente consiente. La mayoría de las pacientes experimentan los efectos del trauma, y su atención requiere sensibilidad, empatía y compasión. Las pacientes pueden sentirse más cómodos con un médico del mismo sexo; a todos las pacientes se les debe preguntar acerca de su preferencia antes del examen. Un miembro femeninos del equipo debe acompañar a todos los varones que evalúan a una mujer. Las pacientes deben tener privacidad y tranquilidad siempre que sea posible.
Se emplea un formulario (a veces como parte del equipo para la recogida de pruebas y el estudio de la agresión sexual) para registrar las pruebas legales y los hallazgos médicos (para conocer los elementos característicos del formulario, véase tabla Examen típico para una supuesta víctima de agresión sexual); este formulario debe adaptarse a los requerimientos locales. Como el registro médico puede usarse en un tribunal, debe estar escrito legiblemente y en un lenguaje no técnico que pueda ser entendido por un jurado.
Examen típico para presunta agresión sexual
Categoría | Criterios específicos |
|---|---|
Información general | Datos demográficos sobre la paciente Nombre, dirección y número de teléefono del guardián de la paciente si es menor de edad Nombre del oficial de policía, número de placa y departamento Fecha, hora y sitio del examen |
Anamnesis | Circunstancias del ataque, incluidos
Actividades de la paciente después del ataque, como
Último período menstrual Fecha de la actividad sexual anterior y hora, si es reciente Antecedentes anticonceptivos (p. ej., anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos) |
Examen físico | Traumatismos generales (extragenitales) en cualquier área Traumatismos genitales en el periné, el himen, la vulva, la vagina, el cuello uterino o el ano Cuerpos extraños (p. ej., tinturas, cabellos, suciedad, astillas) Examen con lámpara de Wood o colonoscopia cuando es posible |
Recolección de datos | Condición de la ropa (p. ej., dañada, manchada, materiales extraños adheridos) Pequeñas muestras de las ropas, incluidos sitios no manchados, entregados a la policía o el laboratorio Muestras de cabellos, incluidos pérdidos y adheridos al paciente o la ropa, semen endurecido en el vello pubiano y restos y vellos de la paciente (al menos 10 para comparación) Semen tomado del cuello uterino, la vagina, el recto, la boca y los muslos Sangre tomada de la paciente Muestras secas de sangre del atacante tomada del cuerpo y las ropas de la paciente Orina Saliva Muestras de la mucosa bucal Muestras debajo de las uñas Otras muestras, según lo indiquen la anamnesis o el examen físico |
Pruebas de laboratorio | Fosfatasa ácida para detectar la presencia de semen* Suspensión solución fisiológica de la vagina† (para la movilidad de los espermatozoides) Análisis del semen en busca de la morfología de los espermatozoides y la presencia de sustancias de los grupos sanguíneos A, B o H‡ Línea de base serológica para sífilis§ Línea de base para otras infecciones de transmisión sexual§ Tipo de sangre (usando sangre de la paciente y de las muestras secas de la sangre del atacante) Pruebas de orina, incluido búsqueda de drogas|| y prueba de embarazo Otros estudios, según lo indique la anamnesis y el examen físico |
Tratamiento, derivación, comentarios del médico | Documentado en la historia clínica |
Testigo del examen | Firma en cualquier formulario requerido |
Traslado de la evidencia | Nombre de la persona encargada del traslado y la persona que la recibe Fecha y hora del envío y el recibo |
*Este estudio es particularmente útil si el agresor tiene una vasectomía, es oligospérmico o usó un condón, que pueden hacer que no haya espermatozoides. Si el examen no puede realizarse inmediatamente, una muestra debe colocarse en el congelador. | |
†Este estudio debe realizarlo el médico examinador si puede hacerse a tiempo para detectar espermatozoides móviles. | |
‡En el 80% de los casos, se encuentran sustancias del grupo sanguíneo en el semen. | |
§Este estudio no es recomendado por las autoridades porque la evidencia de infecciones de transmisión sexual preexistentes puede utilizarse para desacreditar a la paciente en la corte. | |
||Muchas autoridades recomiendan no incluir comentarios o estudios respecto de la presencia de alcohol o drogas en la paciente porque la evidencia de intoxicación puede usarse para desacreditarla en la corte. | |
Anamnesis y examen físico
Antes de comenzar, el examinador le pide permiso a la paciente. Como narrar o rememorar los eventos suele ser atemorizador o vergonzoso para la paciente, el examinador debe tranquilizarla, ser empático y no juzgar, y no debe apurar a la paciente. La privacidad debe ser asegurada. El examinador debe estimular al paciente a brindar detalles específicos, incluidos
El tipo de lesiones recibidas (especialmente en la boca, la vagina y el recto)
Cualquier sangrado o abrasiones de la paciente o del agresor (para ayudar a evaluar el riesgo de transmisión de HIV y hepatitis)
Una descripción del ataque (p. ej., qué orificios fueron penetrados, si se produjo la eyaculación o si se usó un condón)
El tipo de agresión recibida, las amenazas, las armas usadas, si el comportamiento fue violento
Una descripción del agresor
Muchos formularios de informes de agresión sexual incluyen la mayoría o todas estas respuestas (véase tabla Examen típico para una supuesta víctima de agresión sexual). Se le debe explicar por qué se realizan estas preguntas (p. ej., la información sobre el uso de anticonceptivos ayuda a determinar el riesgo de embarazo después de la agresión sexual; la información sobre el coito ayuda a determinar la validez de las pruebas de semen).
El examen debe explicarse antes de cada paso; la paciente puede rechazar cualquier parte del examen. Los resultados deben revisarse con la paciente. Cuando es posible, deben tomarse fotografías de las posibles lesiones. La boca, las mamas, los genitales y el recto se examinan de cerca. Sitios comunes de lesión en mujeres incluyen los labios menores y la cara posterior de la vagina. El examen con lámpara de Wood puede detectar semen o restos extraños en la piel. La colposcopia es particularmente sensible para las lesiones genitales sutiles. Algunos colposcopios tienen cámaras, lo que permite detectar y fotografíar las lesiones simultáneamente. Cuando se usa azul de toluidina, las áreas lesionadas resaltadas se aceptan como evidencia en varias jurisdicciones.
Pruebas y recolección de evidencias
Las pruebas de rutina incluyen las de embarazo y los estudios serológicos para sífilis, hepatitis B y HIV; si se hacen dentro de las pocas horas de la agresión sexual, estas pruebas proporcionan información sobre embarazos o infecciones presentes antes de la agresión sexual pero no las que se producen a causa de ella. Las secreciones vaginales u orina se evalúan en busca de una vaginitis tricomoniásica y vaginosis bacteriana; se toman muestras de cada orificio penetrado (vaginal, oral o rectal) para estudios de gonorrea y clamidia (2). Las pacientes pueden rechazar las pruebas para detectar ITS, posiblemente porque la terapia empírica se administra en forma tipica a todas las pacientes.
Se realizan pruebas de seguimiento para detectar embarazo e ITS:
A la semana: gonorrea, infección por Clamydia y tricomoniasis en pacientes que rechazaron el tratamiento profiláctico
A las 2 semanas: embarazo
A las 4 a 6 semanas: sífilis e infección por HIV
A los 3 meses: sífilis, hepatitis e infección por HIV
Si la paciente tiene amnesia de los eventos alrededor de la hora de la agresión sexual, debe buscarse flunitrazepam (la droga para violación actual) y gamma hidroxibutirato en sangre. Las pruebas en busca de abuso de drogas y alcohol son controvertidas porque la evidencia de intoxicación puede usarse para desacreditar a la paciente.
Las pacientes con laceraciones graves, especialmente los niños, pueden requerir una laparoscopia para determinar la profundidad de las lesiones.
Se recopilan pruebas que pueden confirmar la agresión sexual (véase tabla Examen típico para una supuesta víctima de agresión sexual); típicamente incluyen
Ropa
Manchas de la mucosa bucal, vaginal y rectal
Muestras de cuero cabelludo obtenidas del cepillo y vello púbico, así como muestras de pacientes control (extraídas de las pacientes)
Muestras debajo de las uñas
Muestras de sangre y saliva
Si está disponible, semen
Existen muchos equipos de recolección de muestras comercialmente disponibles, y algunos estados recomiendan equipos específicos. La evidencia a menudo es escasa o nula, o no es concluyente, después de tomar un baño o una ducha, cambiarse de ropas o higienizar los sitios de penetración. La evidencia se hace cada vez más débil o desaparece a medida que el tiempo pasa, particularmente después de > 36 h; sin embargo, dependiendo de la jurisdicción, puede recolectarse evidencia hasta 7 días después de la agresión sexual.
Siempre debe mantenerse la cadena de custodia, en la que la evidencia está en posesión de una persona identificada todo el tiempo. Así, las muestras se colocan en paquetes individuales, se rotulan, se fechan, se sellan y se conservan hasta ser enviadas a otra persona (en general, las fuerzas de cumplimiento de la ley o personal de laboratorio), quien firma como receptor. En algunas jurisdicciones, se toman muestras de DNA para identificar al agresor.
Los médicos deben alentar a las pacientes a buscar ayuda para manejar los efectos de su trauma y restaurar su capacidad funcional (intervención en la crisis) y buscar apoyo psicológico.
Referencias de la evaluación
1. Raja S, Hasnain M, Hoersch M, Gove-Yin S, Rajagopalan C: Trauma informed care in medicine: current knowledge and future research directions. Fam Community Health 38(3):216-226, 2015. doi:10.1097/FCH.0000000000000071
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. Accedido enero de 2024.
Tratamiento de la víctima de agresión sexual
Tratamiento psicológico
Cuando esté indicado, vacunación contra la hepatitis B y el papilomavirus humano (HPV) después de la exposición
Posiblemente, profilaxis posexposición al HIV
Posiblemente, anticoncepción de emergencia
Después de la evaluación, se proporciona a la paciente sitio para bañarse, cambiarse de ropas, usar un enjuague bucal y orinar o defecar. Un equipo de crisis por agresión sexual local puede proporcionar derivación para servicios médicos, psicológicos y legales de apoyo.
Las lesiones físicas se tratan.
La profilaxis para las enfermedades de transmisión sexual (ITS) se prescribe según sea necesario. Las laceraciones vaginales pueden requerir consulta ginecológica y reparación quirúrgica.
Apoyo psicológico
A veces, los examinadores pueden usar medidas de sentido común (p. ej., apoyo general y psicológico, una actitud de no enjuiciar) para liberar las emociones fuertes de culpa y ansiedad. Se le explican a la paciente los posibles efectos psicológicos y sociales de la agresión sexual, y se le presenta a un especialista entrenado en crisis por agresión sexual. Como no siempre pueden determinarse los efectos psicológicos en el primer examen, se programan visitas de seguimiento en intervalos de 2 semanas. La presencia de efectos psicológicos graves (p. ej., escenas retrospectivas persistentes, alteración importante del sueño, temor que lleva a la evasión) o aún presentes en las visitas de seguimiento justifican una derivación psiquiátrica o psicológica.
Los miembros de la familia y los amigos pueden proporcionar un apoyo vital (p. ej., estimulación delicada, recuerdo de que la agresión sexual no fue su culpa), pero también pueden necesitar apoyo de un equipo de especialistas para manejar sus propias reacciones negativas.
El trastorno por estrés postraumático puede tratarse eficazmente con psicoterapia y farmacoterapia.
Prevención o tratamiento de infecciones
La profilaxis empírica de rutina para las infecciones de transmisión sexual para adultos y adolescentes consiste en lo siguiente (1):
Ceftriaxona en una sola dosis de 500 mg IM o, para pacientes que pesen ≥ 150 kg, 1 g de ceftriaxona (para infecciones por gonorrea y Chlamydia) Y
Doxiciclina en dosis de100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días (para la infección por Chlamydia)
En las mujeres, metronidazol en dosis de 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días (para la tricomoniasis y la vaginosis bacteriana)
Para la hepatitis B, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan vacunación antihepatitis B a menos que la paciente haya sido vacunado previamente y tenga inmunidad documentada. La vacuna se repite al mes y a los 6 meses después de la primera dosis. No se administra inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG).
La vacunación contra el HPV se administra a mujeres y varones de 9 a 26 años si no están vacunados o están vacunados en forma incompleta. La vacuna se repite al mes y a los 6 meses después de la primera dosis. Se recomienda un esquema de 2 dosis (a 0 y 6 a 12 meses) para las pacientes no vacunadas que están comenzando la vacunación contra el HPV antes de los 15 años.
Se recomienda asesoramiento sobre profilaxis empírica posexposición a la infección por HIV. La mayoría de los expertos recomienda ofrecer profilaxis; sin embargo, deben considerarse los factores de riesgo, y se le debe informar a la paciente que, en promedio, el riesgo de infección por HIV después de la agresión sexual por un agresor desconocido es bajo (2). El riesgo puede ser mayor en cualquiera de los siguientes casos:
Penetración anal
Sangrado (del agresor o de la víctima)
Agresión sexual entre hombres
Agresión sexual por múltiples agresores (p. ej., víctimas hombres en las prisiones)
Agresión sexual en áreas con una alta prevalencia de infección por HIV
La profilaxis contra la infección por HIV se comienza mejor < 4 h después de la penetración y no debe darse > 72 h más tarde.
Prevención del embarazo
La anticoncepción de emergencia se debe ofrecer a todas las mujeres con una prueba de embarazo negativa (3, 4). En general, se usan medicamentos orales; si se utilizan después de las > 72 h de la agresión sexual, son mucho menos efectivos. Un antiemético puede ayudar si aparecen náuseas. Un dispositivo intrauterino puede ser efectivo si se coloca hasta 5 después de la agresión sexual.
Si el embarazo es el resultado de una agresión sexual, la paciente debe ser asesorada sobre las opciones de atención obstétrica y la terminación electiva.
Referencias del tratamiento
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. Accedido enero de 2024.
2. Welch J, Mason F: Rape and sexual assault. BMJ 334 (7604): 1154–1158, 2017. doi: 10.1136/bmj.39211.403970.BE
3. Cowdery C, Halloran D, Henderson R, et al: Sexual Assault Nurse Examiner and Emergency Contraception Access in Emergency Departments in the United States: A National Survey. Disponible en SSRN: https://ssrn.com/abstract=3947818 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3947818. Accedido enero de 2024.
4. Wang MJ, Khodadadi AB, Turan JM, White K: Scoping Review of Access to Emergency Contraception for Sexual Assault Victims in Emergency Departments in the United States. Trauma Violence Abuse 22(2):413-421, 2021. doi:10.1177/1524838019882023
Conceptos clave
La agresión sexual es cualquier tipo de actividad o contacto sexual que una persona no consiente.
Pueden producirse lesiones no genitales o genitales, infecciones de transmisión sexual y embarazo.
A corto plazo, la mayoría de las pacientes experimentan temor, pesadillas, problemas de sueño, ira, vergüenza, y otros síntomas psicológicos; aunque la mayoría de las pacientes suele finalmente recuperarse, algunos desarrollan trastorno por estrés postraumático (TEPT).
Explique los beneficios de una evaluación de agresión sexual, que la paciente puede consentir o rechazar; pida permiso a la paciente antes de cada paso de la evaluación y explique qué implica cada paso y por qué se está haciendo.
Busque lesiones, pruebas de embarazo y infecciones de transmisión sexual, recopile evidencia que pueda proporcionar pruebas de agresión sexual (p. ej., frotis de la mucosa bucal, vaginal y rectal) y mantenga la cadena de custodia.
Proporcionar apoyo psicológico para la paciente y la familia de la paciente, proporcionar profilaxis para infecciones de transmisión sexual y ofrecer anticoncepción de emergencia.
