El trabajo de parto (contracciones uterinas regulares que producen cambios cervicales) que comienza antes de las 37 semanas de gestación se considera pretérmino. Los factores de riesgo incluyen rotura de membranas previa al trabajo de partos, anormalidades uterinas, infecciones, parto pretérmino previo, embarazo multifetal y anomalías fetales o placentarias. El diagnóstico es clínico. Las causas deben identificarse y tratarse, si es posible. El manejo típico incluye reposo en cama, tocolíticos (si la actividad persiste), y corticosteroides (p. ej., si la edad gestacional es < 34 semanas véase más abajo) y posiblemente sulfato de magnesio (si la edad gestacional es < 32 semanas). Se administran antibióticos antiestreptocócicos en espera de los resultados negativos del cultivo anovaginal para los estreptococos del grupo B.
El trabajo de parto pretérmino puede ser desencadenado por
Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis)
Otra infección uterina ascendente (comúnmente debido a estreptococos del grupo B)
Anomalías fetales o placentarias
Anomalías uterinas
Pielonefritis
Algunas infecciones de transmisión sexual
Puede no evidenciarse una causa.
Los partos pretérmino previos y la incompetencia cervical aumentan el riesgo de parto pretérmino.
El trabajo de parto pretérmino puede aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular en los recién nacidos; esta puede provocar una discapacidad en el desarrollo neurológico (p. ej., parálisis cerebral).
Diagnóstico del trabajo de parto pretérmino
Anamnesis y examen físico
El diagnóstico de trabajo de parto pretérmino se basa en los signos del trabajo de parto y la duración del embarazo.
Se realizan cultivos anovaginales para estreptococos del grupo B y se inicia la profilaxis antibiótica (y luego se suspende si los cultivos son negativos). Se realizan análisis de orina y urocultivo en busca de cistitis y pielonefritis. Se realizan cultivos cervicales para detectar infecciones de transmisión sexual (ITS) si así lo sugieren los factores de riesgo y si la paciente no ha sido evaluada recientemente.
Muchas mujeres con contracciones pretérmino no están en trabajo de parto y algunas mujeres que reciben un diagnóstico de trabajo de parto pretérmino no progresan al parto.
Tratamiento del trabajo de parto pretérmino
Antibióticos para los estreptococos del grupo B
A veces tocolíticos
Corticosteroides (p. ej., entre 24 y 34 semanas)
Sulfato de magnesio para la neuroprotección
El tratamiento del trabajo de parto pretérmino incluye antibióticos (si se diagnostica o sospecha una infección), tocolíticos y corticoesteroides (1).
Antibióticos
Antibióticos efectivos contra estreptococos del grupo B, en espera de cultivos anovaginales negativos (2). Las opciones de antibióticos incluyen las siguientes:
Para mujeres sin alergia a la penicilina: penicilina G 5 millones de unidades IV, seguidas de 2,5 millones de unidades cada 4 h o ampicilina, 2 g IV seguidos de 1 g cada 4 h
Para mujeres con alergia a la penicilina pero bajo riesgo de anafilaxia (p. ej., erupción maculopapular con uso previo): cefazolina 2 g IV, seguidos de 1 g cada 8 h
Para mujeres con alergia a la penicilina y un riesgo elevado de anafilaxia (p. ej., broncoespasmo, edema angioneurótico o hipotensión con uso previo, especialmente dentro de los 30 min de la exposición): clindamicina 900 mg IV cada 8 h si los cultivos anovaginales muestran sensibilidad; si los cultivos documentan resistencia o los resultados no están disponibles, vancomicina 20 mg/kg IV cada 8 h (dosis máxima de 2 g)
Las infecciones urinarias y las infecciones de transmisión sexual (ITS) reciben tratamiento si se diagnostican.
Tocolíticos
Si el cuello está dilatado, con frecuencia los tocolíticos (agentes que detienen las contracciones uterinas) pueden dilatar el trabajo de parto 48 h para poder dar corticosteroides a fin de reducir los riesgos del feto. Los tocolíticos incluyen
Un bloqueante de los canales de calcio
Inhibidores de la prostaglandina
Ningún tocolítico es claramente la elección de primera línea; la elección debe individualizarse para minimizar los efectos adversos.
Los inhibidores de las prostaglandinas pueden causar oligohidramnios transitorio y daño renal fetal si se usan durante más de 48 horas consecutivas. Están contraindicados después de las 32 semanas de gestación porque pueden causar un estrechamiento o el cierre del conducto arterioso.
Sulfato de magnesio
La administración de sulfato de magnesio IV debe considerarse en embarazos < 32 semanas con el propósito de neuroprotección. La exposición intrauterina al fármaco parece reducir el riesgo de disfunción neurológica grave (p. ej., debido a hemorragia intraventricular), incluyendo parálisis cerebral, en los recién nacidos.
Corticosteroides
Si el feto tiene ≥ 24 semanas y < 34 semanas, las mujeres reciben corticosteroides salvo que el parto sea inminente. Se puede considerar la indicación de otro curso de corticosteroides en presencia de todos los siguientes hallazgos:
El embarazo es < 34 semanas.
Las mujeres corren el riesgo de dar a luz dentro de los siguientes 7 días.
Los corticosteroides también deben considerarse en las circunstancias siguientes
Desde las 34 0/7 semanas hasta las 36 6/7 semanas de gestación si la mujer corre riesgo de parto dentro de los 7 días posteriores y no se han administrado corticoesteroides previos (2, 3)
A partir de las 23 0/7 semanas de gestación si existe riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días posteriores (2, 3).
A las 22 0/7 a 22 6/7 semanas de edad gestacional si se planea la reanimación neonatal y después del asesoramiento apropiado a los padres (4)
Puede utilizarse uno de los siguientes corticosteroides:
Betametasona 12 mg IM cada 24 h 2 dosis
Dexametasona 6 mg IM cada 12 h 4 dosis
Estos corticosteroides aceleran la maduración de los pulmones fetales y disminuyen el riesgo de síndrome del distrés respiratorio neonatal, sangrado intracranial y mortalidad.
Progestágenos
Ya no se recomienda la administración de un progestágeno inyectable para las mujeres con antecedentes de parto pretérmino con el objeto de reducir el riesgo de recurrencia. Aunque antes se recomendóaba, la evidencia que lo avalaba se ha refutado, y la US Food and Drug Administration (FDA) retiró la aprobación del caproato de 17-alfa hidroxiprogesterona (17-OHPC) para esta indicación en abril de 2023 (5).
La Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM) también desalienta la prescripción continua de 17-OHPC, incluso a través de compuestos (6). Sin embargo, la SMFM informa que es razonable ofrecer cerclaje o progesterona vaginal a pacientes que tienen antecedentes de parto prematuro y en las que se diagnostica un cuello uterino corto (< 25 mm) antes de las 24 semanas de edad gestacional. La SMFM alienta un proceso de toma de decisiones compartida con respecto al uso de progesterona vaginal para la prevención primaria del parto pretérmino recurrente si la longitud cervical es ≥ 25 mm, especialmente para las pacientes que fueron tratadas con una formulación de progesterona para la prevención del parto pretérmino en un embarazo previo. Además, la SMFM no recomienda cambiar las indicaciones de cerclaje o las recomendaciones de no restringir la actividad.
Referencias del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 797: Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020. Reafirmado 2022.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. Reafirmado 2024.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Advisory: Use of Antenatal Corticosteroids at 22 Weeks of Gestation, September 2021. Reaffirmed October 2022.
5. Conde-Agudelo A, Romero R: Does vaginal progesterone prevent recurrent preterm birth in women with a singleton gestation and a history of spontaneous preterm birth? Evidence from a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 227(3):440-461.e2, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.04.023
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM): Electronic address: pubs@smfm.org; SMFM Publications Committee. Society for Maternal-Fetal Medicine Statement: Response to the Food and Drug Administration's withdrawal of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol 229(1):B2-B6, 2023. doi:10.1016/j.ajog.2023.04.012
Conceptos clave
Hacer cultivos anovaginales para estreptococos del grupo B y cultivos para comprobar que no existen infecciones sospechadas clínicamente que podrían haber desencadenado el parto prematuro (p. ej., pielonefritis, infecciones de transmisión sexual).
Tratar con antibióticos efectivos contra estreptococos del grupo B, en espera de los resultados de los cultivos.
Si el cuello uterino se dilata, considerar la tocólisis con un bloqueante de los canales de calcio, o, si el feto es ≤ 32 semanas, un inhibidor de la prostaglandina.
Administrar un corticosteroide si el feto tiene ≥ 24 semanas de edad gestacional y < 34 semanas de edad gestacional (en ciertos casos < 37 semanas).
Considere la posibilidad de administrar corticosteroides a partir de la edad gestacional de 23 semanas si hay un riesgo de parto pretérmino dentro de los 7 días siguientes.
Considerar la administración de sulfato de magnesio si el feto tiene < 32 semanas.
