La anosmia es la pérdida total del olfato. La hiposmia es su pérdida parcial. Si es unilateral, la anosmia suele pasar desapercibida.
Casi todos los pacientes con anosmia tienen percepción normal de las sustancias saladas, dulces, ácidas y amargas, pero carecen de la discriminación de sabores, que depende en gran medida del olfato. Por consiguiente, estos pacientes refieren pérdida del sentido del gusto (ageusia) y no disfrutan de la comida.
Fisiopatología de la anosmia
La anosmia se produce cuando
El edema intranasal u otra obstrucción impide que los olores tengan acceso al área olfatoria.
El neuroepitelio olfatorio se destruye.
Los filamentos del nervio olfatorio, los bulbos olfatorios, los tractos olfatorios o las conexiones centrales se destruyen (véase tabla Algunas causas de anosmia).
Algunas causas de anosmia
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico* |
|---|---|---|
Obstrucción intranasal | ||
Antecedente de síntomas alérgicos crónicos (p. ej., congestión, rinorrea clara), ausencia de dolor | Examen clínico solo | |
Los pólipos suelen visualizarse durante el examen | Examen clínico solo | |
Destrucción del neuroepitelio olfatorio | ||
Rinitis crónica con mucosas atróficas y escleróticas, permeabilidad de las vías nasales, formación de costras, olor nauseabundo | Examen clínico solo A veces biopsia, que muestra el epitelio cilíndrico ciliar normal convertido en plano estratificado (metaplasia escamosa) y la lámina propia reducida en cantidad y vascularidad | |
Secreción mucopurulenta crónica, infecciones documentadas | Examen clínico solo A veces TC | |
El inicio suele preceder a otros síntomas de infección (p. ej., fiebre, tos) | Pruebas virales cuando estén disponibles | |
Algunas infecciones virales de las vías respiratorias superiores | Comienzo después de la infección clínica | Examen clínico solo |
Fármacos y drogas ilícitas (p. ej., anfetaminas, enalapril, estrógeno, nafazolina, fenotiazinas, reserpina; uso prolongado de descongestivos) | En general, historia evidente de uso | Examen clínico solo |
Tóxico (p. ej., cadmio, manganeso) | En general, antecedente evidente de exposición | Examen clínico solo |
Tumores (p. ej., meningioma, neuroblastoma olfatorio) ‡ | Solo anosmia o posiblemente dificultad visual (si el tumor comprime el quiasma óptico o el surco olfatorio) | TC RM |
Destrucción de las vías centrales | ||
Enfermedad de Alzheimer | Confusión progresiva y pérdida de la memoria reciente | RM Pruebas secuenciales de la memoria |
Trastornos neurológicos degenerativos (p. ej., esclerosis múltiple) | Episodios intermitentes de otros síntomas neurológicos (p. ej., debilidad; entumecimiento; dificultad para hablar, ver, o tragar) | RM A veces punción lumbar |
Se advierte en la anamnesis | TC o RM | |
Cirugía e infección del sistema nervioso central, se evidencia en la anamnesis Tumores con otros síntomas neurológicos o sin ellos | TC o RM | |
*Siempre se lleva a cabo un examen clínico, pero solo se menciona en esta columna cuando puede ser el único medio de diagnóstico. | ||
† Todavía no se ha confirmado si la destrucción del epitelio olfatorio es el mecanismo para la anosmia. | ||
‡ Los tumores son causas raras de anosmia. | ||
SNC = sistema nervioso central; COVID-19 = enfermedad por coronavirus 2019; TC = tomografía computarizada; RM = resonancia magnética; IVAS = infección de las vías aéreas superiores. | ||
Las principales causas de anosmia son
Traumatismo craneoencefálico (adultos jóvenes)
Enfermedad de Alzheimer (adultos mayores)
Infección previa de las vías aéreas superiores, en especial infección por influenza, implicada en el 14 al 26% de todos los casos que presentan hiposmia o anosmia.
Los fármacos pueden contribuir a la anosmia en pacientes susceptibles. Otras causas incluyen la radiación previa de cabeza y cuello, la cirugía reciente nasal o de los senos, los tumores nasales y cerebrales y las toxinas. Es incierta la participación del tabaco.
La anosmia puede ser un síntoma temprano y, por lo tanto, una pista para el COVID-19, causada por el síndrome respiratorio agudo grave producido por coronavirus 2 (SARS-CoV-2).
Perlas y errores
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Evaluación de la anosmia
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe evaluar la evolución de los síntomas y su relación con cualquier infección de las vías respiratorias superiores o la lesión craneoencefálica. Los síntomas asociados importantes son la congestión nasal o la rinorrea. Deben evaluarse las características de la rinorrea (p. ej., acuosa, mucoide, purulenta, sanguinolenta).
Revisión por aparatos y sistemas: debe evaluar los síntomas neurológicos, en especial los que se refieren al estado mental (p. ej., dificultad con la memoria reciente) y pares craneales (p. ej., diplopía, dificultad para hablar o deglutir, acúfenos, vértigo).
Los antecedentes médicos personales deben incluir los antecedentes de trastornos de los senos, traumatismo o cirugía craneal, alergias, uso de fármacos (prescritos, de venta libre o ilícitos) y exposición a sustancias químicas o gases.
Examen físico
Es fundamental inspeccionar las fosas nasales a fin de determinar hinchazón, inflamación, secreción y pólipos. Hacer que el paciente respire a través de cada narina en forma secuencial (mientras se la ocluye la otra manualmente), para ayudar a identificar la obstrucción.
Se realiza un examen neurológico completo, en especial del estado mental y de los pares craneales.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos en pacientes con anosmia deben considerarse preocupantes:
Traumatismo de cráneo
Signos o síntomas neurológicos
Comienzo súbito
Epidemia local o global de COVID-19
Interpretación de los hallazgos
El comienzo súbito después de un traumatismo craneoencefálico importante o exposición a una toxina implica que este evento es la causa.
El antecedente de rinosinusitis crónica sugiere que la anosmia es causada por rinosinusitis crónica, sobre todo cuando se evidencia congestión significativa, pólipos o ambos durante el examen. Sin embargo, debido a que estos hallazgos son comunes en la población, el médico debe estar alerta a la posibilidad de otra causa (p. ej., tumor, infección).
La confusión progresiva y la pérdida reciente de la memoria en un paciente adulto mayor sugieren la enfermedad de Alzheimer como la causa.
La presencia de síntomas neurológicos que se exacerban y remiten y que afectan múltiples áreas, sugiere una enfermedad neurodegenerativa como la esclerosis múltiple.
La anosmia lentamente progresiva en un paciente adulto mayor sin otros síntomas o hallazgos indica el envejecimiento normal como la causa.
Estudios complementarios
Una prueba de olfato realizada en el consultorio puede ayudar a confirmar la disfunción olfatoria. Por lo común, se presiona una narina cerrada y se coloca un olor penetrante, como un frasco de café, canela o tabaco, debajo de la narina abierta; si el paciente puede identificar la sustancia, se presume que el olfato está intacto. La prueba se repite con la otra narina para determinar si la respuesta es bilateral. Lamentablemente, la prueba es burda y poco fiable.
Si hay anosmia y no se evidencia fácilmente ninguna causa en la evaluación clínica (véase tabla Algunas causas de anosmia), debe realizarse una TC de cabeza (que incluya los senos) con contraste para descartar un tumor o una fractura no sospechada del piso de la fosa craneal anterior. La RM también se emplea para evaluar enfermedad intracraneal y puede ser necesaria sobre todo en los pacientes sin alteraciones nasales o sinusales en la TC.
Una evaluación psicofísica para determinar la capacidad de identificación del olor y el gusto y la detección del umbral puede ayudar a confirmar o excluir la presencia de anosmia y caracterizar el tipo y el grado de pérdida subjetiva del olfato. Por lo general, esta evaluación implica el uso de uno o varios equipos de prueba disponibles en el comercio. Uno de ellos utiliza una batería de olores que se aplican por raspado u oliéndolos; otro utiliza diluciones secuenciales de una sustancia química olorosa.
Si se sospecha COVID-19, los pacientes deben ser evaluados y supervisados de acuerdo con los protocolos locales.
Tratamiento de la anosmia
Se tratan las causas específicas, aunque el olfato no siempre se recupera, incluso después del tratamiento exitoso de la sinusitis.
No existen tratamientos específicos para la anosmia, excepto en raras ocasiones, cuando la causa es una infección o un medicamento.
Los pacientes que conservan algo del sentido del olfato pueden encontrar que el agregado de agentes saborizantes concentrados a los alimentos mejora su placer por comer.
Los detectores de humo, importantes en todos los hogares, son aún más esenciales para los pacientes con anosmia. Los pacientes deben ser advertidos acerca del consumo de alimentos almacenados y el uso de gas natural para cocinar o para la calefacción, porque tienen dificultad para detectar deterioro de alimentos y fugas de gas.
Conceptos esenciales en geriatría: anosmia
En el envejecimiento normal, se produce una pérdida significativa de las neuronas receptoras olfatorias, lo que conduce a una disminución marcada del sentido del olfato. Los cambios suelen notarse a los 60 años de edad y puede ser marcada después de los 70.
Conceptos clave
La anosmia puede ser parte del envejecimiento normal.
Las causas comunes son la infección de las vías respiratorias superiores, la sinusitis y el traumatismo craneoencefálico.
De modo característico, se necesitan estudios por imágenes craneales, a menos que la causa sea evidente.
