La celuilitis preseptal (celulitis periorbitaria) es la infección del párpado y la piel periocular por delante del tabique orbitario. La celulitis orbitaria es la infección de los tejidos orbitarios por detrás del tabique orbitario. Ambos tipos de celulitis pueden ser causados por un foco externo de infección (p. ej., una herida), por infecciones que se extienden desde los senos nasales o los dientes, o por diseminación metastásica de infecciones en otras partes del cuerpo. Los síntomas incluyen dolor, eritema y edema palpebral; la celulitis orbitria también suele causar fiebre, malestar general, exoftalmía, deterioro de la movilidad ocular y alteraciones visuales. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración y la TC o la RM. El tratamiento se hace con antibióticos y a veces, con drenaje quirúrgico.
La celulitis preseptal y orbitaria son enfermedades distintas que comparten algunos signos y síntomas clínicos. La celulitis preseptal suele comenzar superficial al tabique orbitario, que es la lámina membranosa que se extiende desde el borde orbitario hacia los párpados superior e inferior. La celulitis orbitaria en general se inicia profunda respecto del tabique orbitario. Las dos son más frecuentes en niños, y la preseptal es mucho más común que la orbitaria.
Etiología de la celulitis preseptal y orbitaria
La celulitis preseptal generalmente se debe a la extensión de infecciones contiguas producidas por traumatismos faciales o palpebrales, picaduras de insectos o mordeduras de animales, chalazión o orzuelo o sinusitis.
La celulitis orbitaria generalmente es causada por la extensión de la infección de los senos adyacentes, especialmente el seno etmoidal. Más raramente, la celulitis orbitaria se debe a una infección directa por traumatismos locales (p. ej., picaduras de insectos o mordeduras de animales, lesiones palpebrales penetrantes), a diseminación de infecciones faciales o dentales contiguas o a diseminación hematógena.
Los patógenos varían según la etiología y la edad. El Streptococcus pneumoniae es un germen frecuente en los casos asociados a sinusitis, mientras que el Staphylococcus aureus (generalmente sensible a la meticilina) y el Streptococcus pyogenes predominan en las infecciones secundarias a traumatismos locales (1). La infección por Haemophilus influenzae de tipo B, frecuente hace años, en la actualidad es menos habitual a causa de las vacunaciones amplias. Los hongos son patógenos infrecuentes y causan celulitis orbitaria en pacientes con diabetes o inmunosuprimidos. La infección en niños < 9 años suele deberse a un único germen aerobio; con la edad creciente, particularmente en > 15 años, la infección normalmente es polimicrobiana con infecciones mixtas con gérmenes aerobios y anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus) (2, 3).
Referencias de la etiología
1. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM: Epidemiology and management of orbital cellulitis in children. J Pediatric Infect Dis Soc 11(5):214-220, 2020. doi: 10.1093/jpids/piac006
2. Garcia GH, Harris GJ: Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology 107(8):1454-1456, 2000; discussion 1457-8. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
3. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Fisiopatología de la celulitis preseptal y orbitaria
Como la celulitis orbitaria se origina a partir de grandes focos adyacentes de infección fulminante (p. ej., sinusitis) separados sólo por una fina barrera ósea, las infecciones orbitarias pueden ser extensas y graves. Pueden acumularse colecciones purulentas subperiósticas, a veces de gran tamaño; se denominan abscesos subperiósticos, pero inicialmente muchos pueden ser estériles.
Celulitis preseptal y orbitaria
Las complicaciones de la celulitis orbitaria incluyen pérdida de visión por retinopatía y neuropatía óptica isquémica a causa del aumento de presión intraorbitaria; restricción de los movimientos oculares (oftalmoplejía) secundaria a la inflamación de partes blandas de la órbita; y secuelas intracraneanas por propagación de la infección al sistema nervioso central, como trombosis del seno cavernoso, meningitis y absceso cerebral.
Signos y síntomas de la celulitis preseptal y orbitaria
Los signos y síntomas de la celulitis preseptal son dolor a la palpación, edema, calor, enrojecimiento o anomalia de coloración (violáceo en la infección por H. influenzae) del párpado y a veces fiebre. Los pacientes pueden ser incapaces de abrir el ojo a causa del edema palpebral. La hinchazón y el malestar pueden hacer que sea difícil examinar el ojo, pero cuando se logra, el examen muestra que la agudeza visual no se ve afectada, el movimiento ocular está intacto, y el globo ocular no es empujado hacia adelante (exoftalmía).
Photo courtesy of James Garrity, MD.
Los signos y síntomas de la celulitis orbitaria incluyen edema y enrojecimiento palpebral y de los tejidos blandos circundantes, hiperemia conjuntival y quemosis, disminución de la motilidad ocular, dolor con los movimientos oculares, disminución de la agudeza visual y exoftalmía causados por edema orbitario. A menudo, existen también signos de la infección primaria (p. ej., secreción nasal y sangrado por sinusitis, dolor periodontal y edema con absceso). Habitualmente aparece fiebre. La presencia de cefalea y somnolencia deben hacer sospechar una meningitis asociada. Pueden faltar algunos o todos estos hallazgos en las fases precoces de la infección.
Photos courtesy of James Garrity, MD.
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Los abscesos subperiósticos, cuando son suficientemente grandes, pueden contribuir a los síntomas de la celulitis orbitaria con hinchazón y enrojecimiento del párpado, disminución de la movilidad ocular, exoftalmía y reducción de la agudeza visual.
Diagnóstico de la celulitis preseptal y orbitaria
Principalmente, evaluación clínica
TC o RM cuando existe la posibilidad de una celulitis orbitaria
El diagnóstico de celulitis preseptal y orbitaria es principalmente clínico. Otros trastornos que deben considerarse incluyen traumatismo, picaduras de insectos o mordeduras de animales sin celulitis, cuerpos extraños retenidos, reacciones alérgicas, tumores y seudotumor orbitario inflamatorio.
El edema palpebral puede obligar a usar separadores para explorar el globo ocular, y los signos iniciales de infección complicada pueden ser sutiles. Debe consultarse a un oftalmólogo si se sospecha una celulitis orbitaria.
A menudo, puede distinguirse clínicamente entre la celulitis preseptal y la orbitaria. Es más probable la celulitis preseptal si los hallazgos oculares son normales, con excepción del edema del párpado. La presencia de un nido local de infección de la piel hace incluso más probable este tipo de celulitis.
La fascitis necrosante (infección necrosante de tejidos blandos) de la órbita es una forma grave de celulitis preseptal que puede invadir rápidamente los tejidos circundantes en los planos fasciales. El desbridamiento quirúrgico es el pilar de la terapia, además de antibióticos intravenosos de amplio espectro adyuvantes que cubren estreptococos del grupo A y otras bacterias (1, 2). El pronóstico es reservado.
Perlas y errores
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Si los hallazgos son equívocos, la exploración es difícil (como en los niños pequeños) o existe secreción nasal (que sugiere sinusitis), debe realizarse una TC o una RM para descartar la celulitis orbitaria, el tumor y el seudotumor. La RM es mejor que la TC cuando se sospecha una trombosis del seno cavernoso.
La dirección del exoftalmos puede servir de indicio para localizar la infección; así, la extensión desde el seno frontal desplaza el globo ocular hacia abajo y afuera y la extensión desde los senos etmoidales desplaza el globo lateralmente y hacia afuera.
A menudo se realizan hemocultivos (en condiciones ideales, antes de empezar los antibióticos) a los pacientes con celulitis orbitaria, pero los rendimientos son bajos (3). Si se sospecha meningitis, se realiza una punción lumbar. Se realizan cultivos del líquido del seno paranasal si la fuente sospechada es sinusitis; sin embargo, a menos que se haga de forma intraoperatoria, es poco probable que estos cultivos afecten el tratamiento (4). No son particularmente útiles otras pruebas de laboratorio.
Referencias del diagnóstico
1. Wladis EJ: Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmology 67(5):1547-1552. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
2. Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al: Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients. Eye (Lond) 26(3):463-467, 2012. doi: 10.1038/eye.2011.241
3. Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al: Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess. Clin Pediatr (Phila) 63(2):214-221, 2024. doi: 10.1177/00099228231202158
4. Schein Y, Lin LY, Revere K, et al: Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis. J AAPOS 27(4):200.e1-200.e6, 2023. doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
Tratamiento de la celulitis preseptal y orbitaria
Antibióticos
Celulitis preseptal
En los pacientes con celulitis preseptal, el tratamiento inicial debe ir dirigido contra los patógenos de la sinusitis (S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable, S. aureus, Moraxella catarrhalis); sin embargo, en regiones con prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina, los médicos deben agregar los antibióticos apropiados (p. ej., clindamicina, trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) o doxicilina para el tratamiento oral y vancomicina para el paciente internado). En pacientes con heridas contaminadas, hay que considerar una posible infección por gramnegativos.
El tratamiento ambulatorio es una opción cuando se ha descartado definitivamente la celulitis orbitaria; los niños no deben tener signos de infección sistémica y deben estar al cuidado de padres o tutores responsables. Los pacientes deben ser controlados cuidadosamente por un oftalmólogo. Las opciones de tratamiento ambulatorio incluyen amoxicilina/clavulánico 30 mg/kg por vía oral cada 8 horas (en niños < 12 años) o 500 mg por vía oral cada 8-12 h o 875 mg por vía oral 2 veces al día (en adultos) durante 10 días. (Puede ser necesario aumentar la dosis si se sospecha S. pneumoniae resistente a la penicilina).
En pacientes hospitalizados, un posible régimen sería el de ampicilina/sulbactam 50 mg/kg IV cada 6 horas (en niños) o 1,5-3 g IV cada 6 horas (en adultos) (máxima dosis de ampicilina 8 g/día) durante 7 días. Si se sospecha S. aureus resistente a la meticilina, los antibióticos deben ajustarse en consecuencia.
Celulitis orbitaria
Los pacientes con celulitis orbitaria deben ser ingresados y tratados con antibióticos en dosis para meningitis (véase tabla Dosificaciones de antibióticos IV comunes para las meningitis bacterianas agudas). Cuando existe una sinusitis, puede optarse por una cefalosporina de segunda o tercera generación, como cefotaxima en dosis de 50 mg/kg IV cada 6 horas (en niños < 12 años) o 1 a 2 g IV cada 6 horas (en adultos) durante 14 días; otras opciones serían imipenem, ceftriaxona o piperacilina/tazobactam.
Si la celulitis se asocia a traumatismos o cuerpos extraños, el tratamiento debe cubrir las bacterias grampositivas, incluyendo S. aureus resistente a la meticilina si se encuentra en un área prevalente, (vancomicina 1 g IV cada 12 horas) y gramnegativas (p. ej., ertapenem 1 g IV 1 vez al día) y prolongarse durante 7 a 10 días o hasta que haya mejoría clínica (1).
Si se sospechan patógenos anaerobios (como puede ser el caso de las infecciones dentales), se usa típicamente metronidazol.
Está indicada la cirugía para descomprimir la órbita, drenar un absceso, abrir los senos infectados o una combinación de estos procedimientos en cualquiera de las siguientes circunstancias:
Hay riesgo para la visión.
Se sospecha supuración o cuerpo extraño.
Las imágenes muestran abscesos subperiósticos grandes u orbitarios, en particular en el techo de la órbita.
La infección no responde a los antibióticos.
Referencia del tratamiento
1. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Conceptos clave
Las celuilitis preseptal y orbitaria se diferencian por el hecho de que la infección sea anterior o posterior al tabique orbitario.
La celulitis orbitaria habitualmente es causada por la propagación por contigüidad de una sinusitis etmoidal o frontal, mientras que la celulitis preseptal generalmente es causada por la propagación por contigüidad de traumatismos faciales o palpebrales locales, picaduras de insectos o mordeduras de animales, conjuntivitis, y chalazión u orzuelo.
Ambos trastornos pueden producir sensibilidad a la palpación, edema, calor, enrojecimiento o anomalia de coloración del párpado y fiebre.
La celulitis orbitaria es probable si hay una disminución de la motilidad ocular, dolor con los movimientos oculares, exoftalmía o disminución de la agudeza visual.
La terapia con antibióticos está indicada, y se reserva la cirugía para la celulitis orbitaria complicada (p. ej., abscesos, cuerpo extraño, problemas de visión, fracaso de los antibióticos).
