Aneurismas cerebrales: los aneurismas son dilataciones focales en las arterias cerebrales.
En los Estados Unidos, los aneurismas cerebrales ocurren en el 3 al 5% de las personas. Los aneurismas cerebrales pueden aparecer a cualquier edad, pero son los más frecuentes entre los 30 y los 60 años. Son más frecuentes en mujeres que en varones.
Los factores más frecuentes que contribuyen al desarrollo de aneurismas incluyen
Colagenopatías hereditarias (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos, seudoxantoma elástico, poliquistosis renal autosómica dominante).
Antecedentes familiares de aneurisma (familiar en primer grado: padre, hermano o hijo)
Tabaquismo
Abuso de múltiples sustancias
En ocasiones, las embolias sépticas producen aneurismas micóticos.
La hipertensión debilita la pared del aneurisma por el estrés mecánico y causa inflamación vascular; ambos efectos contribuyen a la rotura del aneurisma. El control de la tensión arterial es importante para prevenir la rotura del aneurisma.
Los aneurismas encefálicos tienen más a menudo < 2,5 cm de diámetro y son saculares (no circunferenciales); a veces tienen una o más evaginaciones de pared fina pequeñas (aneurismas en fresa).
La mayoría de los aneurismas cerebrales ocurren a lo largo de las arterias cerebrales media o anterior o de las ramas comunicantes del polígono de Willis, sobre todo en las bifurcaciones arteriales. Los aneurismas micóticos suelen desarrollarse distales a la primera bifurcación de las ramas arteriales del polígono de Willis.
Síntomas y signos de los aneurismas cerebrales
Muchos aneurismas son asintomáticos, pero algunos, por regla general los de gran tamaño o los que se encuentran en crecimiento, producen síntomas por compresión de las estructuras adyacentes. Las parálisis oculares, la diplopía, la desviación o el dolor orbitario pueden indicar compresión de los nervios craneales III, IV, V o VI. La pérdida visual y el defecto campimétrico bitemporal pueden indicar presión sobre el quiasma óptico.
Los aneurismas cerebrales pueden sangrar en el espacio subaracnoideo y producir una hemorragia subaracnoidea. Antes de la ruptura, los aneurismas ocasionalmente causan cefaleas centinela (de advertencia) debido a la expansión dolorosa del aneurisma o al goteo de sangre en el espacio subaracnoideo. La ruptura real produce una cefalea intensa y súbita denominada cefalea en trueno.
La rotura de un aneurisma también puede causar náuseas, vómitos, rigidez de nuca, fotosensibilidad, pérdida de la consciencia y/o convulsiones.
Diagnóstico de los aneurismas cerebrales
Estudios por imágenes neurológicas
Los estudios de neuroimagen pueden detectar incidentalmente un aneurisma.
El diagnóstico de los aneurismas requiere una angiografía, una angiografía por TC o una angiografía por resonancia magnética. La angiografía por sustracción digital por catéter (DSA) es el patrón de referencia para el diagnóstico de los aneurismas. Cuando la angiografía por TC o la angiografía por sustracción digital inicial es negativa en pacientes con hemorragia subaracnoidea alrededor del polígono de Willis, la angiografía de sustracción digital tardía 7 días después del sangrado aneurismático inicial se considera útil.
Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para bacterias y hongos.
By permission of the publisher. From Ritter A, Hayman L, Charletta D. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Tratamiento de los aneurismas cerebrales
Para aneurismas asintomáticos más pequeños, estudios de diagnóstico por imágenes seriados
Para aneurismas grandes o sintomáticos, terapia endovascular
El tratamiento de los aneurismas no rotos depende de
Tipo, tamaño y localización del aneurisma
Riesgo de rotura
Edad y salud del paciente
Antecedentes personales y familiares
Riesgos del tratamiento
El riesgo de rotura debe analizarse con el paciente comparado con el riesgo de las complicaciones perioperatorias.
También se considera importante el control de los factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, en especial dejar de fumar y tomar fármacos antihipertensivos cuando esté indicado.
Si tienen < 7 mm, los aneurismas asintomáticos de la circulación anterior pocas veces se rompen y no justifican los riesgos del tratamiento inmediato. Pueden ser controlados con imágenes seriadas.
Si los aneurismas son más grandes, se encuentran en la circulación posterior o producen síntomas debido a una hemorragia o a la compresión de estructuras nerviosas, se puede intentar una terapia endovascular (p. ej., tutores endovasculares, embolización con espiral) siempre que sea factible. A veces es necesaria la cirugía abierta con colocación de un clip microvascular.
La reparación temprana es esencial si los pacientes han tenido sangrado aneurismático porque la recurrencia de la hemorragia es la complicación temprana más grave, con una tasa de mortalidad de hasta el 70%.
El tratamiento de los aneurismas micóticos consiste en antibioticoterapia agresiva destinada al microorganismo patógeno específico. En general, los aneurismas micóticos también deben repararse quirúrgicamente.
Si el aneurisma se ha roto, se utiliza angiografía por sustracción digital para localizarlo; luego se realiza terapia endovascular o cirugía abierta para repararlo.
Conceptos clave
Antes de la rotura, los aneurismas ocasionalmente causan cefaleas centinela (de advertencia); la rotura real provoca una cefalea intensa y súbita (cefalea en trueno).
Diagnóstico con angiografía, TC, angiografía por TC o angiografía por resonancia magnética
Si el aneurisma es asintomático y mide < 7 mm, monitorizar con estudios seriados; si el aneurisma es sintomático, más grande y se localiza en la circulación posterior, tratar con terapia endovascular o, a veces, cirugía abierta.
Si el aneurisma se ha roto, se utiliza angiografía por sustracción digital para localizarlo; luego se realiza terapia endovascular o cirugía abierta.
