La inyección en la bolsa subacromial es el proceso de inyección de anestésicos y/o corticosteroides en o alrededor de la bolsa subacromial para ayudar a tratar la bursitis.
Un abordaje lateral (descrito a continuación) se utiliza con frecuencia y no es difícil de implementar en la cama del paciente.
La bursitis subacromial, la tendinitis supraespinosa y la tendinitis calcificada pueden ser indistinguibles en sus manifestaciones clínicas y respuesta a la terapia de inyecciones.
La bolsa subacromial se encuentra entre el hueso y los tendones suprayacentes. Debido a que es profunda, la bursitis subacromial rara vez causa hinchazón visible o eritema. Sin embargo, no suele requerirsela ecografía en la cama del paciente para la evaluación subacromial y la guía de la aguja. La aspiración de líquido no es habitual a menos que el edema sea evidente en el examen o por ecografía.
(Véase también Bursitis.)
Indicaciones de la inyección de una bolsa subacromial
Para la inyección de corticosteroides para tratar la inflamación
Los síntomas de la bursitis no séptica a menudo se tratan de manera eficaz con reposo y 10-14 días de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, cuando es necesario, la terapia con inyecciones en la bolsa sinovial proporciona un alivio rápido, que puede ser beneficioso para la bursitis subacromial que persiste o se repite a pesar de las medidas conservadoras.
Contraindicaciones para la inyección en una bolsa subacromial
Contraindicaciones absolutas
Celulitis suprayacente o úlcera cutánea, bacteriemia, prótesis articular adyacente
Hipersensibilidad a una sustancia inyectada
En la inyección de corticosteroides, sospecha de bursitis séptica
Contraindicaciones relativas
Lesión tendinosa no reconocida: la analgesia proporcionada por una inyección de corticosteroides podría retrasar el diagnóstico preciso.
Diabetes mal controlada: cualquier beneficio de los corticosteroides se compara con el riesgo de empeoramiento a corto plazo del control glucémico.
Inyección reciente de corticosteroides (es decir, en los últimos 3 meses) en el mismo sitio (aunque ninguna evidencia ha evaluado esta práctica)
La coagulopatía no es una contraindicación (1).
Complicaciones de la inyección en una bolsa subacromial
Las complicaciones son raras e incluyen
Atrofia de la grasa subcutánea, atrofia cutánea, trayectos fistulosos en la piel, y pérdida transitoria de la pigmentación de la piel debido a la inyección subcutánea inadvertida de corticosteroides
Reacción local dolorosa que se cree que es el resultado de una sinovitis química en respuesta a los cristales en la solución del corticosteroide (a veces llamada agravamiento posinyección) que ocurre pocas horas después de la inyección de corticosteroides de depósito y por lo general dura ≤ 48 horas
Infección
En pacientes diabéticos, hiperglucemia después de una inyección de corticosteroides de depósito
Lesión de tendones, nervios o vasos sanguíneos por inyección de corticosteroides mal dirigida debido a la inserción errática de la aguja
Equipo para inyectar una bolsa subacromial
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol isopropílico)
Gasas, guantes estériles, venda adhesiva estériles
Anestesia en el sitio de inserción de la aguja (p. ej., aerosol de congelación tópica y/o lidocaína al 1% inyectable sin adrenalina, en una jeringa de 3 mL)
Opcional: para inyección terapéutica, lidocaína al 1% (sin adrenalina) mezclada con corticosteroides de depósito inyectables (p. ej., acetónida de triamcinolona, 20 a 40 mg)
Pinza hemostática, si se anticipa el cambio de jeringa mientras se deja la aguja insertada
Aguja de diámetro 27 y 3,81 cm (para inyección, no aspiración)
Algunas jeringas de 3, 5, 10 mL
Tener un asistente es útil.
Consideraciones adicionales para la inyección de una bolsa subacromial
Para la terapia de inyecciones en la bolsa, el anestésico local y el corticosteroide de depósito a menudo se mezclan en una sola jeringa (el anestésico elimina el dolor de la inyección del corticosteroide). El agregado del anestésico ayuda a confirmar la posición correcta de la aguja cuando la inyección alivia de inmediato el dolor. El agregado de un anestésico también puede disminuir el riesgo de que el corticosteroide cause atrofia de la grasa subcutánea y el riesgo de agravamiento posinyección.
Si la anamnesis o el examen físico sugieren una posible bursitis séptica (p. ej., calor, eritema o distensión regionales marcados), se debe suspender la inyección de corticosteroides y considerar la aspiración bajo guía ecográfica.
La analgesia inmediata después de la inyección de anestésico local ayuda a confirmar la posición correcta de la aguja y que la bolsa subacromial es la fuente del dolor.
La bursitis subacromial y la tendinopatía supraespinosa no siempre pueden diferenciarse clínicamente y la tendinopatía puede ser calcificada, a veces con diseminación a la bolsa (tendinopatía calcárea).
La terapia de inyección puede ser eficaz para cualquiera de estos trastornos; sin embargo, la vía de la inyección puede diferir en la tendinopatía.
Considere la posibilidad de obtener una radiografía del hombro antes de la inyección en pacientes con dolor crónico del hombro de larga data o si los síntomas persisten para identificar otras posibles causas de dolor (p. ej., artrosis glenohumeral, fractura).
Anatomía relevante para la inyección en una bolsa subacromial
La bolsa subacromial se encuentra inmediatamente superior y lateral al tendón supraespinoso e inferior al arco coracoacromial.
La inyección en un tendón o un músculo encontrará resistencia y debe evitarse; la inyección en una bolsa (o, a veces, en la vaina tendinosa) es deseable y no encuentra resistencia.
Anatomía del hombro (vista anterior)
Posicionamiento para inyectar una bolsa subacromial
Siente al paciente con el antebrazo apoyado en su regazo. La posición sentada permite que la gravedad distraiga el húmero y ensanche el espacio subacromial.
Para evitar episodios de vasovagalidad, se debe desviar la cabeza del paciente y orientar su área de trabajo para que el paciente no vea las agujas.
Descripción paso a paso de la inyección en una bolsa subacromial
Preparar el sitio
Marcar el sitio de entrada de la aguja en la piel.
Preparar el área con solución antiséptica.
Rocíe un aerosol congelante en el sitio de inserción de la aguja hasta que palidezca y/o inyecte un habón cutáneo de anestésico local (≤ 1 mL).
Inyectar la bolsa
Usar guantes.
Abordaje lateral para la inserción de la aguja: insertar la aguja por debajo del borde lateral del acromion y sobre la cabeza del húmero.
Abordaje posterior para la inserción de la aguja: inserte la aguja 2 a 3 cm por debajo del ángulo posterolateral del acromion y diríjala en sentido anterior hacia la apófisis coracoides, apuntando hacia arriba en un ángulo de 10°.
Si la aguja encuentra el acromion, retirarla alrededor de 1 mm.
Se debe traccionar con delicadeza del émbolo antes de la inyección para descartar una inserción intravascular.
Inyectar lentamente la mezcla anestésico/corticosteroide y retirar la aguja.
Si la inyección encuentra resistencia, la punta de la aguja puede estar dentro del tendón supraespinoso. Deje de inyectar, retire parcialmente la aguja y luego vuelva a colocarla en posición más superior hasta que la inyección no encuentre resistencia.
El dolor se alivia de inmediato después de una inyección adecuada de anestésico.
Aplique un vendaje adhesivo o uno estéril.
Cuidados posteriores a la inyección de una bolsa subacromial
Se debe prescribir actividad limitada, pero no inmovilizar el hombro (para evitar un hombro congelado, también llamado capsulitis adhesiva).
Recomiende el uso de hielo y, si no está contraindicado, antiinflamatorios no esteroides (AINE) orales hasta que el dolor desaparezca.
Indíquele al paciente que regrese para una nueva evaluación a fin de excluir la infección si el dolor aumenta de manera continua y progresiva después de varias horas o persiste durante > 48 horas.
Comience con ejercicios suaves de amplitud de movimiento después de 24 horas y aumente la intensidad después de 2 semanas.
Advertencias y errores comunes durante la inyección en una bolsa subacromial
Para evitar dañar los tendones, no inyectar corticosteroides contra resistencia.
Recomendaciones y sugerencias para la inyecciòn en una bolsa subacromial
Para lograr un mejor acceso al espacio subacromial cuando se utiliza el abordaje lateral, haga que el paciente coloque sus dedos sosteniendo el cojín sobre la mesa de examen, relaje los músculos de los hombros y se incline hacia el lado contralateral.
Referencia
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
