Capacidad (competencia) e incapacidad

La capacidad clínica para tomar decisiones en la atención de la salud es la habilidad para comprender los beneficios y los daños potenciales de la atención propuesta, entender las alternativas posibles y tomar una decisión respecto de la atención de salud para poder comunicarla. La valoración de esta capacidad requiere una evaluación de lo siguiente:

• Factores médicos (p. ej., la afección médica del paciente, déficits sensoriales, efectos adversos de los medicamentos, cuestiones emocionales y psiquiátricas)

• Habilidades funcionales (físicas, cognitivas y psicológicas)

• Factores ambientales (p. ej., condiciones de vida estresantes, disponibilidad de ayudantes, aislamiento, variaciones de la hora del día según los horarios de los medicamentos o la fatiga)

Profesionales de la salud competentes determinan este tipo de capacidad cuando se requiere y documentan el proceso de determinación. Profesionales de la salud calificados, según lo definen las leyes del estado, están legalmente facultados para tomar estas determinaciones en casi todos los estados bajo las leyes de instrucciones por adelantado. Los tribunales se involucran solo cuando el paciente u otra persona cuestiona la determinación en sí u otro aspecto del proceso.

La capacidad clínica es específica para una toma de decisión determinada sobre la atención de la salud y, por lo tanto, está limitada a esa decisión. El nivel de capacidad clínica necesaria para tomar una decisión de atención de salud depende de su complejidad. Un paciente con cierto grado de disminución de la capacidad, incluso aquél con déficits cognitivos bastante graves, todavía puede tener capacidad suficiente para tomar decisiones simples de salud, como permitir un examen rectal o la colocación de una vía intravenosa. Es importante destacar que un paciente con cierta disminución de la capacidad aún puede tener suficiente capacidad para designar un tomador de decisiones surrogante (2). No obstante, el mismo paciente puede carecer de la capacidad para decidir si participa en un ensayo clínico o no.

Habría que realizar todos los intentos posibles para involucrar al paciente en la toma de decisiones. Ignorar la decisión de los pacientes con capacidad o aceptar la decisión de aquellos sin capacidad es poco ético y se corre el riesgo de juicios por responsabilidad civil. También es importante para los médicos evaluar la capacidad del paciente para llevar a cabo una decisión. Por ejemplo, un paciente con una fractura en la pierna puede ser capaz de tomar la decisión de volver a su casa, pero ser incapaz del cuidado personal durante su convalescencia. Proporcionar el apoyo necesario para implementar una decisión se convierte en un objetivo importante de la atención.

La capacidad puede ser intermitente, variable y verse afectada por el entorno. Los pacientes que carecen de capacidad debido a intoxicación, delirio, coma, depresión grave, agitación u otros deterioros pueden recuperarla cuando estos problemas se resuelven. Para obtener el consentimiento para tratar a un paciente que carece de capacidad clínica, los profesionales de la salud deben tratar de restablecer su capacidad. Si esto no es posible, los profesionales de la salud deben comunicarse con un agente o apoderado designado en el poder notarial permanente del paciente para la atención de la salud u otro sustituto legalmente autorizado (Consentimiento y toma de decisiones por sustituto) (3). Si se necesita atención urgente o de emergencia (p. ej., para un paciente inconsciente después de un episodio agudo) y no existe ningún sustituto designado o éste no se encuentra disponible, se aplica la doctrina del consentimiento presunto: se presume que los pacientes darán consentimiento a cualquier tratamiento de emergencia necesario. El proceso de toma de decisiones de la atención médica de emergencia para personas que no pueden tomar decisiones por sí mismas rara vez se litiga en los tribunales.

La capacidad legal (también denominada competencia) es una condición legal; no puede ser determinada por los profesionales de la salud. Sin embargo, los profesionales de la salud juegan un papel importante en el proceso de evaluación. En los Estados Unidos, las personas de 18 años de edad o mayores son presuntamente capaces desde el punto de vista jurídico de tomar por sí decisiones de atención de la salud. Los menores emancipados son personas con edad menor de la mayoría de edad (usualmente 18 años) que también se consideran legalmente capaces. La definición de este grupo varía según el estado, pero en general incluye a los menores que están casados, que pertenecen a las fuerzas armadas, que son independientes desde el punto de vista financiero, o que han obtenido la emancipación de los tribunales. Además, en algunos estados, la edad para otiorgar el consentimiento médico es menor que la mayoría de edad (p. ej., en Alabama, la mayoría de edad es a los 19 años, pero la edad para dar el consentimiento médico es 14 años).

Las personas permanecen legalmente capaces hasta que un juez con jurisdicción competente las declara incapacitadas desde el punto de vista legal respecto de algunas o de todas las áreas de funcionamiento. Esta declaración se produce generalmente a través de un procedimiento que involucra al tutor o curador en los tribunales. Los requisitos jurídicos para declarar la incapacidad legal varían según el estado. Sin embargo, generalmente se requiere la verificación de alguna combinación entre las siguientes:

• Una discapacidad (p. ej., discapacidad intelectual, un trastorno psiquiátrico, demencia u otro trastorno del sistema nervioso, uso crónico de drogas)

• La falta de capacidad cognitiva para recibir y evaluar información o para tomar decisiones o comunicarlas

• La incapacidad de cumplir con los requisitos esenciales de la salud física, la seguridad o el autocuidado sin intervención protectora

• La comprobación de que la tutela o curatela es la alternativa menos restrictiva para la protección de la persona

Si los médicos cuestionan la capacidad legal de una persona, pueden solicitar la evaluación de un tribunal a través de procedimientos de tutela o protección. Puede solicitarse a los médicos que testifiquen o que presenten la documentación en una audiencia para determinar la capacidad.

Cuando el tribunal declara a una persona incapacitada legalmente, nombra un tutor o curador para tomar las decisiones legales vinculantes para la persona, ya sea en todas las cuestiones o en un rango limitado de cuestiones determinadas por el tribunal. Los tribunales también pueden tomar decisiones sobre cuestiones específicas en disputa (p. ej., una decisión terapéutica en particular o el significado de una instrucción específica en el testamento en vida del paciente).

Cada vez con mayor frecuencia, el requisito alternativo menos restrictivo para confirmar una capacidad legal disminuida incluye la consideración de la asistencia tecnológica y el apoyo en la toma de decisiones. El apoyo en la toma de decisiones es una alternativa a tener un tutor legal y permite que las personas con discapacidad mantengan sus derechos y su capacidad de tomar decisiones con la ayuda de asesores de confianza, como amigos, familiares o profesionales, que actúan como respaldo (véase Center for Public Representation: Supported Decision-Making y National Resource Center for Supported Decision-Making). Los soportes para la toma de decisiones pueden incluir ayuda informal, asistencia técnica (p. ej., monitores médicos que indican una necesidad de acción; aplicaciones móviles con tecnología de asistencia para personas con discapacidades) y acuerdos formales de apoyo.

Al menos 20 estados han reconocido acuerdos formales para la toma de decisiones con apoyo que pueden ser utilizados para hacer cumplir el derecho de un individuo a obtener el apoyo de terceros. Los acuerdos SDM deben definir los elementos de una relación de apoyo y reconocer claramente que el individuo que recibe el apoyo sigue siendo el responsable de la toma de decisiones. Los estados también reconocen cada vez más la toma de decisiones apoyada en sus estatutos de tutela como una alternativa menos restrictiva a la tutela.

1. 1. Appelbaum PS: Clinical practice. Assessment of patients' competence to consent to treatment. N Engl J Med 357(18):1834-1840, 2007. doi:10.1056/NEJMcp074045

2. 2. Pope TM, Bennett J, Carson SS, et al: Making medical treatment decisions for unrepresented patients in the ICU. An Official American Thoracic Society/American Geriatrics Society Policy Statement. Am J Respir Crit Care Med 201(10):1182-1192, 2020. doi:10.1164/rccm.202003-0512ST

3. 3. Moye J, Catlin C, Kwak J, et al: Ethical concerns and procedural pathways for patients who are incapacitated and alone: implications from a qualitative study for advancing ethical practice. HEC Forum 29(2):171-189, 2017. doi:10.1007/s10730-016-9317-9