La conjuntivitis neonatal consiste en secreción ocular acuosa o purulenta secundaria a un irritante químico o a un microorganismo patógeno. La prevención con tratamiento tópico antigonocócico se realiza de manera sistemática en el momento del parto. El diagnóstico es clínico y suele confirmarse mediante pruebas de laboratorio. El tratamiento consiste en antimicrobianos específicos contra el microorganismo.
(Véase también Conjuntivitis bacteriana aguda y Generalidades sobre las infecciones neonatales).
Etiología de la conjuntivitis neonatal
Las principales causas de conjuntivitis neonatal (en orden decreciente) son
Infección bacteriana
Inflamación química
Infección viral ( Ver también Generalidades sobre la conjuntivitis)
La infección se contagia de las madres infectadas durante el pasaje por el canal de parto. La oftalmía por clamidia (causada por Chlamydia trachomatis) es la causa bacteriana más frecuente; representa hasta el 40% de las conjuntivitis en los recién nacidos < 4 semanas de edad. La prevalencia de la infección materna por clamidias varía del 2 al 20%. Alrededor del 30-50% de los recién nacidos de mujeres con infección aguda adquieren la infección y el 25-50% presentan conjuntivitis (y el 5-20%, neumonía). Otras bacterias, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, no tipificable, causan otro 30-50% de los casos, mientras que la incidencia de oftalmía gonocócica (conjuntivitis por Neisseria gonorrhoeae) es < 1% de los casos.
Por lo general, la conjuntivitis química es secundaria a la instilación de terapia tópica para la profilaxis ocular.
La principal causa viral es el virus herpes simple tipos 1 y 2 (queratoconjuntivitis herpética), pero este virus produce < 1% de los casos.
Síntomas y signos de la conjuntivitis neonatal
Las causas de conjuntivitis neonatal son clínicamente difíciles de distinguir debido a la superposición tanto de las manifestaciones como del comienzo. Se observa inyección conjuntival y secreción (acuosa o purulenta).
La conjuntivitis química secundaria a profilaxis tópica suele aparecer dentro de las 6-8 horas de la instilación y desaparece en forma espontánea en el término de 48 a 96 h.
Por lo general, la oftalmía por clamidia se manifiesta de 5 a 14 días después del nacimiento. Puede variar de conjuntivitis leve, con secreción mucopurulenta mínima, a edema palpebral pronunciado con secreción abundante y formación de seudomembranas. No hay folícultos en la conjuntiva, a diferencia de lo observado en niños mayores y adultos.
La oftalmía gonocócica causa una conjuntivitis purulenta aguda que aparece de 2 a 5 días después del nacimiento o antes en caso de rotura prematura de membranas. El recién nacido presenta edema palpebral importante, seguido de quemosis y abundante exudado purulento que puede estar bajo presión. De no mediar tratamiento, puede provocar ulceraciones y ceguera.
La conjuntivitis causada por otras bacterias tiene un comienzo variable, que oscila entre 4 días y varias semanas después del nacimiento.
La queratoconjuntivitis herpética puede producirse como una infección aislada o como una infección diseminada o del sistema nervioso central. Es factible confundirla con conjuntivitis bacteriana o química, pero la queratitis dendrítica es patognomónica.
Diagnóstico de conjuntivitis neonatal
Investigación de patógenos que incluyen gonococo, clamidia y, en ocasiones, herpes en materia conjuntival
Se realiza una tinción de Gram de las muestras conjuntivales, un cultivo para gonococo (p. ej., en medio de Thayer-Martin modificado) y otras bacterias, y búsqueda de clamidias (p. ej., mediante cultivo, inmunofluorescencia directa o enzimoinmunoanálisis [las muestras deben contener células]). Asimismo, pueden examinarse con tinción de Giemsa los raspados conjuntivales; si se detectan inclusiones intracitoplasmáticas azules, se confirma la oftalmía por clamidia. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos puede proporcionar una sensibilidad equivalente o mejor para la detección de la clamidia a partir de material conjuntival en comparación con métodos más antiguos.
El cultivo viral sólo se realiza cuando se sospecha una infección viral debido a lesiones cutáneas o infección materna.
Tratamiento de la conjuntivitis neonatal
Tratamiento antimicrobiano sistémico, tópico o combinado
Se debe tratar con ceftriaxona o cefotaxima ( ver Dosificaciones recomendadas de algunos antibióticos parenterales para recién nacidos) a los recién nacidos con conjuntivitis y diagnóstico de infección materna por gonococo o con diplococos intracelulares gramnegativos identificados en exudados conjuntivales antes de conocer los resultados de las pruebas confirmatorias.
En la oftalmía por Chlamydia, el sistémico es el tratamiento de elección, porque por lo menos la mitad de los recién nacidos también presentan infección nasofaríngea, y algunos, neumonía por clamidia. Se recomienda el etilsuccinato de eritromicina en dosis de 12,5 mg/kg por vía oral cada 6 h durante 2 sem o azitromicina 20 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante 3 días. La eficacia de este tratamiento es sólo del 80%, de manera que puede requerirse un segundo tratamiento. Como en los recién nacidos la administración de eritromicina se asocia con la aparición de estenosis hipertrófica de píloro (EHP), deben controlarse signos y síntomas de esta entidad en todos los recién nacidos tratados con eritromicina y se debe asesorar a los padres sobre los riesgos potenciales.
Un recién nacido con oftalmía gonocócica debe ser hospitalizado para la evaluación de una posible infección gonocócica sistémica y recibir una dosis única de ceftriaxona de 25 a 50 mg/kg IM o IV hasta una dosis máxima de 125 mg. Los lactantes con hiperbilirrubinemia o aquellos que reciben líquidos que contienen calcio no deben recibir ceftriaxona y pueden recibir una dosis única de cefotaxima 100 mg/kg IV o IM. La irrigación ocular frecuente con solución fisiológica evita la adherencia de las secreciones. Los ungüentos antimicrobianos tópicos solos son ineficaces y no son necesarios cuando se administra la terapia sistémica.
Por lo general, la conjuntivitis secundaria a otras bacterias responde a ungüentos tópicos con polimixina más bacitracina, eritromicina o tetraciclina.
Debe tratarse la queratoconjuntivitis herpética (con una consulta con un oftalmólogo) con aciclovir sistémico en dosis 20 mg/kg cada 8 h durante 14 a 21 días y tratamiento tópico con colirios o ungüentos oftálmicos de trifluridina al 1%, ungüento de vidarabina al 3% o yododesoxiuridina al 0,1% cada 2 o 3 h, con un máximo de 9 dosis/24 h. El tratamiento sistémico es importante, porque puede haber diseminación al sistema nervioso central y otros órganos.
Los ungüentos con corticoides pueden exacerbar intensamente las infecciones oculares por C. trachomatis y virus herpes simple, por lo que deben ser evitados.
Prevención de la conjuntivitis neonatal
La aplicación sistemática de gotas de nitrato de plata al 1%, ungüentos oftálmicos o colirios de eritromicina al 0,5% o tetraciclina al 1% instilados en cada ojo después del parto previene de manera eficaz la oftalmía gonocócica. En cambio, ninguno de estos agentes previene la oftalmía por clamidias; el colirio de yodopovidona al 2,5% puede ser eficaz contra las clamidias y gonococos, pero no se comercializa en los Estados Unidos. Asimismo, en este país ya no se dispone de ungüentos oftálmicos de nitrato de plata ni tetraciclina.
Los recién nacidos de madres con gonorrea no tratada deben recibir una inyección única de ceftriaxona en dosis de 25 a 50 mg/kg IM o IV, hasta 125 mg (no se debe usar ceftriaxona en los recién nacidos con hiperbilirrubinemia o en los que reciben líquidos con calcio), y debe investigarse infección por Chlamydia, HIV y sífilis tanto en la madre como en el recién nacido.
Conceptos clave
C. trachomatis, S. pneumoniae, y H. influenzae no tipificable causan la mayoría de las conjuntivitis bacterianas; N. gonorrhoeae es una causa rara.
La conjuntivitis química puede ser causada por gotas antimicrobianas de nitrato de plata administradas al nacer para evitar la conjuntivitis bacteriana.
Se observa inyección conjuntival y secreción (acuosa o purulenta).
Evaluar el material de la conjuntiva para los patógenos (incluida gonorrea y clamidia), utilizando el cultivo, y a veces las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.
Administrar antibióticos activos contra el organismo infectante; los recién nacidos con infección gonocócica deben ser hospitalizados.
Dar terapia sistémica para la oftalmía por Chlamydia.
