La esquistosomiasis es una infección por duelas de la sangre del género Schistosoma, que se contagian por vía transcutánea al nadar o caminar en agua dulce contaminada. Los microorganismos infectan los vasos del aparato digestivo o urogenital. Los síntomas agudos consisten en dermatitis, seguida varias semanas más tarde por fiebre, escalofríos, náuseas, dolor abdominal, diarrea, malestar general y mialgias. Los síntomas crónicos varían según la especie, pero incluyen diarrea sanguinolenta (p. ej., por S. mansoni, S. mekongi, S. intercalatum y S. japonicum) o hematuria (p. ej., por S. haematobium). El diagnóstico requiere la identificación de huevos en las heces, la orina o una pieza de biopsia. Las pruebas serológicas pueden ser sensibles y específicas, pero no proporcionan información sobre la carga de helmintos ni sobre el estado clínico. El tratamiento se realiza con praziquantel.
Las duelas son gusanos planos parasitarios que infectan varias partes del organismo (p. ej., los vasos sanguíneos, el tubo digestivo, los pulmones, el hígado) dependiendo de la especie.
Véase también the World Health Organization (WHO) and Centers for Disease Control and Prevention (CDC) information on schistosomiasis.
Etiología de la esquistosomiasis
La esquistosomiasis es, por mucho, la infección por trematodos más importante. El Schistosoma es el único trematodo que invade la piel; todos los demás sólo infectan el cuerpo por vía oral. Más de 200 millones de personas están infectadas en todo el mundo (véase CDC: About Schistosomiasis).
Cinco especies de esquistosomas infectan a los seres humanos y todas tienen ciclos vitales similares relacionados con el caracol de agua dulce. El S. haematobium causa infección urinaria, y otras especies de Schistosoma producen enfermedad intestinal.
La distribución geográfica de los esquistosomas que infectan a los humanos difiere según la especie:
S. haematobium: ampliamente distribuido en todo el continente africano, con focos menores en Medio Oriente, Turquía e India
S. mansoni: ampliamente distribuido en África, con focos en Medio Oriente y la única especie presente en el hemisferio occidental en zonas de Sudamérica y algunas islas del Caribe
S. japonicum: Asia, sobre todo en China, Filipinas, Tailandia e Indonesia
S. mekongi: Sudeste de Asia
S. intercalatum: África Central y Occidental
Los seres humanos son el principal reservorio de la infección. Perros, gatos, roedores, cerdos, caballos y cabras son reservorios de S. japonicum; los perros son reservorios de S. mekongi. La transmisión de estas especies no se produce dentro de los Estados Unidos (incluido Puerto Rico) y Canadá, pero la enfermedad puede estar presente en viajeros e inmigrantes de áreas endémicas.
Fisiopatología de la esquistosomiasis
Los helmintos Schistosoma adultos viven y se aparean dentro de las vénulas del mesenterio (típicamente, S. mekongi, S. intercalatum, el S. japonicum y el S. mansoni) o de la vejiga (sobre todo el S. haematobium). Algunos huevos penetran en la mucosa intestinal o vesical y son eliminados por las heces o la orina, mientras que otros permanecen dentro de los órganos del huésped o se movilizan a través del sistema porta hasta el hígado y en ocasiones a otros sitios (p. ej., pulmones, sistema nervioso central, médula espinal). Los huevos excretados incuban en agua dulce y liberan miracidios (primer estadio larvario), que ingresan en los caracoles. Una vez multiplicadas, se liberan miles de cercarias de cola en horquilla que nadan libremente.
Las cercarias penetran en la piel humana unos minutos después de la exposición. Cuando penetran la piel, pierden su cola en horquilla y se transforman en esquistosómulas, que viajan a través del torrente sanguíneo hasta el hígado, donde maduran hasta convertirse en adultos. Los adultos luego migran a su alojamiento definitivo en las venas intestinales o en el plexo venoso del tracto GU.
Los huevos aparecen en las heces o la orina entre 1 y 3 meses después de la penetración de las cercarias.
Se estima que la vida media del helminto adulto oscila entre 3 y 7 años. Las hembras miden en promedio entre 7 y 20 mm, y los machos son un poco más pequeños.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Signos y síntomas de la esquistosomiasis
Dermatitis aguda por esquistosoma
La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Puede desarrollarse un exantema papuloso pruriginoso (dermatitis por cercarias) en el sitio donde las cercarias penetran en la piel.
Fiebre aguda de Katayama
La fiebre de Katayama es una reacción de hipersensibilidad sistémica que puede ocurrir con el inicio de la puesta de huevos, típicamente 2 a 4 semanas después de una exposición intensa. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, tos, náuseas, dolor abdominal, malestar general, mialgias, exantemas en forma de urticarias y eosinofilia significativa, similar a la de la enfermedad del suero. Las manifestaciones son más frecuentes y suelen ser más graves en visitantes que en residentes de áreas endémicas, y su duración habitual es de varias semanas.
Esquistosomiasis crónica
La infección crónica se debe con mayor frecuencia a la exposición repetida en áreas endémicas, pero también puede ocurrir después de una exposición breve, como ocurre en los viajeros. La esquistosomiasis crónica se debe sobre todo a las respuestas granulomatosas del huésped a los huevos retenidos en los tejidos.
Esquistosomiasis intestinal: al principio, las úlceras en la mucosa intestinal causadas por el S. mansoni, el S. japonicum, el S. mekongi, o el S. intercalatum pueden sangrar y producir una diarrea sanguinolenta. A medida que las lesiones avanzan, pueden producirse fibrosis localizadas, estenosis, fístulas y proliferaciones papilomatosas en el intestino.
Esquistosomiasis hepatoesplénica: las reacciones granulomatosas a huevos de S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, y S. intercalatum en el hígado por lo general no comprometen la función hepática, pero pueden causar fibrosis y cirrosis, que puede generar hipertensión portal con esplenomegalia consecuente, y várices esofágicas. Las várices esofágicas pueden sangrar y causar hematemesis.
Los huevos presentes en los pulmones pueden producir granulomas y arteritis obliterativa localizada, que finalmente generan hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar.
El compromiso de la vejiga por S. haematobium produce ulceraciones en la pared de la vejiga que pueden causar disuria, hematuria y polaquiuria. Con el paso del tiempo aparece una cistitis crónica. Las estenosis pueden provocar hidrouréter e hidronefrosis. Las masas papilomatosas en la vejiga son frecuentes y puede generar un carcinoma de vejiga epidermoide.
La esquistosomiasis genital en niñas pequeñas y mujeres puede afectar la vulva, la vagina y el cuello uterino, así como las trompas uterinas (de Falopio). La esquistosomiasis genital puede provocar sangrado vaginal durante la relación sexual y los exámenes ginecológicos, dispareunia, infertilidad, embarazo ectópico, aborto y mayor riesgo de adquirir la infección por HIV (1). La afectación genital masculina del epidídimo, los testículos, el cordón espermático o la próstata puede producir dolor pélvico, durante el coito o la eyaculación, hematospermia, edema anormal de los órganos genitales e infertilidad.
La pérdida de sangre a través del aparato urogenital y digestivo suele ocasionar anemia ferropénica.
La infección bacteriana secundaria del tracto genitourinario es frecuente en presencia de Salmonella, y puede haber infección persistente o recurrente. Las complicaciones neurológicas pueden ocurrir incluso en las infecciones leves por Schistosoma. Los huevos o los parásitos adultos alojados en la médula espinal pueden producir mielitis transversa, y los presentes en el cerebro pueden producir lesiones focales y convulsiones.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Orish VN, Morhe EKS, Azanu W, et al: The parasitology of female genital schistosomiasis. Curr Res Parasitol Vector Borne Dis 2:100093, 2022. Publicado el 27 de mayo de 2022. doi:10.1016/j.crpvbd.2022.100093
Diagnóstico de la esquistosomiasis
Examen microscópico de las heces u orina (S. haematobium) en busca de huevos
Pruebas de antígeno
Pruebas serológicas
Las pruebas de diagnóstico están indicadas en pacientes con síntomas de esquistosomiasis y exposición epidemiológica relevante. El cribado de personas asintomáticas puede justificarse en individuos expuestos a agua dulce en áreas endémicas.
La esquistosomiasis se diagnostica y la carga parasitaria se estima mediante el examen microscópico de las heces o la orina para detectar huevos (S. haematobium). Pueden ser necesarios varios exámenes con técnicas de concentración. La ubicación geográfica es un factor determinante de la especie, de manera que la ubicación de la exposición debe informarse al laboratorio. Si el cuadro clínico hace sospechar una esquistosomiasis pero no se detectan huevos tras varios exámenes de la orina o las heces, puede biopsiarse la mucosa intestinal o vesical para intentar hallar granulomas característicos alrededor de los huevos embebidos.
Las pruebas para detectar antígenos o DNA de esquistosomas en sangre, orina o heces son útiles en particular para los programas de erradicación del esquistosoma y en los viajeros que regresan con sospecha de infección. La mayoría de las pruebas de detección de antígenos son cuantitativas y los niveles de antígeno se correlacionan con la carga parasitaria. Algunas pruebas de antígeno, como la tira reactiva disponible en el mercado para S. mansoni, son cualitativas.
Las pruebas serológicas pueden son sensibles y específicas para detectar la infección, pero no aportan información sobre la carga de parásitos, el estado clínico o el pronóstico; además, no distinguen entre una infección activa y una infección resuelta. Por lo tanto, las pruebas de anticuerpos son más útiles para detectar infecciones en viajeros que regresan y no son útiles en pacientes que residen en áreas endémicas. En los viajeros que regresan, deben realizarse pruebas serológicas ≥ 6 a 12 semanas después de la última exposición a agua dulce para dar tiempo a la maduración de los esquistosomas que se convierten en adultos y para el desarrollo de anticuerpos.
La esquistosomiasis hepatoesplénica puede diagnosticarse mediante el hallazgo de huevos en heces, tejido intestinal o muestras de hígado tomadas para biopsia con sensibilidad variable, ya que la excreción de huevos puede ser intermitente en estos pacientes. Por lo general, los análisis de sangre del hígado son normales. La ecografía puede mostrar fibrosis periportal y esplenomegalia.
La neuroesquistosomiasis se diagnostica si hay infección en un sitio extraneural junto con evidencia clínica y radiológica de compromiso neurológico. El hallazgo de esquistosomas en las lesiones biopsiadas del sistema nervioso central, y/o una prueba de anticuerpos o de reacción en cadena de la polimerasa positiva en el líquido cefalorraquídeo también son diagnósticos.
Tratamiento de la esquistosomiasis
Praziquantel
Se recomienda el tratamiento por vía oral de 1 solo día de duración con praziquantel (20 mg/kg 2 veces al día para S. haematobium, S. mansoni y S. intercalatum; 20 mg/kg 3 veces al día para S. japonicum y S. mekongi). El praziquantel es eficaz contra esquistosomas adultos, pero no desarrolla esquistosómulas, que están presentes al principio de la infección. Por lo tanto, para los viajeros asintomáticos que se han expuesto a agua dulce potencialmente contaminada, el tratamiento se retrasa durante 6 a 8 semanas después de la última exposición. Los efectos adversos del praziquantel suelen ser leves y consisten en dolor abdominal, diarrea, cefalea y vértigo. Se informaron algunos fracasos terapéuticos, pero es difícil decidir si se debieron a reinfecciones, a la resistencia relativa de esquistosomas inmaduros o a esquistosomas adultos resistentes a praziquantel.
Si los huevos están presentes en el momento del diagnóstico, se sugiere un examen de seguimiento 1 a 2 meses después del tratamiento para ayudar a confirmar la curación. El tratamiento se repite si los huevos todavía están presentes.
El tratamiento de la esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama) se basa en datos limitados. Los corticosteroides pueden mejorar los síntomas graves; el tratamiento con prednisona 20 a 40 mg diarios durante 5 días en adultos suele ser eficaz. Una vez que los síntomas han desaparecido, el tratamiento con praciquantel se administra como se detalló y se repite 4 a 6 semanas más tarde una vez que los parásitos han alcanzado la edad adulta.
Los pacientes con huevos en materia fecal o en orina en el momento del diagnóstico de la esquistosomiasis aguda o crónica deben ser examinados en busca de huevos vivos 1 a 2 meses después del tratamiento. Un microscopista experimentado puede distinguir los huevos viables de las cáscaras vacías sobre la base de la presencia de miracidios vivos. Debe indicarse un nuevo tratamiento si existen huevos viables.
Prevención de la esquistosomiasis
La prevención minuciosa del contacto con agua dulce evita la esquistosomiasis.
La esquistosomiasis no se transmite por ingestión de agua contaminada; sin embargo, el contacto de la boca y los labios con agua contaminada puede causar infección.
El agua dulce usada para el baño debe hervirse al menos 1 min y luego enfriarse antes de usarse. Sin embargo, el agua que se ha almacenado en un tanque durante al menos 1 o 2 días debería ser segura aún sin hervir.
Las personas que se exponen accidentalmente a agua posiblemente contaminada (p. ej., al caer en un río) deben secarse vigorosamente con una toalla para eliminar los parásitos antes de que penetren en la piel.
La eliminación sanitaria de la orina y las heces también puede disminuir la transmisión de este parásito.
Los adultos que residen en áreas endémicas son más resistentes a la reinfección que los niños, lo que sugiere la posibilidad de que pueda adquirise inmunidad.
El tratamiento masivo comunitario o escolar con praziquantel, los programas educativos y la administración de molusquicidas para reducir las poblaciones de caracoles se usan para controlar la esquistosomiasis en áreas endémicas.
En la actualidad se evalúa la producción de una vacuna.
Conceptos clave
El Schistosoma es el único trematodo que invade la piel; más de 230 millones de personas están infectadas en el mundo.
Cuando las cercarias penetran en la piel, pierden su cola bifurcada y se convierten en esquistosómulas, que viajan a través del torrente sanguíneo hacia el hígado, donde maduran; como adultos, migran a su destino final en las venas intestinales o al plexo venoso del tracto genitourinario.
Los huevos en el hígado desencadenan una reacción granulomatosa que puede conducir a fibrosis e hipertensión portal, lo que produce esplenomegalia, várices esofágicas y hematemesis.
Los parásitos en el intestino pueden causar diarrea con sangre, y los que están en la vejiga pueden causar hematuria y cistitis crónica.
Tratar con praziquantel.
Para prevenir la infección, evitar el contacto con agua dulce en las zonas endémicas.
Dermatitis Causada por esquistosomas de las aves y otros animales
Las cercarias de las especies de Schistosoma que infectan a aves y mamíferos pueden penetrar en la piel humana. Aunque los microorganismos no se desarrollan en los seres humanos, éstos pueden sensibilizarse y presentar lesiones cutáneas maculopapulares o pruriginosas, que luego se convierten en vesículas, en el sitio de penetración de las cercarias en la piel. Las lesiones cutáneas pueden asociarse con una respuesta sistémica febril, que aparece durante 5 a 7 días y resuelve espontáneamente.
La dermatitis por cercarias se identifica en todo el mundo. En Norteamérica, la dermatitis por esquistosomas del océano (prurito de los buscadores de almejas) se encuentra en las costas de todo el Atlántico, el Golfo, el Pacífico y Hawaii. Es frecuente en las planicies llenas de lodo de Cape Cod. La dermatitis por esquistosomas de aguas dulces (prurito de los nadadores) es frecuente en la región de los Grandes Lagos.
El diagnóstico de dermatitis por cercarias se basa en los hallazgos clínicos. La mayoría de los pacientes no requieren atención médica.
El tratamiento de la dermatitis por cercarias es sintomático y consiste en la aplicación de compresas frías, bicarbonato de sodio o lociones antipruriginosas. También pueden indicarse corticosteroides tópicos.
