Cirugía

Estos tipos de anestesia consisten en la inyección de fármacos (como lidocaína o bupivacaína) que insensibilizan solo partes específicas del cuerpo.

En la anestesia local, el fármaco se inyecta bajo la piel en el punto donde se va a realizar la incisión para insensibilizar solo dicha zona.

En la anestesia regional, que insensibiliza un área mayor, el fármaco se inyecta en uno o más nervios y se insensibiliza la zona del cuerpo inervada por los mismos. Por ejemplo, la inyección de un fármaco en ciertos nervios permite insensibilizar los dedos de la mano, del pie o zonas concretas de las extremidades. Un tipo de anestesia regional implica la inyección de un fármaco en una vena (anestesia regional intravenosa). Mediante un dispositivo, como un vendaje elástico o un manguito de presión, se comprime la zona donde el miembro se une al cuerpo, reteniendo el fármaco en las venas de esa extremidad. La anestesia regional intravenosa puede insensibilizar una extremidad completa.

Durante la anestesia local y la anestesia regional, la persona permanece consciente. Sin embargo, a veces se administran ansiolíticos (con un efecto sedante leve) por vía intravenosa para relajar al individuo. En raras ocasiones, la pérdida de sensibilidad, el hormigueo o el dolor pueden persistir en la zona insensibilizada durante días o incluso semanas.

La anestesia raquídea y la anestesia epidural son tipos específicos de anestesia regional, en los que el fármaco se administra alrededor de la médula espinal, en la parte inferior de la espalda. En función del punto de inyección y de la posición del cuerpo, puede insensibilizarse un área extensa (como, por ejemplo, desde la cintura a los dedos de los pies). La anestesia raquídea y la epidural son útiles para operaciones de la parte inferior del cuerpo, como las que se emplean en la cirugía de reparación de hernias, en intervenciones de próstata, recto, vejiga y piernas, y en algunas intervenciones ginecológicas. Estos tipos de anestesia también pueden resultar útiles para el parto. A veces aparece cefalea en los días siguientes a la anestesia raquídea aunque, por lo general, puede tratarse de forma eficaz.

En la anestesia general se administra un fármaco que circula por el torrente sanguíneo y que deja inconsciente a la persona. El fármaco puede administrarse por vía intravenosa o por inhalación. Dado que el ritmo de la respiración disminuye con la anestesia general, es posible que el anestesiólogo deba introducir un tubo respiratorio en la tráquea. Sin embargo, para intervenciones cortas, dicho tubo no suele ser necesario; en su lugar, el anestesiólogo puede facilitar la respiración utilizando una mascarilla respiratoria manual. Si la operación es larga, un ventilador mecánico permite que el paciente pueda respirar. Los anestésicos generales afectan los órganos vitales, por lo que el anestesiólogo supervisa estrechamente la frecuencia y el ritmo cardíacos, la respiración, la temperatura corporal y la presión arterial hasta que los fármacos se hayan eliminado. Afortunadamente, los efectos secundarios graves son muy poco frecuentes.

La cirugía mayor conlleva casi siempre la apertura de una de las principales cavidades del cuerpo: abdomen, tórax o cráneo. La apertura del abdomen se denomina laparotomía, la apertura del tórax se denomina toracotomía, y la apertura del cráneo se denomina craneotomía.

La cirugía mayor puede comprometer órganos vitales. Generalmente, la intervención se lleva a cabo con anestesia general en un quirófano y por parte de un equipo especializado de médicos. Después de una cirugía mayor suele ser necesaria una estancia hospitalaria de una noche como mínimo, pero algunos procedimientos quirúrgicos mayores se están realizando actualmente de forma segura en un entorno ambulatorio, ya sea un hospital o un centro de cirugía ambulatoria independiente. Los médicos consideran muchos factores para determinar si un procedimiento quirúrgico mayor se puede realizar de forma ambulatoria, incluyendo la salud general de la persona y el riesgo de complicaciones, la complejidad de la cirugía y la presencia de un hospital cercano en caso de que la persona necesite ser trasladada.

En la cirugía menor no hay apertura de las cavidades mayores del cuerpo. Se puede requerir el uso de anestesia local, regional o general, y se puede llevar a cabo en un servicio de urgencias, en centros de cirugía ambulatoria o en la propia consulta del médico. Los órganos vitales no suelen estar estresados y la cirugía a menudo puede ser realizada por un solo médico. La persona puede volver a su domicilio el mismo día de la intervención quirúrgica menor.

Eliminar o reducir el consumo de alcohol antes de someterse a una intervención que requiera anestesia general puede aumentar la seguridad de dicha intervención. El consumo excesivo de alcohol puede lesionar el hígado y producir una hemorragia grave durante la intervención, además de aumentar o disminuir, de forma impredecible, el efecto de los fármacos utilizados en la anestesia general.

Los sujetos con dependencia del alcohol o de las drogas pueden desarrollar síntomas de abstinencia (véase los síntomas de abstinencia de alcohol y los síntomas de abstinencia de las drogas ilícitas) al interrumpir repentinamente o disminuir el consumo de estas sustancias antes de la cirugía. Por lo tanto, los médicos pueden administrar sedantes (benzodiazepinas) a las personas con trastorno por consumo de alcohol el día de la cirugía. Asimismo pueden administrar analgésicos opioides (potentes analgésicos) a los adictos a opiáceos para ayudar a prevenir la abstinencia. Como alternativa, a las personas con trastorno por consumo de opiáceos se les puede administrar metadona, que también alivia el dolor intenso, para prevenir el síndrome de abstinencia antes o después de la cirugía.

Se aconseja a los fumadores que dejen de fumar lo antes posible antes de cualquier cirugía torácica o abdominal. El consumo reciente de tabaco hace más probable la aparición de arritmias cardíacas durante la anestesia general y altera la función pulmonar. Es necesario dejar de fumar varias semanas antes de la cirugía para que se puedan recuperar los mecanismos de defensa del aparato respiratorio.

El consumo frecuente o intensivo de cannabis aumenta los riesgos potenciales después de la cirugía (por ejemplo, náuseas y vómitos). Los cirujanos pueden recomendar posponer la cirugía electiva en personas que han consumido cannabis y presentan un estado mental alterado o una capacidad de toma de decisiones alterada. Además, si la cirugía se puede posponer de forma segura, los cirujanos pueden retrasar la cirugía durante un mínimo de 2 horas después de que la persona fume o ingiera cannabis, ya que aumenta el riesgo de un infarto de miocardio.

El cirujano hace una exploración y elabora la historia clínica, que incluye:

• Síntomas recientes

• Antecedentes médicos

• Reacciones anteriores a los anestésicos (si las hay)

• Consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas

• Infecciones

• Factores de riesgo de trombosis

• Problemas relacionados con el corazón y los pulmones (como tos o dolor torácico)

• Alergias

También se solicita a la persona que haga una lista de todos los fármacos que esté tomando en ese momento; debe informar de todos los fármacos que toma, ya sean de prescripción médica o no, para evitar problemas graves de salud. Por ejemplo, el consumo de aspirina, que podría considerarse demasiado trivial para mencionarlo, puede aumentar la hemorragia durante la intervención. Además, también debe mencionar el uso de complementos nutricionales o de plantas medicinales (por ejemplo, ginkgo o la hierba de San Juan), pues pueden tener efectos durante o tras la operación.

Puede indicarse a la persona que va a someterse a la cirugía que deje de tomar algunos fármacos, como por ejemplo la warfarina y la aspirina (ácido acetilsalicílico), entre 5 y 7 días antes de la intervención. La persona puede seguir tomando otros medicamentos que controlan los trastornos crónicos, como los fármacos utilizados para reducir la tensión arterial. La mayoría de los fármacos que se toman por vía oral pueden tragarse con un pequeño sorbo de agua el mismo día de la cirugía. Puede ser necesario administrar otros fármacos por vía intravenosa, o bien deben ser retrasados hasta después de la cirugía.

El anestesiólogo puede reunirse con la persona antes de la operación para revisar los resultados de las pruebas e identificar cualquier condición médica que pueda afectar la elección del anestésico. También pueden discutirse los tipos más seguros y eficaces de anestesia. En cirugías en las que podría ser necesaria una anestesia general (en la que se utiliza un tubo endotraqueal) es necesario que el anestesista de forma previa evalúe a los pacientes que tienen una desviación del tabique u otra anomalía de las vías respiratorias.

Según el estado general de salud de la persona afectada y del tipo de procedimiento, las pruebas que se realizan antes de la intervención (pruebas preoperatorias) son análisis de sangre y orina, electrocardiograma, radiografías y pruebas de la capacidad pulmonar (pruebas de la función respiratoria). Estas pruebas ayudan a determinar si los órganos vitales funcionan adecuadamente. Si los órganos no funcionan bien, el estrés de la cirugía o de la anestesia puede causar problemas. Las pruebas preoperatorias también pueden revelar una enfermedad transitoria desapercibida, como una infección, lo que requiere posponer la intervención quirúrgica.

En el caso de que se necesite una transfusión de sangre durante la intervención, se puede reservar sangre de la propia persona. El uso de sangre propia (transfusión de sangre autóloga) elimina el riesgo de infección y de la mayoría de las reacciones transfusionales. Pueden extraerse 0,5 L de sangre de una vez y reservarla hasta la intervención. No se debe extraer sangre más de una vez por semana, y la última extracción debe llevarse a cabo por lo menos 2 semanas antes de la intervención. El organismo reemplaza la sangre perdida en las semanas posteriores a la extracción.

En algún momento previo a la intervención quirúrgica, el cirujano solicita a la persona la autorización para realizar la operación, un proceso denominado consentimiento informado. El médico o el cirujano exponen los riesgos y los beneficios potenciales de la operación, así como tratamientos alternativos, y responden a las preguntas que surgen. La persona lee y firma un formulario de consentimiento informado. En casos de cirugía de emergencia, en los que la persona no puede dar su consentimiento informado, los médicos deben intentar ponerse en contacto con la familia. Excepcionalmente, la intervención quirúrgica de emergencia debe realizarse antes de que se haya conseguido el contacto con la familia.

Debe prepararse un poder legal permanente para asuntos médicos y un testamento vital antes de la cirugía, por si la persona queda incapacitada o no se puede comunicar después de la cirugía.

Algunos de los medicamentos administrados durante la cirugía pueden causar vómitos, por lo que generalmente se debe evitar comer y beber de la siguiente manera:

• 8 horas antes de la cirugía: deje de comer carne, alimentos fritos y alimentos grasos

• 6 horas antes de la cirugía: no consuma nada más que una comida ligera (como tostadas y un líquido claro), luego solo líquidos claros

• 2 horas antes de la cirugía: deje de comer y beber, incluyendo alimentos, líquidos y medicamentos

Dependiendo del tipo de cirugía, se recomiendan ciertas pautas específicas. La persona debe preguntar al médico qué fármacos de los prescritos habitualmente debe tomar antes de la intervención. Las personas que van a someterse a cirugía del intestino reciben laxantes o enemas 1 o 2 días antes de la operación.

Dado que el dispositivo que controla la concentración de oxígeno en sangre se coloca en un dedo de la mano, deben retirarse el esmalte de uñas y las uñas artificiales antes de acudir al hospital. De este modo, dicho dispositivo funciona con más precisión.

El día de la cirugía, se administra a los pacientes diabéticos que utilizan insulina un tercio de su dosis habitual de insulina por la mañana. A los que toman antidiabéticos por vía oral se les administra la mitad de su dosis habitual. Si es posible, la cirugía se realiza a primera hora. El anestesista controla el nivel de azúcar en sangre (glucosa) durante la cirugía y administra insulina o glucosa adicional según sea necesario. Los pacientes no reanudan su régimen de insulina ambulatorio habitual hasta que reanudan su dieta regular.

Antes de introducir en la tráquea un tubo de respiración, se debe retirar la dentadura postiza. Lo ideal es que previamente, al abandonar la zona de espera sea el mismo paciente el que se quite la dentadura y se la de a un miembro de la familia.

Los paciente que han tomado prednisona u otro corticosteroide durante más de 3 semanas el año previo a la cirugía, pueden necesitar corticosteroides durante la cirugía. No se les administran corticosteroides en procedimientos quirúrgicos menores.

Para que la persona pueda ser remitida a su domicilio, esta debe

• Pensar con claridad

• Respirar con normalidad

• Ser capaz de beber líquidos

• Ser capaz de orinar

• Ser capaz de caminar

• No tener dolor intenso

Quienes hayan recibido anestesia o sedantes y posteriormente sean dados de alta deben irse a casa acompañados y no se les permite conducir. La zona operatoria no debe presentar hemorragia ni una inflamación no esperada.

Cuando se ingresa a una persona en el hospital tras la cirugía puede encontrarse al despertar muchos tubos y dispositivos en el cuerpo. Por ejemplo, un tubo respiratorio en la garganta, apósitos adhesivos en el pecho para controlar el latido cardíaco, un tubo en la vejiga, un dispositivo en el dedo para medir la concentración de oxígeno en sangre, un vendaje en la zona operada, un tubo en la nariz o en la boca y uno o más catéteres en las venas.

Lo normal es sufrir dolor después de la mayoría de las intervenciones, pero casi siempre puede aliviarse. Los medicamentos que alivian el dolor (analgésicos) pueden administrarse por vía intravenosa, por vía oral, inyectarse en el músculo o aplicarse sobre la piel en forma de parche. Si se ha realizado una anestesia epidural, el anestesiólogo puede dejar en la espalda el tubo de plástico empleado para administrar analgésicos. Los analgésicos opiáceos, como la morfina, se pueden inyectar a través de dicho tubo. A veces, si la persona ingresada sufre un dolor intenso, dispone de un dispositivo que inyecta continuamente analgésicos opiáceos en vena, y que también puede administrar una pequeña cantidad adicional de analgésico cuando la persona aprieta un botón (analgesia controlada por el paciente). Si el dolor persiste, pueden solicitarse tratamientos adicionales. El uso constante de analgésicos opiáceos suele producir estreñimiento. Para prevenirlo, se administra un laxante estimulante o un reblandecedor de heces.

Una buena nutrición es fundamental para la curación y para reducir al mínimo la probabilidad de infección. Los requerimientos nutricionales aumentan después de una cirugía mayor. Si la cirugía hace que comer sea imposible durante más de una semana, puede ser necesaria una fuente alternativa de nutrición. En las personas cuyo sistema digestivo funciona pero son incapaces de comer, se pueden administrar nutrientes a través de una sonda colocada en el estómago (nutrición enteral). Esta sonda puede pasar a través de la nariz, la boca o una incisión en la pared abdominal. En contadas ocasiones, a las personas que han sido sometidas a cirugía del aparato digestivo y no pueden comer durante periodos prolongados, se les pueden administrar los nutrientes a través de un catéter insertado en una de las grandes venas del cuerpo (nutrición parenteral).

Durante los días posteriores a la operación pueden aparecer complicaciones como fiebre, formación de coágulos de sangre, problemas con la herida quirúrgica, confusión, dificultad para orinar o defecar, pérdida de masa muscular y deterioro de la condición física (lo que se denomina desacondicionamiento).

La fiebre que aparece durante los días o semanas posteriores a la intervención puede ser debida a varias causas habituales, entre las que se incluyen:

• Infecciones en la zona quirúrgica

• Problemas pulmonares como neumonía o colapso del tejido pulmonar (lo que se denomina atelectasia)

• Infecciones de las vías urinarias (IVU)

• Trombos en las piernas (trombosis venosa profunda) o en los pulmones (embolia pulmonar).

• Infecciones de los dispositivos, tubos o drenajes que han sido implantados

Los fármacos a veces pueden causar fiebre. Otra posible causa es la inflamación como respuesta al trauma de una operación. El riesgo de infecciones en la zona quirúrgica, las trombosis venosas profundas, y las infecciones del tracto urinario puede reducirse mediante un cuidado meticuloso después de la cirugía. El riesgo de neumonía y atelectasia puede reducirse forzando la respiración periódicamente con un dispositivo manual (espirometría incentivada) y tosiendo siempre que sea necesario.

Se pueden formar coágulos de sangre en las venas de las piernas o la pelvis, sobre todo si la persona yace inmóvil durante y tras la cirugía, o se ha sometido a cirugía de las piernas, de la pelvis o de ambas. Los coágulos pueden desprenderse y viajar por el torrente sanguíneo hasta los pulmones, donde pueden bloquear el flujo de sangre a través de los mismos (originando una embolia pulmonar). Como resultado, es posible que disminuya el aporte de oxígeno hacia el resto del organismo y que descienda la presión arterial.

En ciertas intervenciones en las que es especialmente probable que se formen coágulos, y en quienes seguramente deberán permanecer en reposo, se administran fármacos para prevenir la formación de coágulos (anticoagulantes), como la heparina de bajo peso molecular, o bien se les recomienda llevar medias elásticas para mejorar la circulación de la sangre. Sin embargo, no se deben recomendar anticoagulantes en las operaciones en las que estos fármacos supongan un aumento importante del riesgo de hemorragia. La persona debe comenzar a mover sus extremidades y a caminar tan pronto como sea posible.

Las complicaciones de la herida quirúrgica son la infección y la separación de los bordes de la herida (dehiscencia). Para disminuir el riesgo de infección se coloca una protección en la incisión quirúrgica después de la intervención. Los apósitos colocados en el quirófano se dejan típicamente durante 24 a 48 horas, a menos que aparezcan signos de infección (por ejemplo, aumento del dolor, hinchazón y secreción).

Dicha protección consiste en un apósito estéril y, normalmente, una pomada con antibiótico. El apósito mantiene las bacterias alejadas de la herida y absorbe los líquidos que exudan desde la incisión. Como esos fluidos pueden propiciar el crecimiento de las bacterias y la infección de la incisión, el vendaje se cambia con frecuencia, por lo general dos veces al día después de su primera retirada. La incisión y cualquier tubo de drenaje, suturas o grapas quirúrgicas en la piel se examinan cada vez que se cambia el apósito, e incluso a veces más a menudo. Ocasionalmente, se desarrolla una infección a pesar de que la herida haya recibido los mejores cuidados posibles. La zona infectada puede volverse cada vez más dolorosa uno o más días después de la operación, notarse caliente y enrojecida o drenar pus o líquidos. En este caso es posible que aparezca fiebre. Si aparece cualquiera de estos síntomas, se debe consultar al médico lo antes posible.

Puede aparecer delirio (confusión y agitación), sobre todo en personas de edad avanzada (véase Edad y salud: riesgo quirúrgico y edad). Los fármacos con efectos anticolinérgicos (como confusión, visión borrosa y pérdida de control de la vejiga, véase Anticolinérgico: ¿qué significa?), opiáceos, sedantes, o antihistamínicos (H2), pueden contribuir al delirio, así como puede hacerlo una concentración de oxígeno en sangre demasiado baja. En personas de edad avanzada, deben evitarse los medicamentos que causan confusión siempre que sea posible.

Tras la cirugía suelen aparecer dificultad para orinar y dificultad para defecar (estreñimiento). Los factores que contribuyen a dicha dificultad pueden ser el uso de fármacos con efectos anticolinérgicos u opiáceos, la cirugía intestinal, la inactividad y el hecho de no comer o beber. El flujo de orina puede llegar bloquearse por completo, estirando la vejiga. La obstrucción puede conducir a infecciones de las vías urinarias. A veces, presionar la parte inferior del abdomen cuando se intenta orinar alivia la obstrucción, pero a menudo se necesita insertar una sonda en la vejiga, que puede dejarse en la vejiga o retirarse en cuanto esta se vacíe. Con frecuencia, incorporarse ayuda a evitar la obstrucción.

Si se produce estreñimiento se reduce la dosis de opioides (analgésicos) y de otros fármacos que causan estreñimiento y se indica al paciente que comience a caminar tan pronto como sea posible. A menos que la operación estuviera relacionada con el sistema digestivo, a las personas que presenten estreñimiento pueden administrárseles laxantes que estimulen los intestinos, como el bisacodilo, el sen o la cáscara sagrada.

La pérdida de músculo (sarcopenia) y fuerza se produce en todas las personas que necesitan reposo en cama durante un tiempo prolongado. Con el reposo absoluto en cama, un adulto joven pierde alrededor del 1% de masa muscular al día, pero las personas mayores pierden hasta un 5% al día, ya que sus niveles de hormona del crecimiento, que es la responsable de mantener el tejido muscular, son inferiores. Es muy importante para la recuperación tener una cantidad de músculo adecuada. Por lo tanto, la persona debe sentarse en la cama, moverse, ponerse de pie y realizar ejercicio tan pronto y tanto como su estado de salud lo permita. Los pacientes que no están recibiendo una adecuada nutrición tienen mayor riesgo de sarcopenia. Se recomienda al paciente que coma y beba. Si no son capaces de comer y beber por sí mismos, puede ser necesaria la alimentación por sonda o, raramente, la alimentación parenteral.

Antes de abandonar el hospital, la persona debe asegurarse de lo siguiente

• Programar la visita de seguimiento con el médico

• Conocer qué fármacos debe tomar

• Saber qué actividades debe evitar o limitar

Ejemplos de actividades que puede ser necesario evitar temporalmente son subir escaleras, conducir, levantar objetos pesados y mantener relaciones sexuales. La persona debe saber qué síntomas requieren la valoración de un médico antes de acudir a la primera visita programada después de la operación.

La reanudación de la actividad habitual durante la recuperación de la intervención quirúrgica debe llevarse a cabo de manera gradual. Algunas personas necesitan rehabilitación, que consiste en la realización de ejercicios y actividades especiales para mejorar la fuerza y la flexibilidad. Por ejemplo, la rehabilitación después de una operación de reposición de cadera consiste en el aprendizaje de la manera de caminar y la realización de estiramientos y ejercicios.