El síndrome de shock tóxico está causado por exotoxinas de estafilococos o de estreptococos. Los síntomas son fiebre, hipotensión, exantema eritematoso difuso y alteraciones de las funciones de múltiples aparatos y sistemas, que pueden progresar rápidamente a un shock grave e intratable. El diagnóstico depende de la clínica y mediante del aislamiento del microorganismo. El tratamiento incluye antibióticos, apoyo vital e inmunoglobulinas IV.
El síndrome de shock tóxico (SST) es causado por cocos productores de exotoxinas. Las cepas de Staphylococcus aureus del grupo fago 1 producen la toxina TSS-1 (TSST-1) o exotoxinas relacionadas; ciertas cepas de Streptococcus pyogenes producen al menos 2 exotoxinas.
Shock tóxico por estafilococos
Las personas en mayor riesgo de síndrome de shock tóxico estafilocócico son
Mujeres que tienen colonización estafilocócica preexistente de la vagina y que dejan tampones u otros dispositivos (p. ej., copas menstruales, capuchones cervicales, dispositivos intrauterinos, esponjas anticonceptivas, diafragmas, pesarios) en la vagina
Los factores mecánicos o químicos relacionados con el uso del tampón probablemente incrementan la producción de la exotoxina o facilitan su entrada en el torrente sanguíneo por una solución de continuidad en la mucosa o a través del útero. Estimaciones indican que aún se producen unos 3 casos por cada 100.000 mujeres que menstrúan, y además se han informado casos en mujeres que no utilizan tampones y en mujeres que han tenido infecciones después de un parto, un aborto o una cirugía. Aproximadamente un 15% de los casos se produce después del parto o como complicación de infecciones estafilocócicas de heridas quirúrgicas, que con frecuencia parecen insignificantes.
También se ha informado síndrome de shock tóxico estafilocócico en hombres y mujeres con cualquier tipo de S. aureus infección.
Son comunes las recurrencias en mujeres que siguen usando tampones y otros dispositivos en los 4 meses después de sufrir este cuadro (1).
La mortalidad por síndrome de shock tóxico por estafilococos es < 3%.
Shock tóxico por estreptococos
El síndrome de shock tóxico (SST) estafilocócico es similar al causado por Staphylococcus aureus, pero la mortalidad es más alta (20 a 60%) a pesar de la terapia agresiva. Además, aproximadamente el 50% de los pacientes tiene bacteriemia por Streptococcus pyogenes, y el 50% padece una fascitis necrosante (ninguna de ellas es común en el síndrome de shock tóxico por estafilococos). Los pacientes suelen ser niños o adultos sanos.
Las infecciones primarias de la piel y de los tejidos blandos son más comunes que las infecciones en otros sitios. A diferencia del síndrome de shock tóxico por estafilococos, el síndrome de shock tóxico por estreptococos tiene más probabilidades de causar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y menos probabilidades de causar una reacción cutánea atípica.
El síndrome de shock tóxico por S. pyogenes se define como cualquier infección por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GABHS) asociada con shock e insuficiencia orgánica.
Los factores de riesgo para SST por estreptococo beta-hemolítico grupo A incluyen
Traumatismo menor
Procedimientos quirúrgicos
Infecciones virales (p. ej., varicela)
Uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Diabetes
Trastorno por consumo de alcohol
Referencia
1. Schlievert PM, Davis CC: Device-associated menstrual toxic shock syndrome. Clin Microbiol Rev 33(3):e00032-19, 2020. doi: 10.1128/CMR.00032-19
Síntomas y signos del síndrome de shock tóxico
El inicio del síndrome de shock tóxico es repentino, con
Fiebre (39 a 40,5° C, que permanece elevada)
Hipotensión (que puede ser refractaria)
Una eritrodermia maculosa difusa
Participación de al menos otros 2 sistemas de órganos
Es probable que el síndrome de shock tóxico por estafilococos cause vómitos, diarrea, mialgia, aumento de la creatina cinasa, mucositis, daño hepático, trombocitopenia y confusión. El exantema del síndrome de shock tóxico estafilocócico tiene más probabilidades de descamarse, en especial en las palmas y plantas, entre los 3 y 7 días desde el inicio de los síntomas.
Por lo general, el síndrome de shock tóxico estreptocócico causa con frecuencia síndrome de dificultad respiratoria aguda (en aproximadamente un 55% de los pacientes), coagulopatías y daño hepático, y es más probable que ocasione fiebre alta, malestar general, taquicardia, taquipnea y dolor intenso en el sitio de una infección en el tejido blando.
El compromiso renal es frecuente y frecuente en ambos tipos de síndrome de shock tóxico.
El síndrome de shock tóxico puede progresar dentro de las 48 horas a síncope, necrosis tisular, shock, coagulación diseminada, insuficiencia multiorgánica y muerte. Son bastante comunes los casos menos graves de síndrome de shock tóxico por estafilococos.
Diagnóstico del síndrome del shock tóxico estafilocócico
Evaluación clínica
Cultivos
El diagnóstico del síndrome de shock tóxico (SST) se establece desde la clínica y por el aislamiento del microorganismo en hemocultivos (para Streptococcus) o en muestras del sitio infectado.
Las muestras para cultivo pueden tomarse de cualquier lesión, de la nariz (para estafilococos), de la garganta (para estreptococos), de la vagina (para ambos) y de la sangre.
La evaluación mediante imágenes obtenidas por RM o TC de los tejidos blandos es útil para localizar los sitios infectados.
Es necesario un control continuo de las funciones renal, hepática, de la médula ósea y cardiopulmonar.
Diagnósticos diferenciales
El síndrome de shock tóxico se asemeja a la enfermedad de Kawasaki, pero esta última por lo general aparece en niños < 5 años y no causa shock, azotemia o trombocitopenia; el exantema es maculopapuloso.
Otras enfermedades que deben tenerse en cuenta son la fiebre escarlatina, el síndrome de Reye, el síndrome estafilocócico de la piel escalcada, la meningococcemia, la rickettsiosis exantemática de las Montañas Rocosas, la leptospirosis y las enfermedades eruptivas virales. Estas enfermedades se descartan a partir de sus características clínicas diferenciales, los cultivos y las pruebas serológicas.
Tratamiento del síndrome de shock tóxico
Medidas locales (p. ej., descontaminación, desbridamiento)
Reposición de líquidos y soporte circulatorio
Tratamiento antibiótico empírico (p. ej., clindamicina o linezolid más vancomicina, daptomicina, linezolid o ceftarolina) a la espera de los resultados del cultivo
Los pacientes con sospecha de síndrome de shock tóxico deben ser internados en el hospital de inmediato y tratados de manera intensiva. Deben quitarse inmediatamente tampones, diafragmas y cualquier cuerpo extraño.
Los sitios primarios sospechosos deben descontaminarse de manera concienzuda. La descontaminación incluye
Reinspección e irrigación de las heridas quirúrgicas, incluso si parecen saludables
Desbridamiento repetido de los tejidos desvitalizados
Irrigación de posibles sitios colonizados naturalmente (senos nasales, vagina)
La reposición de líquidos y electrolitos permite prevenir o tratar la hipovolemia, la hipotensión y el shock. Dado que la salida de líquidos hacia los tejidos puede producirse en todo el cuerpo (debido al síndrome de filtración capilar sistémica y la hipoalbuminemia), el shock puede ser profundo y resistente. A veces se requiere una reposición agresiva de los líquidos y apoyo circulatorio, respiratorio y/o por hemodiálisis.
Las infecciones evidentes deben tratarse con antibióticos (para indicaciones y dosis, véase tabla Tratamiento antibiótico de las infecciones por estafilococos en adultos). Mientras se esperan los resultados del cultivo, deben administrarse clindamicina o linezolida (para suprimir la producción de toxina) más vancimicina, daptomicina, linezolida o ceftarolina, elecciones empíricas que cubren la mayoría de los agentes etiológicos más probables. Si se aísla un patógeno en el cultivo, el régimen de antibióticos se ajusta según sea necesario, en cuanto a lo siguiente:
Para estreptococos del grupo A: clindamicina más un beta-lactámicos
Para S. aureus sensible a la meticilina (SASM): clindamicina más oxacilina o nafcilina
Para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [SARM]: vancomicina o daptomicina más clindamicina o linezolid, dependiendo de la susceptibilidad
Los antibióticos administrados durante la fase aguda de la enfermedad pueden erradicar el foco del patógeno y prevenir las recurrencias. La inmunización pasiva frente a las toxinas del síndrome de shock tóxico con inmunoglobulinas IV (2 g/kg, seguidos por 0,4 g/kg por día, por 5 días) ha resultado útil en casos graves, en ambos tipos de síndrome de shock tóxico, y tiene eficacia durante semanas, pero la enfermedad puede no inducir inmunidad activa, por lo que son posibles las recurrencias.
Si se obtienen resultados negativos en las pruebas de seroconversión de anticuerpos contra TSST-1, en la comparación de muestras de las fases aguda y de convalecencia, es probable que se deba recomendar a las mujeres que han padecido síndrome de shock tóxico estafilocócico que no usen tampones ni copas menstruales, capuchones cervicales, esponjas anticonceptivas, dispositivos intrauterinos, diafragmas ni pesarios. Parece una medida prudente recomendar a todas las mujeres, independientemente de su estado de anticuerpos frente a TSST-1, cambiar los tampones con frecuencia o utilizar en su lugar compresas, y evitar los tampones superabsorbentes.
Conceptos clave
El síndrome de shock tóxico (SST) es causado por cepas productoras de exotoxina de Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.
Aunque se describe en forma clásica asociado con el uso de tampones, el síndrome de shock tóxico puede ocurrir después de muchas infecciones estafilocócicas o estreptocócicas de los tejidos blandos.
El comienzo de los síntomas es súbito; los síntomas incluyen fiebre alta, hipotensión (que puede ser refractaria), exantema eritematoso difuso y alteraciones de las funciones de múltiples aparatos y sistemas.
Proporcionar cuidados de apoyo agresivos, y descontaminar y/o desbridar el sitio de origen.
Se deben indicar antibióticos (p. ej., clindamicina o linezolida más vancomicina, daptomicina, linezolida o ceftarolina) mientras se espera el resultado del cultivo y de las pruebas de sensibilidad.
Administrar inmunoglobulina IV si el SST es grave.
