La viruela es una enfermedad muy contagiosa causada por el virus de la viruela, un ortopoxvirus. La tasa de letalidad es de alrededor del 30%. La infección natural se ha erradicado. La principal preocupación por brotes epidémicos se relaciona con el bioterrorismo. La enfermedad se manifiesta con síntomas generales graves y un exantema pustuloso característico. El tratamiento en general es sintomático y puede efectuarse con agentes antivirales. La prevención requiere vacunación que, debido a su riesgo asociado, se indica en pacientes seleccionados.
Gracias a la vacunación mundial, no se han informado casos de viruela en todo el mundo desde 1977. En 1980, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó la suspensión de la vacunación antivariólica sistemática. En los Estados Unidos, la vacunación obligatoria se abandonó en 1972. Dado que los seres humanos son el único huésped natural del virus de la viruela y como éste no puede sobrevivir > 2 días en el medio, la OMS declaró erradicada la infección natural.
Existe preocupación por el uso del virus de la viruela por parte del bioterrorismo, a partir de muestras conservadas para investigación o incluso de virus creados sintéticamente, que aumentan la posibilidad de una recurrencia (véase Agentes biológicos como armas y Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Smallpox/Bioterrorism).
Fisiopatología de la viruela
Se describieron al menos 2 cepas del virus de la viruela:
Viruela mayor (viruela clásica), la cepa más virulenta
Viruela menor (alastrim), la cepa menos virulenta
La viruela se transmite de una persona a otra por inhalación de gotas respiratorias o, con menor eficacia, por contacto directo. Las prendas de vestir o la ropa blanca contaminada también pueden transmitir la infección. El contagio es más probable durante los primeros 7 a 10 días tras la aparición del exantema. Una vez formadas las costras sobre las lesiones cutáneas, la infectividad disminuye.
La tasa de ataque alcanza el 85% en personas no vacunadas y cada caso primario puede ocasionar entre 4 y 10 casos secundarios. No obstante, la infección tiende a diseminarse lentamente y sobre todo entre contactos cercanos.
El virus invade la mucosa bucofaríngea o respiratoria y se multiplica en los ganglios linfáticos regionales, con aparición subsiguiente de viremia. Por último, se localiza en los vasos sanguíneos pequeños de la dermis y la mucosa bucofaríngea. Rara vez se ven clínicamente comprometidos otros órganos, salvo, en ocasiones, el sistema nervioso central, que manifiesta encefalitis. Puede producirse una infección bacteriana secundaria en la piel, los pulmones y los huesos.
Signos y síntomas de la viruela
Viruela mayor
La viruela mayor se caracteriza por un período de incubación de entre 10 y 12 días (intervalo de entre 7 y 17 días), tras el cual aparece un período prodrómico de 2 a 3 días con fiebre, cefalea, lumbalgia y malestar general extremo. En ocasiones, el paciente presenta dolor abdominal intenso y vómitos. Después del prodromo, aparecen lesiones maculopapulares sobre la mucosa bucofaríngea, la cara y los brazos, que se disemina poco tiempo después al tronco y las piernas. Las lesiones bucofaríngeas se ulceran rápidamente. Después de 1 o 2 días, las lesiones cutáneas se vuelven vesiculosas y luego pustulosas. Las pústulas son más densas en la cara y los miembros que en el tronco, y pueden aparecer en las palmas. Las pústulas son redondas y tensas y parecen muy profundas. A diferencia de las lesiones de la varicela, las lesiones cutáneas de la viruela se encuentran en el mismo estadio de desarrollo en un momento determinado en una parte del cuerpo. Después de 8 o 9 días, las pústulas se convierten en costras. Las cicatrices residuales graves son típicas.
La tasa de letalidad es de alrededor del 30%. La muerte se produce por la respuesta inflamatoria masiva que ocasiona shock e insuficiencia multiorgánica, y suele ocurrir durante la segunda semana de la enfermedad.
Entre el 5 y el 10% de las personas infectadas por viruela mayor presenta una variedad hemorrágica o maligna (plana).
La forma hemorrágica es más infrecuente y se asocia con un período prodrómico más breve pero más intenso, seguido por la aparición de eritema generalizado y hemorragias cutáneas y mucosas. Siempre produce la muerte del paciente en 5 o 6 días.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La forma maligna se manifiesta con un período prodrómico grave similar, seguido por el desarrollo de lesiones cutáneas planas no pustulosas confluentes. Los pacientes que sobreviven presentan descamación de la epidermis.
Viruela menor
La viruela menor produce síntomas similares pero mucho menos graves, con un exantema menos extenso.
La tasa de letalidad es < 1%.
Diagnóstico de la viruela
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Microscopia electrónica
A menos que se haya documentado una exposición en el laboratorio o se sospeche un brote (debido al bioterrorismo), sólo los pacientes que se ajustan a la definición clínica clásica de la viruela deben ser sometidos a pruebas, debido al riesgo de que estas arrojen resultados falsos positivos. Un algoritmo para evaluar el riesgo de viruela en pacientes con fiebre y erupción está disponible en el sitio web de los CDC (CDC Algorithm Poster for Evaluation of Suspected Smallpox).
El diagnóstico de la viruela se confirma a través de la documentación del DNA del virus de la viruela con PCR en muestras de las vesículas o las pústulas. El virus también puede identificarse con microscopia electrónica o cultivo viral de material raspado de las lesiones cutáneas, y posterior confirmación por PCR. Si se sospecha un caso de viruela, debe comunicarse de inmediato a las agencias de salud pública locales o a los CDC al 770-488-7100. Luego, estas agencias disponen los medios para la evaluación en un laboratorio con alto nivel de contención (nivel de bioseguridad 4).
Se están desarrollando ensayos de detección de antígenos ambulatorios.
Tratamiento de la viruela
Tratamiento de sostén
Aislamiento
Posiblemente tecovirimat, considere cidofovir o brincidofovir (CMX 001)
El tratamiento de la viruela suele ser sintomático con antibióticos para las infecciones bacterianas secundarias. El fármaco antiviral tecovirimat fue aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA) en 2018 (1) y, en junio de 2021, la FDA aprobó el brincidofovir (CMX 001) para el tratamiento de la viruela. Ambas aprobaciones se basaron en estudios experimentales y, aunque se desconoce su eficacia contra la viruela en seres humanos, en las pruebas de laboratorio, ambos inhibieron la proliferación del virus que causa la viruela y fueron eficaces en el tratamiento de animales que tenían enfermedades similares a la viruela. Además, el cidofovir, que no está aprobado por la FDA para el tratamiento de la viruela, podría usarse durante un brote bajo un mecanismo regulador apropiado (como un nuevo protocolo de fármacos en investigación o una autorización de uso de emergencia). En la actualidad, el tecovirimat y el cidofovir forman parte de la Strategic National Stockpile (reserva nacional estratégica) (2, 3). (Véase también CDC: Smallpox Prevention and Treatment.)
El aislamiento de los pacientes con viruela es fundamental. En brotes limitados, los pacientes pueden ser aislados en un hospital bajo precauciones de transmisión aérea en una sala de aislamiento para infecciones transmitidas por el aire. En las epidemias masivas, puede ser necesario el aislamiento domiciliario. Los contactos deben mantenerse bajo vigilancia, que consiste típicamente en medición diaria de la temperatura; si presentan un valor de temperatura > 38° C u otro signo de enfermedad, deben aislarse en su casa.
Referencias del tratamiento
1. Grosenbach DW, Honeychurch K, Rose EA, et al: Oral tecovirimat for the treatment of smallpox. N Engl J Med 5;379(1):44-53, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1705688
2. Chittick G, Morrison M, Brundage T, et al: Short-term clinical safety profile of brincidofovir: A favorable benefit-risk proposition in the treatment of smallpox. Antiviral Res 143:269–277, 2017. doi: 10.1016/j.antiviral.2017.01.009
3. Chan-Tack K, Harrington P, Bensman T, et al: Benefit-risk assessment for brincidofovir for the treatment of smallpox: U.S. Food and Drug Administration's Evaluation. Antiviral Res 195:105182, 2021. doi: 10.1016/j.antiviral.2021.105182. Epub 2021 Sep 25. PMID: 34582915.
Prevención de la viruela
En los Estados Unidos, las vacunas antivariólicas autorizadas son ACAM2000, una vacuna de virus vaccinia vivo capaz de replicarse, y JYNNEOS, una vacuna de virus vaccinia Ankara modificado (MVA) atenuado (con deficiencia de replicación) (1). Esta vacuna atenuada (debilitada) no se replica en la persona que la recibe. (Véase también CDC: Smallpox Vaccine Basics.)
El virus vaccinia está relacionado con la viruela y proporciona inmunidad cruzada. La vacuna ACAM2000 se administra con una aguja bifurcada sumergida en vacuna reconstituida. La aguja debe introducirse y retirarse rápidamente 15 veces en un área de alrededor de 5 mm de diámetro con fuerza suficiente para que salga una pequeña gota de sangre. El sitio donde se aplica la vacuna debe cubrirse con un vendaje para evitar la diseminación del virus a otras regiones del cuerpo o a los contactos cercanos. La semana siguiente a la vacuna el paciente suele presentar fiebre, malestar general y mialgias. La vacunación se considera exitosa cuando aparece una pústula hacia el séptimo día. Las personas en las que no se identifican los signos mencionados de vacunación exitosa deben recibir otra dosis.
La vacunación con ACAM2000 es peligrosa y no se recomienda en algunas personas, en especial aquellas con los siguientes factores de riesgo:
Sistema inmunitario debilitado (como en pacientes con sida o que reciben inmunosupresores)
Trastornos cutáneos (en particular, dermatitis atópica [eccema])
Inflamación ocular
Enfermedad cardíaca
Edad menor de 1 año
Embarazo
JYNNEOS se administra en 2 inyecciones subcutáneas con 4 semanas de diferencia. Está autorizada por la FDA para personas de 18 años y mayores. La vacuna JYNNEOS puede desempeñar un papel particular en la vacunación de personas en las que ACAM2000 puede estar contraindicada, como aquellos con estados de inmunodepresión o dermatitis atópica (véase la lista anterior). Sin embargo, las personas que tienen un sistema inmunitario debilitado pueden presentar menor respuesta a la vacuna JYNNEOS.
Otra vacuna experimental a virus vivos, la vacuna contra la viruela de Aventis Pasteur (APSV), también está disponible en la Reserva Nacional Estragética en caso de emergencia.
Después de una sola vacunación, la inmunidad comienza a desaparecer después de 5 años y probablemente sea insignificante después de 20 años. Si las personas han sido revacunadas con éxito una o más veces, puede persistir cierta inmunidad residual durante ≥ 30 años.
Hasta que se informe un brote epidémico en la población, la vacunación previa a la exposición sigue reservándose para las personas con riesgo elevado de exponerse al virus (p. ej., técnicos de laboratorio [2]).
La enfermedad por el virus vaccinia progresiva es una lesión vesiculosa que no cicatriza, se desarrolla después de la vacunación contra la viruela y se disemina en forma difusa con compromiso de la piel fuera del sitio de inmunización y en profundidad, con afectación de los huesos y las vísceras. Ocurre casi exclusivamente en receptores de vacunas con un defecto subyacente en la inmunidad mediada por células.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La enfermedad por el virus vaccinia progresiva es una lesión vesiculosa que no cicatriza, se desarrolla después de la vacunación contra la viruela y se disemina en forma difusa con compromiso de la piel fuera del sitio de inmunización y en profundidad, con afectación de los huesos y las vísceras. Ocurre casi exclusivamente en receptores de vacunas con un defecto subyacente en la inmunidad mediada por células.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
El eccema vacunal es una vaccinia que se desarrolla en pacientes con piel eccematosa. El eccema activo puede no ser clínicamente evidente en los sitios afectados. Los pacientes pueden presentar edema después de recibir la vacuna o por el contacto físico con alguien que la ha recibido.
Image courtesy of Arthur E. Kaye via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La enfermedad generalizada por el virus vaccinia son las lesiones vacunales de distribución difusa causadas por la diseminación hematógena del virus después de la vacunación. A pesar de su posible aspecto grave, la enfermedad por el virus vaccinia generalizada suele ser benigna.
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La enfermedad por el virus vaccinia progresiva es una lesión vesiculosa que no cicatriza, se desarrolla después de la vacunación contra la viruela y se disemina en forma difusa con compromiso de la piel fuera del sitio de inmunización y en profundidad, con afectación de los huesos y las vísceras. Ocurre casi exclusivamente en receptores de vacunas con un defecto subyacente en la inmunidad mediada por células.
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La enfermedad por el virus vaccinia progresiva es una lesión vesiculosa que no cicatriza, se desarrolla después de la vacunación contra la viruela y se disemina en forma difusa con compromiso de la piel fuera del sitio de inmunización y en profundidad, con afectación de los huesos y las vísceras. Ocurre casi exclusivamente en receptores de vacunas con un defecto subyacente en la inmunidad mediada por células.
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El eccema vacunal es una vaccinia que se desarrolla en pacientes con piel eccematosa. El eccema activo puede no ser clínicamente evidente en los sitios afectados. Los pacientes pueden presentar edema después de recibir la vacuna o por el contacto físico con alguien que la ha recibido.
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La enfermedad generalizada por el virus vaccinia son las lesiones vacunales de distribución difusa causadas por la diseminación hematógena del virus después de la vacunación. A pesar de su posible aspecto grave, la enfermedad por el virus vaccinia generalizada suele ser benigna.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Complicaciones de la vacuna con el virus vaccinia vivo
Los factores de riesgo de complicaciones de la vacuna con virus vaccinia capaz de replicarse (ACAM2000) incuyen trastornos cutáneos extensos (en particular, eccema), enfermedades o tratamientos inmunosupresores, inflamación ocular, embarazo, cardiopatías y edad menor de 1 año. No se recomienda la vacunación universal de la población debido a los riesgos asociados con esta práctica.
Las complicaciones graves se producen aproximadamente en 1 de cada 10.000 pacientes después de su primera vacunación (primaria) e incluyen:
Encefalitis posterior a la vacunación
Vacuna progresiva
Eccema vacunal
Vacuna generalizada
Miocarditis, pericarditis o ambas
Queratitis por virus vaccinia
Erupciones no infecciosas
La encefalitis posterior a la vacunación se identifica en 1 cada 300.000 receptores de vacunas primarias, típicamente entre 8 y 15 días después de la administración de la vacuna.
La vaccinia progresiva (viruela necrosante) provoca una lesión cutánea vacunal (vesiculosa) que no cicatriza y se disemina en primer lugar a la piel adyacente, y luego, a otras áreas cutáneas, huesos y órganos. Las complicaciones pueden aparecer tras la vacunación primaria o en la revacunación, pero se observa casi exclusivamente en pacientes con un defecto subyacente en la inmunidad celular. Pueden ser mortales.
El eccema vacunal provoca lesiones cutáneas vacunales en áreas con eccema activo o incluso cicatrizal.
La vaccinia generalizada es el resultado de la diseminación hematógena del virus vacuna y causa lesiones vacunales en numerosos sitios del cuerpo, en general con evolución benigna.
La queratitis por virus vaccinia ocurre raramente, cuando el virus vaccinia se implanta de forma inadvertida en los ojos.
Algunas complicaciones graves de la vaccinia se tratan con inmunoglobulina contra la vacuna (VIG); se informó un caso de eccema tratado aparentemente con éxito con VIG, cidofovir y tecovirimat. En el pasado, los pacientes con riesgo elevado que debían vacunarse tras exponerse al virus recibían simultáneamente VIG en un intento por prevenir las complicaciones. La eficacia de esta práctica se desconoce y los CDC no la recomiendan. La VIG sólo puede adquirirse a través de los CDC.
Profilaxis posexposición
La vacunación después de la exposición con una vacuna de replicación competente puede evitar o limitar significativamente la gravedad de la enfermedad y se indica a los miembros de la familia y los contactos personales estrechos de pacientes con viruela. Su administración precoz es más eficaz, pero se observaron algunos efectos beneficiosos cuando se indicó la vacuna hasta 7 días después de la exposición.
Referencias de la prevención
1. Pittman PR, Hahn M, Lee HS, et al: Phase 3 efficacy trial of modified vaccinia ankara as a vaccine against smallpox. N Engl J Med 381(20):1897-1908, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817307
2. Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, et al: Use of vaccinia virus smallpox vaccine in laboratory and health care personnel at risk for occupational exposure to orthopoxviruses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65 (10):257–262, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6510a2
Conceptos clave
No se han informado casos de viruela desde 1977, pero continúa la preocupación por su posible uso por el bioterrorismo.
El diagnóstico se realiza por PCR.
El tratamiento es sobre todo sintomático, pero se ha aprobado el uso de tecovirimat y brincidofovir; se puede considerar el cidofovir.
La vacunación es altamente protectora, pero las complicaciones raras de la vacuna contra el virus competente en replicación (alrededor de 1:10.000) pueden ser graves.
La inmunidad desaparece a lo largo de las décadas.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Smallpox Vaccination: Information for Health Care Providers
