Los esguinces de tobillo son muy comunes, con mayor frecuencia como resultado de girar el pie hacia adentro (inversión). Estas lesiones son dolorosas, se inflaman, y son sensibles, las cuales suelen ser máximas en la región anterolateral. El diagnóstico se confirma mediante la evaluación clínica y a veces radiografías. El tratamiento consiste en protección, descanso, hielo, compresión y elevación (PRICE) y cargar peso temprano para los esguinces leves e inmovilización seguida de fisioterapia para esguinces moderados y graves; algunos esguinces muy graves requieren reparación quirúrgica.
(Véase también Generalidades sobre esguinces y otras lesiones de tejidos blandos).
Los ligamentos de tobillo más importantes son los siguientes:
Deltoides (ligamento medial fuerte)
Talofibular anterior y posterior (ligamentos laterales)
Calcaneoperoneo (ligamentos laterales—véase figura Ligamentos del tobillo)
Ligamentos del tobillo
La inversión (girar el pie hacia adentro) desgarra los ligamentos laterales; en general primero el ligamento talofibular anterior. La mayoría de los desgarros son secundarios a inversión. Los esguinces graves de segundo y tercer grado causan a menudo inestabilidad articular crónica y predisponen a sufrir más esguinces. La inversión también puede causar fracturas de la cúpula del astrágalo, con o sin esguince del tobillo.
La eversión (girando el pie hacia afuera) aplica tensión en la articulación en dirección medial. Esta tensión a menudo causa una fractura por avulsión del maléolo medial en lugar de un esguince del ligamento porque el ligamento deltoideo es muy fuerte. Sin embargo, la eversión también puede causar un esguince. La eversión también comprime la articulación lateralmente, su compresión, a menudo combinada con dorsiflexión, puede fracturar el peroné distal o desgarrar los ligamentos sindesmóticos entre la tibia y el peroné justo proximal al tobillo (denominado un esguince alto de tobillo). A veces las fuerzas de eversión se transmiten el peroné, fracturando la cabeza del peroné justo debajo de la rodilla (llamada fractura de Maisonneuve).
Los esguinces de tobillo recurrentes pueden dañar la propiocepción del tobillo y así predisponer a futuros esguinces del tobillo. La mayoría de los esguinces de tobillo son leves (1ro o 2do grado).
Síntomas y signos de los esguinces de tobillo
Los esguinces de tobillo causan dolor, edema y, a veces, espasmos musculares. La localización del dolor y la inflamación varían con el tipo de lesión:
Esguinces por inversión: que suelen ser máximos en la región anterolateral
Lesiones por eversión: máximos sobre el ligamento deltoideo
Fractura de Maisonneuve: sobre el peroné proximal, así como a veces el tobillo medial y lateral
Los esguinces de tercer grado (desgarros completos, a menudo involucran ambos ligamentos medial y lateral): A menudo difunden (a veces el tobillo tiene forma de huevo)
Generalmente, la sensibilidad es máxima sobre los ligamentos dañados en lugar de sobre el hueso; la sensibilidad que es mayor sobre el hueso que sobre ligamentos sugiere fractura.
En esguinces leves de tobillo (de primer grado), el dolor y el edema son mínimos, pero el tobillo se debilita y puede volver a lesionarse. La curación demora de horas a días.
En esguinces de tobillo de moderados a graves (segundo grado), el tobillo a menudo está edematizado y con hematomas. Caminar es doloroso y difícil. La curación tarda días a semanas.
En esguinces de tobillo muy graves (tercer grado), todo el tobillo puede estar edematizado y con hematomas. El tobillo es inestable y no puede soportar el peso. Los nervios también pueden estar dañados. El cartílago articular puede romperse, lo que provoca dolor a largo plazo, edema, inestabilidad articular, artritis precoz y, ocasionalmente, anomalías de la marcha. La curación de los esguinces de tobillo muy graves generalmente tarda de 6 a 8 semanas.
Diagnóstico de los esguinces de tobillo
Evaluación clínica
A veces, radiografías para excluir fracturas
Rara vez RM
El diagnóstico de los esguinces de tobillo es principalmente clínico; no todos los pacientes requieren radiografías.
Las pruebas de estrés para evaluar la integridad del ligamento son importantes. Sin embargo, si los pacientes tienen dolor significativo e hinchazón o espasmo, el examen suele retrasarse hasta que las radiografías excluyan fracturas. Además, la inflamación y los espasmos pueden hacer que la estabilidad articular sea difícil de evaluar; por lo tanto, es útil un nuevo examen después de varios días. El tobillo puede inmovilizarse hasta que el examen sea posible.
La prueba del cajón anterior del tobillo se realiza para evaluar la estabilidad del ligamento talofibular anterior y por ende ayuda a distinguir entre los esguinces de ligamentos laterales de segundo y tercer grado. Los enfermos se sientan o se colocan en decúbito supino con la rodilla en flexión al menos ligera; una de las manos del médico impide el movimiento hacia adelante de la parte anterior distal de la tibia, mientras que con la otra toma el talón y tira de él en sentido anterior. El movimiento del pie hacia adelante indica un desgarro de tercer grado.
Se deben sospechar esguinces altos del tobillo con lesión de los ligamentos tibiofibulares (tibioperoneos) anterior inferior y posterior tibiofibular y la membrana interósea cuando el mecanismo de la lesión es la eversión y este movimiento reproduce el dolor; la articulación tibiofibular (tibioperonea) distal, justo próxima a la cúpula astragalina, puede ser hipersensible a la palpación.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Si los hallazgos sugieren un ligamento deltoideo o un esguince alto del tobillo, los médicos deben buscar evidencias de una fractura del peroné proximal.
Los esguinces de tobillo se deben diferenciar de las fracturas por avulsión de la base del quinto metatarsiano, lesiones del tendón de Aquiles, y las fracturas de la cúpula astragalina, que pueden causar síntomas similares.
Estudios de diagnóstico por imágenes
Se toman radiografías anteroposterior, lateral y oblicua (mortaja) del tobillo para excluir fracturas clínicamente significativas. Se utilizan criterios clínicos (Reglas de Ottawa para el tobillo y reglas de Ottawa para el pie) para determinar si se necesitan radiografías; estos criterios sirven para ayudar a limitar las radiografías a los pacientes más susceptibles de tener una fractura que requieren un tratamiento específico.
Reglas de Ottawa para el tobillo
Se recomienda una radiografía de tobillo solo si los pacientes tienen dolor en el tobillo y uno de los siguientes:
Incapacidad para soportar peso sin asistencia inmediatamente después de la lesión Y en el departamento de emergencia (para 4 pasos), con o sin cojera
Dolor óseo dentro de los 6 cm del margen posterior o la punta de cualquiera de los maléolos
Si las radiografías de tobillo muestran que la articulación de la mortaja tibio-peroneo-astragalina está ensanchada, deben obtenerse radiografías de tibia/peroné proximales para buscar una fractura de Maisonneuve.
Reglas de Ottawa para el pie
Se recomienda una radiografía del pie solo si los pacientes tienen dolor en la parte media del pie y uno de los siguientes:
Incapacidad para soportar peso sin asistencia inmediatamente después de la lesión Y en el departamento de emergencia (para 4 pasos), con o sin cojera
Hipersensibilidad a la palpación en el hueso navicular
Hipersensibilidad a la palpación ósea en la base del quinto metatarsiano
Los pacientes con hallazgos sensitivos poco fiables (p. ej., con neuropatía o que están intoxicados) pueden requerir radiografías, independientemente de las reglas de Ottawa. Las reglas de Ottawa solo deben aplicarse en pacientes ≥ 2 años. La necesidad de radiografías en niños < 2 años se basa en el juicio del médico.
Los esguinces que son dolorosos después de 6 semanas pueden requerir pruebas adicionales (p. ej., resonancia magnética) para identificar lesiones pasadas por alto y sutiles, como fracturas de la cúpula astragalina, esguinces de la porción alta de los tobillos u otros esguinces de tobillo complejos.
Tratamiento de los esguinces de tobillo
PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación) y movilización temprana para esguinces leves
Inmovilización y/o reparación quirúrgica para esguinces moderados o graves
La mayoría de los esguinces de tobillo cicatrizan bien con una mínima intervención y movilización temprana. Las férulas alivian el dolor pero no parecen afectar el resultado final. Se utilizan muletas para todos los esguinces hasta que la marcha es normal.
Otros tratamiento dependen de la gravedad del esguince:
Esguinces leves (p. ej., de primer grado): PRICE y soporte de peso y movilización tan pronto como se pueda tolerar (generalmente dentro de unos días)
Los esguinces moderados (p. ej., de segundo grado): PRICE, incluyendo inmovilización del tobillo en una posición neutra con férula posterior o bota comercial disponible, seguido por movilización; y fisioterapia.
Esguinces graves (p. ej., tercer grado): inmovilización (posiblemente con un yeso), reparación quirúrgica, posiblemente, y fisioterapia
Los esguinces de tobillo suelen requerir un yeso durante varias semanas.
Conceptos clave
Antes de diagnosticar un esguince de tobillo, considerar una fractura por avulsión de la base del quinto metatarsiano, una lesión en el tendón de Aquiles, o una fractura de la cúpula astragalina.
Utilizar las reglas de Ottawa para el tobillo y el pie para ayudar a decidir si se requieren radiografías.
Evaluar la estabilidad conjunta de la prueba de esfuerzo (p. ej., la prueba del cajón anterior), pero si es necesario, retrasar esta prueba hasta que la inflamación y el dolor disminuyan.
Fomentar la movilización temprana si el esguince es leve.
