El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones uterinas rítmicas, involuntarias o inducidas por sustancias médicas que producen borramiento (adelgazamiento y acortamiento) y dilatación del cuello uterino. En 1996, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el nacimiento normal de la siguiente manera (1):
El parto se inicia en forma espontánea, se considera de bajo riesgo al inicio del trabajo de parto y sigue siéndolo durante el trabajo de parto y el parto.
El bebé nace espontáneamente en presentación de vértice entre las 37 y las 42 semanas de embarazo.
Después del nacimiento, la madre y el bebé están en buenas condiciones.
El estímulo para el inicio del trabajo de parto es desconocido, pero la manipulación digital o el estiramiento del cuello durante el examen aumenta la actividad contráctil uterina, muy probablemente por estimular la liberación de oxitocina en la glándula hipófisis posterior.
En los embarazos a término sin complicaciones, el trabajo de parto suele comenzar dentro de las 2 semanas (antes o después) de la fecha estimada de parto. En el primer embarazo, el trabajo de parto dura 12 a 18 horas en promedio; los trabajos de parto posteriores se acortan, y promedian las 6 a 8 horas.
El control de la prolongación o detención del trabajo de parto requiere medidas adicionales (p. ej., inducción o aumento del trabajo de parto, fórceps o ventosas, cesárea).
(Véase también Introducción a las complicaciones intraparto).
Referencia general
1. Care in normal birth: A practical guide. Technical Working Group, World Health Organization. Birth 24(2):121-123, 1997.
Opciones del parto
Los preparativos para el parto varían. Las pacientes pueden tener elegir un parto en un hospital, un centro de maternidad o en el hogar. El parto en el hospital tiene la ventaja de contar con personal médico y equipo disponible de inmediato si se producen complicaciones maternas y fetales inesperadas durante el trabajo de parto y el parto (p. ej., desprendimiento de placenta, distocia de hombro, necesidad de cesárea urgente, sufrimiento o anomalías fetales o neonatales) o posparto (p. ej., hemorragia posparto).
Para muchas mujeres, la presencia de su pareja u otra persona de apoyo (p. ej., una doula o un especialista en apoyo perinatal) durante el trabajo de parto es útil y debe alentarse. El apoyo y el estímulo moral pueden disminuir la ansiedad. Las clases de educación para el parto pueden preparar a los padres para el trabajo de parto y el parto, incluida la proporción de información sobre el trabajo de parto normal, equipos de control y posibles complicaciones.
Comienzo del trabajo de parto
El trabajo de parto suele comenzar con contracciones uterinas irregulares de intensidad variable y el cuello uterino comienza a borrarse y dilatarse. A medida que el trabajo de parto progresa, las contracciones aumentan su duración, su intensidad y su frecuencia. A veces las membranas corioamnióticas se rompen antes del inicio de las contracciones.
La presencia de sangre (una pequeña cantidad de sangre con secreción mucosa del cuello uterino) puede ser un signo temprano de que el trabajo de parto comenzará pronto. Sin embargo, una pequeña cantidad de sangre con secreción mucosa del cuello uterino puede ocurrir como resultado de relaciones sexuales. Las pérdidas preparto pueden preceder al trabajo de parto hasta 72 horas. Todo sangrado vaginal en el embarazo debe evaluarse para excluir complicaciones. Durante la pérdida del tapón mucoso, la cantidad de sangre es muy pequeña y suele haber moco, lo que suele diferenciarlo de un sangrado vaginal del tercer trimestre anormal.
Con frecuencia, se aconseja a las mujeres embarazada que llamen a su equipo de atención médica o acudan al hospital si creen que sus membranas se han roto o si presentan contracciones que duran al menos 30 segundos y aparecen regularmente en intervalos de unos 6 minutos o menos durante una hora. Se debe evaluar a las pacientes, y si no está claro si el trabajo de parto ha comenzado, se las observa durante un tiempo y se las envía a casa si el trabajo de parto no ha comenzado.
Los síntomas que no se asocian con el trabajo de parto normal, como dolor abdominal o de espalda persistente (en lugar de intermitente), sangrado vaginal abundante o inestabilidad hemodinámica, que sugieren desprendimiento de placenta (separación prematura de la placenta) requieren evaluación y tratamiento inmediatos. La placenta previa por lo general se descarta con una ecografía prenatal de rutina en el segundo trimestre. Sin embargo, si la localización de la placenta es desconocida o si la placenta era baja en la ecografía más reciente, el examen vaginal digital está contraindicado, y debe realizarse una ecografía tan pronto como sea posible.
Internación en la sala de parto
Cuando una paciente embarazada ingresa en la sala de parto, se miden los signos vitales. Se extrae sangre para un hemograma completo, panel de sangre y detección de anticuerpos. Si no se realizaron pruebas de laboratorio de rutina durante las visitas prenatales, estas se deben hacer. Estas pruebas incluyen la detección de HIV, hepatitis B y sífilis; la evaluación de la inmunidad contra la rubéola y la varicela; y la detección de infección por estreptococos del grupo B.
Se registra la presencia y la frecuencia de los ruidos cardíacos fetales. Se realiza un examen físico. Al examinar el abdomen, el médico debe estimar el tamaño, la posición y la presentación del feto usando las maniobras de Leopold (véase figura Maniobra de Leopold). Si la presentación o la situación fetal son inciertas, puede solicitarse una ecografía.
Si el trabajo de parto es activo, deben permanecer en ayunas para evitar posibles vómitos y la aspiración durante el parto o, en caso de emergencia, la anestesia general si fuera necesaria. Algunos centros de salud permiten líquidos claros en pacientes de bajo riesgo.
No se indica el afeitado o recorte del vello púbico o de la vulva y aumenta el riesgo de infección de la herida.
Puede iniciarse una infusión IV de Ringer lactato, preferiblemente usando un catéter permanente grueso colocado en una vena de la mano o del antebrazo. Durante un trabajo de parto normal de 6 a 10 horas, se administran 500 a 1000 mL de esta solución. La infusión evita la deshidratación durante el trabajo de parto y la posterior hemoconcentración y mantiene un adecuado volumen de sangre circulante. El catéter también proporciona acceso inmediato para medicamentos o hemoderivados si es necesario. La precarga con líquidos es valiosa si se planifica usar una anestesia espinal o epidural.
Maniobra de Leopold
(A) Se palpa el fondo uterino para determinar qué parte del feto ocupa el fondo. (B) Se palpan todas las caras del abdomen para determinar de que lado está la columna del feto y dónde las extremidades. (C) El área sobre la sínfisis pubiana se palpa para localizar la presentación fetal y así determinar cuánto ha descendido el feto y si se ha encajado. (D) Una mano aplica presión sobre el fondo mientras el dedo índice y el pulgar de la otra mano palpan la parte de la presentación para confirmar si está encajada. |
Si hay dudas sobre la existencia de complicaciones después del examen inicial, la monitorización fetal y las pruebas de laboratorio, se realizan pruebas o monitorizaciones adicionales.
Si el embarazo es pretérmino (< 37 semanas) y las pacientes presentan contracciones uterinas o pérdida de líquido, se evalúa la existencia de un trabajo de parto pretérmino o una rotura prematura de membranas pretérmino y se maneja en consecuencia.
Examen cervical
Si la paciente tiene contracciones regulares y dolorosas, se realiza un examen cervical para evaluar la dilatación cervical.
En pacientes con placenta previa, el examen cervical puede causar hemorragia grave y, por lo tanto, no se realiza. Si no se ha determinado la ubicación de la placenta durante la atención prenatal, debe realizarse una ecografía antes del examen pélvico.
Se registra la dilatación cervical en centímetros del diámetro de un círculo; 10 cm se considera dilatación completa.
Se estima el borramiento en porcentajes, de cero a 100%. Como el borramiento implica acortamiento y afinamiento cervical, puede registrarse en centímetros usando la longitud cervical normal promedio no borrada de entre 3,5 y 4,0 cm como guía.
La estación se expresa en centímetros por encima o por debajo del nivel de las espinas ciáticas maternas. El nivel de las espinas ciáticas corresponde a la estación 0. Los niveles por debajo de las espinas isquiáticas se documentan como (+); los niveles más altos en la pelvis por encima de las espinas isquiáticas se documentan como (−). Los niveles se registran en incrementos de centímetros.
Se registran la situación, la posición y la presentación fetal.
La situación describe la relación del eje mayor del feto con el de la madre (longitudinal, oblicua, transversa).
La posición describe la relación de la parte de la presentación con la pelvis materna (p. ej., occipito anterior izquierda para cefálica, sacra posterior derecha para de nalgas).
La presentación describe la parte del feto respecto de la abertura cervical (p. ej., de nalgas, de vértice, hombros).
La situación, la posición o la presentación fetal anormales pueden asociarse con complicaciones intraparto.
Rotura prematura de membranas
Ocasionalmente, las membranas (saco amniótico y coriónico) se rompen antes de que comience el trabajo de parto, y el líquido amniótico se filtra a través del cuello uterino. La rotura de las membranas en cualquier estadio antes del inicio del trabajo de parto se llama rotura prematura de membranas. Algunas mujeres con rotura prematura de membranas notan la salida de un chorro de líquido por la vagina, seguida de una pérdida constante (1).
Si la paciente presenta una posible rotura de membranas pero no tiene contracciones regulares y dolorosas, primero se realiza un examen con espéculo estéril para confirmar la rotura de membranas. Para disminuir el riesgo de infección, los exámenes cervicales digitales se retrasan hasta que se sospeche que ha comenzado el trabajo de parto o si hay otras indicaciones para evaluar la dilatación cervical (p. ej., planificación de la inducción del trabajo de parto).
A veces se requiere una confirmación adicional para diferenciar el líquido amniótico de otros líquidos (p. ej., orina, flujo vaginal, semen). La rotura de las membranas puede confirmarse en el examen pélvico si se observa líquido que sale a través del cuello uterino y si se acumula en la parte posterior de la vagina (pooling). El meconio fetal (que produce una coloración marrón-verdosa) debe registrarse si está presente, porque puede ser un signo de estrés fetal.
Si no se observa pooling, la confirmación puede requerir pruebas. Por ejemplo, puede medirse el pH del líquido vaginal con un papel de nitrazina, que se torna azul oscuro a un pH > 6,5 (el pH del líquido amniótico está entre 7,0 y 7,6); pueden producirse falsos positivos si el líquido vaginal contiene sangre o semen, o con ciertas infecciones. Puede tomarse una muestra de las secreciones del fondo de saco vaginal posterior o el cuello, colocarse sobre un portaobjetos, dejar secar al aire y observarse al microscopio en busca de formaciones en helecho. En general, la arborización en helecho (cristalización del cloruro de sodio en forma de este patrón) confirma la rotura de membranas. Algunas instituciones utilizan pruebas comerciales para evaluar la rotura de membranas (2, 3).
Si la rotura aún no se ha confirmado, una ecografía que muestre oligohidramnios (escasa cantidad de líquido amniótico) proporciona más evidencia que sugiere una rotura. Rara vez, se necesita una amniocentesis con instilación de un colorante para confirmar la rotura; si el colorante se detecta en la vagina o en un tampón, se confirma la rotura.
Entre el 80 y el 90% de las mujeres con rotura prematura de membranas a término (≥ 37 semanas) y el 50% con rotura prematura de membranas prétermino (< 37 semanas) llegan al trabajo de parto espontáneamente dentro de las 24 horas posteriores; > 90% de las mujeres con rotura prematura de membranas entran en trabajo de parto dentro de las 2 semanas posteriores. Si las membranas se rompen en el período del término pero no se inicia el trabajo de parto dentro de las pocas horas, en general debe inducirse el trabajo de parto para bajar el riesgo de infección materna y fetal. Cuando se produce una rotura prematura de membranas pretérmino (< 37 semanas), el intervalo entre la rotura y el inicio del trabajo de parto aumenta con la disminución de la edad gestacional.
Referencias sobre la rotura de membranas
1. Prelabor Rupture of Membranes: ACOG Practice Bulletin, Number 217. Obstet Gynecol 135(3):e80-e97, 2020. doi:10.1097/AOG.0000000000003700
2. Ramsauer B, Vidaeff AC, Hösli I, et al: The diagnosis of rupture of fetal membranes (ROM): a meta-analysis. J Perinat Med. 2013;41(3):233-240. doi:10.1515/jpm-2012-0247
3. Thomasino T, Levi C, Draper M, Neubert AG. Diagnosing rupture of membranes using combination monoclonal/polyclonal immunologic protein detection. J Reprod Med. 2013;58(5-6):187-194.
Estadios o períodos del trabajo de parto
El trabajo de parto tiene 3 períodos o estadios.
Primera etapa
El estadio 1 (desde el inicio hasta la completa dilatación del cuello, unos 10 cm) tiene 2 fases: latente y activa.
La fase latente es el intervalo desde el inicio del trabajo de parto hasta el inicio de la fase activa (1). Las contracciones irregulares se vuelven regulares y más intensas, las molestias son de leves a moderadas y el cuello uterino se borra y comienza a dilatarse hasta 4 a 6 cm. La fase latente es difícil de definir con precisión y su duración varía. En las nulíparas, la media es de 7,3 a 8,6 horas (percentil 95, de 17 a 21 horas) (2). En las multiparas, la media es de 4,1 a 5,3 horas (percentil 95, 12 a 14 horas).
No existe una definición convencional de fase latente prolongada. Una definición convencional comúnmente utilizada es > 20 horas en pacientes nulíparas o > 14 horas en pacientes multíparas, aunque algunos estudios han informado duraciones más cortas y más largas (3).
La fase activa se define por la dilatación cervical acelerada. Las contracciones regulares continúan hasta que el cuello se dilata por completo.
Una fase activa prolongada se diagnostica cuando, después de alcanzar una dilatación de 6 cm, el cuello uterino se dilata < 1,2 cm/hora en pacientes nulíparas o < 1,5 cm/hora en pacientes multíparas (4). La detención de la fase activa se define típicamente como la ausencia de cambios en la dilatación cervical durante 2 a 4 horas.
Las exploraciones pélvicas se realizan según sea necesario en la fase latente y de forma característica cada 2 a 3 horas en la fase activa para evaluar el progreso del trabajo de parto.
Estar de pie y caminar acorta la primera etapa del parto en > 1 hora y reduce la tasa de parto por cesárea (5).
Si las membranas no se han roto espontáneamente, algunos médicos usan la amniotomía (rotura artificial de las membranas) en forma rutinaria durante la fase activa. Como resultado, el trabajo de parto puede progresar deprisa, y el líquido amniótico puede teñirse rápidamente de meconio. La amniotomía durante este estadio puede ser necesaria en indicaciones específicas, como facilitar la monitorización fetal interna para confirmar el estado fetal. La amniotomía debe evitarse en mujeres HIV positivas o con hepatitis B o C para no exponer al feto a estas infecciones.
Durante la primera etapa del trabajo de parto, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial maternas deben controlarse con frecuencia, y la frecuencia cardíaca fetal debe controlarse continuamente mediante monitorización electrónica o de forma intermitente por auscultación, en general con un dispositivo de ecografía Doppler portátil (véase monitorización fetal). Las mujeres pueden comenzar a sentir deseos de pujar a medida que la presentación desciende a la pelvis. Sin embargo, debe evitarse que empujen hasta que el cuello uterino esté completamente dilatado para que no se desgarre o se inflame.
Segunda etapa
El estadio 2 del trabajo es el momento desde la dilatación cervical completa hasta el parto. La duración media es de 36 a 57 minutos en pacientes nulíparas (percentil 95, 122 a 197 minutos) y de 17 a 19 minutos en pacientes multíparas (percentil 95, 57 a 81 minutos) (2). En el parto espontáneo, las mujeres deben suplementar las contracciones uterinas exclusivamente con los pujos. En el estadio 2, la mujer debe estar constantemente atendida, y se deben controlar en forma continua o después de cada contracción los sonidos cardíacos fetales. Las contracciones pueden controlarse mediante palpación o por medios electrónicos.
Durante la segunda etapa del parto, el masaje perineal con lubricantes y compresas tibias puede reblandecer y estirar el periné y, por lo tanto, reducir la tasa de desgarros perineales de tercero y cuarto grado (6). Estas técnicas son ampliamente utilizadas por parteras y otros profesionales que atienden el parto.
Durante la segunda etapa, la posición de la madre no afecta la duración o el modo de parto o el resultado materno o neonatal en partos sin anestesia epidural (7). Además, la técnica de pujo (espontánea versus dirigida y retardada versus inmediata) no afecta el modo de parto o el resultado materno o neonatal.
La detención de la segunda etapa se define típicamente como al menos 3 horas de pujos en mujeres nulíparas o al menos 2 horas en mujeres multíparas (8). El uso de anestesia epidural retrasa el pujo y puede alargar la segunda etapa en una hora (9). Laduración del pujo también puede ser más larga debido a la mala posición (por ejemplo, occipucio posterior).
Tercera etapa
El estadio 3 del trabajo de parto comienza después del parto, cuando el bebé ha salido y se espera el alumbramiento o salida de la placenta. Esta etapa suele durar solo unos minutos, pero puede durar hasta 30 minutos.
Referencias sobre las etapas del trabajo de parto
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Obstetrics Data Definitions
2. Kilpatrick SJ, Garrison E, Fairbrother E: Normal labor and delivery. In: Landon MB, Galan HL, Jauniaux E, et al, eds. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 8th ed. Elsevier, 2021. eBook ISBN: 9780323613408
3. Tilden EL, Phillippi JC, Ahlberg M, et al: Describing latent phase duration and associated characteristics among 1281 low-risk women in spontaneous labor. Birth 46(4):592-601, 2019. doi:10.1111/birt.12428
4. Friedman EA, Cohen WR. The active phase of labor. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5S):S1037-S1049. doi:10.1016/j.ajog.2021.12.269
5. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3
6. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3
7. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub4
8. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 123(3):693-711, 2014. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d
9. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3
