El desprendimiento de placenta (abruptio placentae) es la separación prematura de la placenta del útero, en general después de las 20 semanas de edad gestacional. Puede ser una emergencia obstétrica. Las manifestaciones pueden incluir dolor e hipersensibilidad a la palpación uterina y sangrado vaginal, posiblemente con shock hemorrágico y coagulación intravascular diseminada. La fuente del sangrado en el desprendimiento de placenta es materna. El diagnóstico es clínico y a veces ecográfico. El tratamiento consiste en el parto inmediato en caso de que exista inestabilidad materna o fetal o un embarazo cercano al término.
La rotura placentaria y otras anomalías obstétricas aumentan el riesgo de morbilidad o mortalidad para la mujer, el feto o el recién nacido.
El desprendimiento de placenta tiene una incidencia de 0,4 al 1,5% de todos los embarazos, con un pico entre las 24 y las 26 semanas.
El desprendimiento puede implicar cierto grado de separación placentaria, de unos pocos centímetros hasta total. La separación puede ser aguda o crónica. Produce sangrado en la decidua basal detrás de la placenta (retroplacentario). Muy a menudo, la etiología es desconocida.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desprendimiento de placenta incluyen los siguientes:
Edad materna avanzada
Hipertensión (inducida por el embarazo o crónica)
Isquemia placentaria (enfermedad isquémica placentaria) que se manifiesta con una restricción del crecimiento intrauterino
Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis)
Otros trastornos vasculares
Antecedentes de desprendimiento de placenta
Trastornos trombóticos maternos adquiridos
Tabaquismo
Rotura prematura de membranas, sobre todo en mujeres con polihidramnios
Uso de cocaína (riesgo de hasta el 10%)
Complicaciones
Las complicaciones del desprendimiento de placenta incluyen las siguientes:
Pérdida de sangre materna que puede resultar en inestabilidad hemodinámica, con shock o sin él, y/o coagulación intravascular diseminada (CID)
Compromiso fetal (p. ej., sufrimiento fetal, muerte) o, si el desprendimiento prematuro de placenta es crónico, restricción del crecimiento u oligohidramnios
A veces, transfusiones fetomaternas y aloinmunización (p. ej., debido a sensibilización al Rh).
Signos y síntomas de desprendimiento de placenta
La gravedad de los signos y los síntomas del desprendimiento de placenta depende del grado de desprendimiento y de la pérdida de sangre.
El desprendimiento agudo de placenta puede producir hemorragia uterina. La sangre también puede permanecer detrás de la placenta (hemorragia oculta o contenida). Si la separación continúa, el útero puede volverse doloroso e irritable a la palpación. Si el desprendimiento de placenta queda oculto en forma total o parcial, el dolor y la hipersensibilidad a la palpación uterina pueden parecer fuera de proporción con el volumen de sangrado.
Puede producirse un shock hemorrágico, y pueden aparecer signos de coagulación intravascular diseminada.
El desprendimiento crónico de placenta puede causar un sangrado amarronado oscuro continuo o intermitente.
En algunos casos, el desprendimiento de placenta no causa signos o síntomas o estos son mínimos.
Diagnostico de desprendimiento prematuro de placenta
Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal
A veces, análisis de coagulación en sangre
A veces, hallazgos ecográficos
El diagnóstico de desprendimiento de placenta se sospecha si se encuentra cualquiera de los siguientes hallazgos después del primer trimestre:
Sangrado vaginal
Dolor uterino espontáneo o a la palpación
Distrés o muerte fetal
Shock hemorrágico
CID
El desprendimiento de placenta también debe considerarse en mujeres que han tenido un traumatismo abdominal. Si el sangrado se produce al final del embarazo, debe descartarse la placenta previa, que tiene síntomas similares, antes de realizar un examen pélvico; si hay una placenta previa, el examen puede agravar el sangrado.
La evaluación del desprendimiento de placenta incluye lo siguiente:
Monitorización cardíaca fetal
Hemograma completo
Tipo y factor Rh
TP/TTP (tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial)
Fibrinógeno sérico y productos de la división de la fibrina (el indicador más sensible)
Ecografía pelviana
Prueba de Kleihauer-Betke si la paciente tiene sangre Rh negativa, para calcular la dosis de inmunoglobulina Rho(D) necesaria
La fuente del sangrado en el desprendimiento de placenta es materna. Sin embargo, la separación parcial o completa de la placenta de la pared uterina compromete el intercambio de oxígeno fetal. La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal puede detectar un patrón preocupante o la muerte fetal.
Los resultados anormales de los análisis de coagulación en sangre o la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal apoyan el diagnóstico.
La ecografía transvaginal es necesaria si se sospecha placenta previa sobre la base de la ecografía transabdominal. La ecografía puede mostrar en algunos casos el desprendimiento de placenta. Sin embargo, los resultados con cualquier tipo de ecografía pueden ser normales en el desprendimiento prematuro de placenta.
Perlas y errores
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Tratamiento de desprendimiento prematuro de placenta
A veces, rápida finalización del embarazo y medidas agresivas de soporte hemodinámico (p. ej., en un embarazo de término o por posible inestabilidad materna o fetal)
Prueba de hospitalización para observación si el embarazo no está cerca del término y si la madre y el feto están estables
La cesárea urgente generalmente está indicada si hay desprendimiento de placenta más alguno de los siguiente factores:
Inestabilidad hemodinámica materna
Patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante
Embarazo de término (≥ 37 semanas); parto pretérmino posiblemente necesario si la madre o el feto tienen un riesgo elevado de morbimortalidad grave
Una vez que el parto se considera necesario, se puede intentar el parto vaginal si todos los siguientes están presentes:
La madre está hemodinámicamente estable.
Si el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador.
El parto vaginal no está contraindicado (p. ej., por placenta previa o vasa previa).
El trabajo de parto puede ser inducido o acelerado cuidadosamente (p. ej., usando oxitocina y/o amniotomía). Se deben hacer preparativos para una hemorragia posparto.
Se aconseja hospitalización y observación si están presentes todos los siguientes factores:
Sangrado que no amenaza la vida de la madre o el feto.
Si el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador.
El embarazo es pretérmino (< 37 semanas).
Este abordaje permite que la madre y el feto sean monitorizados y, si es necesario, tratados rápidamente. Se debe aconsejar a las mujeres que se abstengan de mantener relaciones sexuales.
Los corticosteroides deben tenerse en cuenta (para acelerar la maduración de los pulmones fetales) si la edad gestacional es < 34 semanas. También se pueden administrar corticosteroides en presencia de alguno de los siguientes hallazgos:
El embarazo es pretérmino tardío (de 34 a 36 semanas).
La madre no ha recibido previamente corticosteroides durante este embarazo y no tiene contraindicaciones.
El riesgo de parto en el período pretérmino tardío es alto (1).
Si el sangrado se detiene y el estado de la madre y el feto permanecen estables, se permite la deambulación y, en general, el alta hopitalaria. Si el sangrado continúa o el estado se deteriora, puede estar indicada la cesárea inmediata.
Las complicaciones del desprendimiento placentario (p. ej., shock, coagulación intravascular diseminada) se tratan con reposición intensiva de sangre y hemoderivados.
Referencia del tratamiento
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
Conceptos clave
El desprendimiento de placenta es la separación prematura de la placenta del útero y puede ser una emergencia obstétrica.
Por lo general, se manifiesta como sangrado uterino y dolor o hipersensibilidad a la palpación uterina; el sangrado varía en volumen y agudeza y, si el desprendimiento no es evidente, puede estar ausente.
El diagnóstico se basa en los signos y los síntomas característicos.
La ecografía puede mostrar en algunos casos el desprendimiento; los resultados anormales en las pruebas sanguíneas de coagulación o la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal apoyan el diagnóstico.
Manejo con cesárea inmediata si la estabilidad materno fetal se ve amenazada o si el embarazo es de término.
Considerar la posibilidad de un parto vaginal si la madre y el feto están estables y el embarazo es de término.
