Insomnio y somnolencia diurna excesiva

El insomnio, en líneas generales, tiene su origen en

• Malos hábitos del sueño, como tomar bebidas con cafeína o hacer ejercicio a últimas horas de la tarde o al anochecero, o bien seguir un horario irregular para acostarse y despertarse

• Trastornos mentales, en especial la depresión, los trastornos por ansiedad y los trastornos por uso de sustancias

• Otros trastornos como los cardíacos, los pulmonares, los que afectan a los músculos o huesos, o el dolor crónico

• Estrés, como el que se debe a una hospitalización, la pérdida de un puesto de trabajo o la muerte de un familiar (llamado insomnio de adaptación)

• El exceso de preocupación por la falta de sueño y la fatiga del día siguiente (denominado insomnio psicofisiológico)

Dormir hasta tarde o dormir la siesta para recuperar el sueño perdido puede hacer que dormir la noche siguiente resulte aún más difícil.

La somnolencia diurna excesiva suele tener su origen en

• La necesidad de dormir más a pesar de haber dormido sin privación de sueño (lo que se denomina síndrome de sueño insuficiente)

• La apnea obstructiva del sueño (un trastorno grave en el cual la respiración se interrumpe con frecuencia durante el sueño)

• Diversos trastornos, sobre todo mentales, neurológicos (como encefalitis, meningitis, un tumor cerebral o narcolepsia) y trastornos que afectan a los músculos o a los huesos

• Los trastornos que alteran el horario interno de sueño y vigilia (trastornos del ritmo circadiano), como el trastorno por desfase horario (jet lag) y el trastorno asociado a los trabajos por turnos

La mayoría de trastornos mentales se acompañan de insomnio y somnolencia diurna excesiva. Alrededor del 80% de las personas con depresión mayor sufren somnolencia diurna excesiva e insomnio y muchas de las personas con insomnio crónico sufren un trastorno mental, por lo general depresión o un trastorno de ansiedad.

Cualquier trastorno que provoca dolor o malestar, sobre todo si empeora con el movimiento, puede ocasionar despertares breves y alterar el sueño.

Los medicamentos, cuando se consumen durante un largo periodo de tiempo o cuando se suspende su consumo (síntomas de abstinencia), pueden causar insomnio y somnolencia diurna excesiva.

Muchos medicamentos que alteran la mente (psicoactivos) o las drogas ilícitas pueden causar movimientos anormales durante el sueño y pueden perturbarlo. Los sedantes (tranquilizantes), que se recetan con frecuencia para tratar el insomnio, pueden causar irritabilidad y apatía y reducir el estado de alerta. Además, si un sedante (tranquilizante) se toma durante más de unos pocos días, su retirada puede empeorar repentinamente el problema asociado con el sueño.

A veces la causa es un trastorno del sueño.

La apnea central u obstructiva del sueño a menudo se identifica por primera vez cuando el paciente refiere insomnio o sueño no reparador. También ocurre en personas que sufren otros trastornos (como un trastorno cardíaco) o que toman ciertos medicamentos. La apnea central u obstructiva del sueño provoca respiración poco profunda o respiración que se interrumpe repetidamente durante la noche.

La narcolepsia es un trastorno del sueño caracterizado por somnolencia diurna excesiva con episodios incontrolables de sueño durante las horas normales de vigilia y episodios repentinos y temporales de debilidad muscular (denominados cataplexia).

El trastorno de movimiento periódico de las extremidades interrumpe el sueño, ya que causa contracciones repetidas de las piernas o patadas durante el sueño. Como resultado, las persona afectada está soñolienta durante el día. Habitualmente, las personas que sufren trastorno de movimiento periódico de las extremidades no son conscientes de estos movimientos y de los breves despertares que les siguen.

El síndrome de piernas inquietas dificulta tanto el hecho de conciliar el sueño como el de mantenerse dormido, porque la persona siente como si tuviera que mover las piernas (y, con menor frecuencia, también los brazos) cuando se sienta o se acuesta. Se suelen tener además sensaciones desagradables en las extremidades, como un impulso incontrolable de moverse y andar.

Algunos síntomas son motivo de preocupación:

• Quedarse dormido mientras se conduce o durante otras situaciones potencialmente peligrosas

• Quedarse dormido de forma repentina y frecuente

• Dejar de respirar durante el sueño o despertarse con respiración boqueante o con sensación de asfixia (referido por un compañero de cama)

• Moverse con violencia o herirse a uno mismo o a otros durante el sueño

• Sonambulismo

• Un trastorno cardíaco o pulmonar no estabilizado

• Crisis de debilidad muscular (crisis catapléxicas)

• Un accidente cerebrovascular reciente

Debe acudirse al médico con prontitud si se tienen signos de alarma o si los síntomas relacionados con el sueño afectan a las actividades cotidianas.

Si una persona sana presenta síntomas relacionados con un trastorno del sueño durante un periodo corto de tiempo (menos de 1 o 2 semanas) pero no presenta signos de alarma, puede intentar introducir cambios en sus costumbres que puedan contribuir a mejorar su sueño. Si con dichos cambios no se produce una mejoría al cabo de una semana aproximadamente, es importante ir al médico.

El médico le pregunta a la persona afecada sobre lo siguiente:

• Patrones de sueño

• Hábitos alrededor de la hora de acostarse

• Uso de medicamentos

• Consumo de otras sustancias (como alcohol, cafeína y tabaco; drogas recreativas y/o ilícitas)

• Grado de estrés

• Historia clínica (incluyendo trastornos que pueden alterar el sueño)

• Nivel de actividad física

Los trastornos que alteran el sueño son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma, la insuficiencia cardíaca, una glándula tiroidea hiperactiva (hipertiroidismo), el reflujo gastroesofágico, trastornos dolorosos (como artritis reumatoide), trastornos que causan incontinencia urinaria o micción frecuente y trastornos del cerebro, la médula espinal y los nervios (en particular los trastornos del movimiento).

A veces se pide a la persona afectada que lleve un diario del sueño (un registro detallado de sus hábitos en relación con el sueño, incluyendo la hora de acostarse y despertarse, si se despierta durante la noche, si duerme la siesta y en general cualquier problema relacionado con el sueño). A la hora de considerar el diagnóstico de insomnio, el médico tiene en cuenta que algunas personas necesitan dormir menos que otras.

Si se tiene somnolencia diurna excesiva, el médico puede pedir que se rellene un cuestionario indicando la probabilidad de quedarse dormido en diversas situaciones. También se puede pedir al compañero de cama o de habitación que describa cualquier anomalía que se produzca durante el sueño, como ronquidos y pausas en la respiración.

Se realiza una exploración clínica para descartar trastornos que puedan causar insomnio o somnolencia diurna excesiva, en especial la apnea obstructiva del sueño.

No se necesitan pruebas si los síntomas sugieren una causa como malos hábitos de sueño, estrés, trastorno por turnos de trabajo variables o síndrome de piernas inquietas (una necesidad irresistible de mover las piernas o los brazos justo antes del sueño o durante el mismo).

Es posible que el médico remita a la persona afectada a un especialista en trastornos del sueño para su valoración en una unidad del sueño. Las razones para dicha remisión son

• Un diagnóstico incierto

• La sospecha de ciertos trastornos (como la apnea del sueño, un trastorno convulsivo, la narcolepsia y el trastorno de movimiento periódico de las extremidades)

• Persistencia del insomnio o de la somnolencia diurna excesiva pese a las medidas básicas para corregirlo (cambios en los hábitos para mejorar el sueño y toma de somníferos durante un breve periodo de tiempo)

• Presencia de signos de alarma o de otros síntomas como pesadillas y espasmos en las piernas o brazos durante el sueño

• Dependencia de los somníferos

Esta evaluación por lo general consiste en realizar una polisomnografía y a veces observar los movimientos anormales, a veces registrándolos en vídeo, durante una noche entera. A veces también se realizan otros estudios.

La polisomnografía por lo general se realiza durante la noche en una unidad del sueño, que puede estar ubicada en un hospital, una clínica, una habitación de hotel u otra instalación que esté equipada con una cama, un baño y un equipo de monitorización. Los electrodos se pegan al cuero cabelludo y a la cara para registrar la actividad eléctrica del cerebro (electroencefalograma o EEG), así como los movimientos oculares. La aplicación de estos electrodos es indolora. Con estos registros se obtiene información sobre las fases del sueño. También se colocan electrodos en otras zonas del cuerpo para registrar la frecuencia cardíaca (electrocardiografía o ECG), la actividad muscular (electromiografía) y la respiración. Se fija de forma indolora un clip en un dedo o en el lóbulo de la oreja para registrar los niveles de oxígeno en sangre. La polisomnografía permite detectar trastornos respiratorios (como la apnea obstructiva o central del sueño), trastornos convulsivos, narcolepsia, trastornos de movimiento periódico de las extremidades y movimientos y comportamientos inusuales durante el sueño (parasomnias). La polisomnografía se suele realizar actualmente en el propio hogar y su objeto es el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño, pero no de cualquier otro trastorno del sueño; cuando se lleva a cabo en casa, no se realizan EEG (electroencefalograma), ECG (electrocardiograma) ni electromiografía.

La prueba de latencia múltiple del sueño se realiza para distinguir entre la fatiga física y la somnolencia diurna excesiva y para descartar la narcolepsia. El paciente pasa el día en un laboratorio del sueño. Se le da la oportunidad de hacer 5 siestas a intervalos de 2 horas. Se acuesta en una habitación oscura y se le pide que haga una siesta. La polisomnografía se utiliza como parte de esta prueba para valorar la rapidez con la que la persona se duerme. Detecta cuando se duerme exactamente y se utiliza para controlar las fases de sueño durante las siestas.

La prueba de mantenimiento de la vigilia se utiliza para determinar si la persona puede mantenerse despierta mientras permanece sentada en una habitación silenciosa. Esta prueba ayuda a determinar la gravedad de la somnolencia diurna y si la persona afectada puede llevar a cabo sus actividades cotidianas con seguridad (como conducir un automóvil).

Las pruebas para valorar el corazón, los pulmones y el hígado se pueden indicar en casos de somnolencia diurna excesiva si los síntomas o los resultados de la exploración física sugieren que la causa es otro trastorno.

La higiene del sueño se centra en los cambios de comportamiento para ayudar a mejorar el sueño. Estos cambios consisten en limitar la cantidad de tiempo que se pasa en la cama, establecer un horario regular de sueño/vigilia y realizar actividades para relajarse antes de acostarse (como leer o tomar un baño tibio). La limitación de la cantidad de tiempo que se pasa en la cama tiene como objetivo ayudar a eliminar largos períodos de vigilia en plena noche.

La terapia cognitivo-conductual, realizada por un terapeuta del sueño experimentado, puede ser beneficiosa cuando el insomnio afecta a las actividades diarias y cuando los cambios en el comportamiento para ayudar a mejorar el sueño (buena higiene del sueño) por sí solas son ineficaces. La terapia cognitivo-conductual se suele llevar a cabo durante un período de 4 a 8 sesiones individuales o grupales, pero se puede realizar de forma remota a través de Internet o por teléfono. Los efectos de esta terapia duran mucho tiempo después de su finalización.

El terapeuta ayuda a la persona afectada a cambiar su comportamiento para mejorar el sueño. El terapeuta le pide a la persona afectada que lleve un diario del sueño. En el diario, la persona registra si duerme bien y durante cuánto tiempo lo hace, así como cualquier conducta que pudiera alterar el sueño (como comer o hacer ejercicio a altas horas de la noche, el consumo de alcohol o cafeína, la sensación de ansiedad o ser incapaz de dejar de pensar cuando se trata de dormir).

Los terapeutas pueden recomendar limitar la cantidad de tiempo que se pasa en la cama para que la persona afectada pase menos tiempo acostada en la cama y tratando de dormir sin éxito.

Este tipo de terapia cognitivo-conductual ayuda a la persona afectada a comprender el problema, cambiar los malos hábitos adquiridos en relación con el sueño y eliminar pensamientos negativos, como la preocupación por la falta de sueño o por las actividades del día siguiente. Esta terapia también comprende el entrenamiento de la relajación, que puede incluir técnicas como la imaginería visual, la relajación muscular progresiva y los ejercicios de respiración.

Cuando un trastorno del sueño afecta a las actividades normales y a la sensación de bienestar, la toma esporádica de somníferos de venta con receta (también denominados hipnóticos o pastillas para dormir) durante unas semanas como máximo puede ser beneficiosa.

Entre los somníferos más utilizados se encuentran los sedantes, los tranquilizantes menores y los fármacos ansiolíticos.

La mayoría de los somníferos requieren receta médica porque pueden causar problemas.

• Pérdida de efectividad: cuando las personas se acostumbran a un somnífero, este puede volverse ineficaz. Este efecto se denomina tolerancia.

• Síntomas de abstinencia: si se toma un somnífero durante más de unos pocos días, dejar de tomarlo de repente hace que el problema original empeore (causando insomnio de rebote) y aumenta la ansiedad. Por ello, los médicos recomiendan reducir la dosis lentamente durante un periodo de varias semanas hasta que se deja de tomar el fármaco.

• Potencial de habituación o adicción: las personas que utilizan determinados somníferos durante más de unos pocos días pueden notar que no consiguen dormir sin ellos. La suspensión del fármaco les pone ansiosos, nerviosos e irritables o les causa sueños perturbadores.

• Potencial de sobredosis: si se toma una dosis mayor de la recomendada, algunos de los somníferos más antiguos causan confusión, delirio, respiración peligrosamente lenta, pulso débil, coloración azul de labios y uñas e incluso la muerte.

• Efectos secundarios graves: la mayoría de somníferos, incluso cuando se toman a las dosis recomendadas, son especialmente peligrosos para las personas mayores y para quienes tienen problemas respiratorios, porque estos fármacos tienden a inhibir áreas del cerebro que controlan la respiración. Algunos reducen el estado de alerta diurno, haciendo peligroso conducir o manejar maquinaria. Los somníferos resultan especialmente peligrosos cuando se toman junto con otros medicamentos que pueden causar somnolencia diurna e inhibición de la respiración, como el alcohol, los opiáceos (narcóticos), los antihistamínicos y los antidepresivos. Los efectos combinados son más peligrosos. En raras ocasiones, sobre todo si se toman en dosis más elevadas de las recomendadas o con alcohol, se sabe que pueden hacer que las personas caminen o incluso conduzcan durante el sueño, además de provocar reacciones alérgicas graves. Los somníferos también aumentan el riesgo de caídas nocturnas.

Las benzodiazepinas son los somníferos más utilizados. Algunas (como flurazepam) tienen un efecto más prolongado que otras (como temazepam y triazolam). Los médicos intentan evitar la prescripción de benzodiazepinas de acción prolongada a las personas mayores. Los adultos mayores no pueden metabolizar ni excretar los fármacos tan bien como los jóvenes. Por ello, tomar estos fármacos puede aumentar la propensión a somnolencia diurna, habla farfullante o pastosa, caídas y, en algunos casos, confusión.

Existen otros somníferos eficaces que no son benzodiazepinas, pero que afectan a las mismas áreas cerebrales. Estos fármacos (zopiclona, zaleplón y zolpidem) tienen una menor duración de acción que la mayoría de las benzodiazepinas y es menos probable que causen somnolencia diurna. El zolpidem también se puede adquirir en modalidad de acción prolongada (liberación prolongada) y en modalidad de acción inmediata (a dosis bajas).

El ramelteón presenta las mismas ventajas que estos fármacos de acción más rápida. Además, puede ser utilizado durante más tiempo que las benzodiazepinas sin perder su efectividad o causar síntomas de abstinencia. No provoca adicción y no parece que pueda producir eventualmente sobredosis. Sin embargo, en muchos casos no resulta eficaz. El ramelteón actúa sobre la misma área cerebral que la melatonina (hormona que ayuda a dormir) y por ello se le denomina agonista del receptor de melatonina.

En el tratamiento del insomnio se pueden utilizar tres fármacos relativamente nuevos (daridorexant, lemborexant y suvorexant). Ayudan a las personas a conciliar el sueño y a permanecer dormidas. Estos fármacos bloquean los receptores cerebrales de orexina que participan en el control del sueño. Por lo tanto, se denominan bloqueantes (antagonistas) de los receptores de orexina. Se toman por vía oral una vez al día poco antes de acostarse. Sin embargo, estos fármacos no son demasiado eficaces para tratar el insomnio. El efecto adverso más frecuente es la somnolencia.

Algunos somníferos disponibles sin receta médica (de venta libre) contienen antihistamínicos (como la doxilamina y la difenhidramina). Sin embargo, estos antihistamínicos no deben tomarse para tratar el insomnio. Los antihistamínicos pueden tener efectos secundarios significativos, como somnolencia diurna o, a veces, nerviosismo, agitación, dificultad para orinar, caídas y confusión, especialmente en las personas mayores.

La melatonina es una hormona que contribuye a promover el sueño y que regula el ciclo sueño-vigilia. Se puede utilizar para tratar el insomnio. Puede ser eficaz cuando los problemas del sueño son consecuencia de acostarse y despertarse tarde (por ejemplo, acostarse a las 3 de la madrugada y despertarse a las 10 de la mañana o más tarde), el llamado trastorno de la fase del sueño retrasada. Para ser eficaz, la melatonina debe tomarse cuando el cuerpo la produce normalmente (a primera hora de la tarde para la mayoría de la gente). El uso de melatonina para el insomnio es controvertido, pero resulta inocuo gracias a que tiene pocos efectos adversos. Los efectos adversos consisten en dolor de cabeza, mareos, náuseas y somnolencia. La melatonina puede resultar eficaz para un uso a corto plazo (hasta unas pocas semanas), pero los efectos de su uso continuado son desconocidos. Además, los productos que contienen melatonina no están regulados, por lo que no se pueden confirmar ni la pureza ni el contenido. El consumo de melatonina debe ser supervisado por un médico.

La marihuana (cannabis) contiene muchos productos químicos, como

• CBD (cannabidiol), que causa somnolencia pero no euforia

• THC (tetrahidrocannabinol), que causa euforia, reduce el dolor y las náuseas y afecta las etapas del sueño

• CBN (cannabinol), que causa somnolencia, reduce el dolor y aumenta el apetito

No está claro si el cannabis es eficaz para el insomnio.

Dronabinol es una versión sintética del cannabis que se utiliza para tratar las náuseas y los vómitos asociados a la quimioterapia contra el cáncer y para aumentar el apetito en pacientes con VIH (virus de inmunodeficiencia humana)/sida.

En los herbolarios se comercializan muchas otras plantas medicinales y suplementos dietéticos, como la escutelaria y la valeriana, pero sus efectos sobre el sueño y sus efectos adversos no han sido explicados suficientemente.

Algunos antidepresivos (como paroxetina, trazodona y trimipramina) pueden aliviar el insomnio y evitar el despertar temprano cuando se administran en dosis más bajas que las que se utilizan normalmente para tratar la depresión. Estos medicamentos se pueden usar en los casos, poco frecuentes, de personas que no están deprimidas y no pueden tolerar otros somníferos. Sin embargo, los efectos secundarios, como la somnolencia diurna, pueden ser problemáticos, especialmente para las personas mayores.

La doxepina, que se utiliza como antidepresivo cuando se administra en dosis altas, puede ser una de las ayudas para dormir más eficaces somnífero cuando se administra en dosis muy bajas.