El trastorno dismórfico corporal se caracteriza por la preocupación por defectos percibidos en la apariencia física los cuales no son evidentes o son levemente visibles a otras personas. Para diagnosticar el trastorno dismórfico corporal, la preocupación por la apariencia debe causar un malestar clínicamente significativo o un deterioro funcional significativo. Los pacientes también realizan conductas excesivas y repetitivas (p. ej., mirarse al espejo) en respuesta a su preocupación por la apariencia. El diagnóstico se basa en la anamnesis. El tratamiento consiste en fármacos (específicamente, ISRS o clomipramina), psicoterapia (específicamente, terapia cognitivo-conductual), o ambos.
El trastorno dismórfico corporal comienza habitualmente en la adolescencia y puede ser algo más frecuente entre las mujeres (1). Los estudios nacionales de base poblacional indican una prevalencia actual en la población general del 2 al 3% (2). Los estudios más pequeños en entornos comunitarios a menudo informan una prevalencia en el rango del 2 al 5% (3). El TDC es más común en entornos cosméticos (p. ej., alrededor del 11% en entornos dermatológicos, del 13 al 19% en cirugía plástica, y el 20% en rinoplastia).
Referencias generales
1. Phillips KA, Kelly MM. Body Dysmorphic Disorder: Clinical Overview and Relationship to Obsessive-Compulsive Disorder. Focus (Am Psychiatr Publ). 2021;19(4):413-419. doi:10.1176/appi.focus.20210012
2. Hartmann AS, Buhlmann U. Prevalence and Underrecognition of Body Dysmorphic Disorder. In Body Dysmorphic Disorder: Advances in Research and Clinical Practice, edited by Phillips KA. New York, NY, Oxford University Press, 2017.
3. Veale D, Gledhill LJ, Christodoulou P, Hodsoll J. Body dysmorphic disorder in different settings: A systematic review and estimated weighted prevalence. Body Image. 2016;18:168-186. doi:10.1016/j.bodyim.2016.07.003
Síntomas y signos del trastorno dismórfico corporal
Los síntomas del trastorno de dismorfismo corporal pueden desarrollarse en forma gradual o brusca. Aunque la intensidad puede variar, se suele considerar un trastorno crónico, a menos que el paciente sea tratado de forma adecuada.
Las preocupaciones afectan típicamente la cara o la cabeza, pero pueden afectar cualquier parte del cuerpo o una cantidad de partes, y pueden cambiar de una parte a otra a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los pacientes pueden estar preocupados por la disminución autopercibida de la cantidad de pelo, el acné, las arrugas, las cicatrices, las marcas vasculares, el color de su tez, o el vello facial o corporal excesivo. O pueden centrarse en la forma o el tamaño de la nariz, los ojos, las orejas, la boca, las mamas, las nalgas, las piernas u otra parte del cuerpo. Los varones (y rara vez las mujeres) pueden tener una forma del trastorno que se conoce como dismorfia muscular, que implica la idea de que su cuerpo no es suficientemente magro y musculoso. Los pacientes pueden referirse a las partes del cuerpo que no les gustan como feas, poco atractivas, deformes, repugnantes o monstruosas (1).
Los pacientes suelen pasar muchas horas al día preocupándose por sus defectos percibidos y, a menudo, creen erróneamente que la gente los observa con atención o se burlan de ellos a causa de estos defectos. La mayoría se revisa muchas veces al día en el espejo mientras que otros lo evitan, y un tercer grupo alterna entre las 2 conductas.
Otras conductas repetitivas (compulsivas) frecuentes incluyen comparación de la apariencia con la de otras personas, aseo excesivo, pincharse la piel (para eliminar o corregir defectos cutáneos percibidos), tirarse o arrancarse el cabello; buscar aprobación (sobre los defectos percibidos) y cambiarse de ropa (1). La mayoría intenta camuflar su defecto percibido, p. ej., dejándose crecer la barba para ocultar cicatrices percibidas o llevando un sombrero que oculte la pérdida leve de cabello (1). Muchos se someten a tratamiento dermatológico, dental, quirúrgico u otro tratamiento estético para corregir sus defectos percibidos, pero este tratamiento no suele tener éxito y puede intensificar su preocupación. Los hombres con dismorfia muscular pueden usar esteroides anabólicos androgénicos y diversos medicamentos y suplementos para desarrollar la masa muscular y/o perder grasa, una práctica potencialmente peligrosa.
Como las personas con trastorno dismórfico corporal se sienten autoconscientes sobre su aspecto, pueden evitar salir en público. En la mayoría existe deterioro del funcionamiento social, laboral, académico o de otro tipo, a menudo sustancial, como resultado de sus preocupaciones por su aspecto físico (1). Algunos dejan sus hogares sólo por la noche; otros no salen en absoluto. Son frecuentes el aislamiento social, la depresión, la hospitalización psiquiátrica y la conducta suicida. En casos muy graves, el trastorno dismórfico corporal es incapacitante.
El grado de conciencia de la enfermedad que tienen los individuos sobre sus percepciones de su apariencia varía, pero generalmente es escaso o nulo (1). Es decir, la mayoría de los pacientes realmente creen que la parte del cuerpo que les disgusta, probablemente (poca consciencia) o definitivamente (falta de consciencia o creencias delirantes) se ve anormal, fea o poco atractiva.
El trastorno dismórfico corporal se caracteriza por niveles significativamente más altos de suicidio que muchos otros trastornos psiquiátricos (1–3) A lo largo de su vida, aproximadamente el 80% de las personas con trastorno dismórfico corporal experimenta ideación suicida, y alrededor de un tercio intenta suicidarse (véase Comportamiento suicida) (4).
Referencias de los signos y síntomas
1. Phillips KA, Menard W, Fay C, et al. Demographic characteristics, phenomenology, comorbidity, and family history in 200 individuals with body dysmorphic disorder. Psychosom. 46:317-332, 2005. doi: 10.1176/appi.psy.46.4.317
2. Angelakis I, Gooding PA, Panagioti M. Suicidality in body dysmorphic disorder (BDD): A systematic review with meta-analysis. Psychol Rev. 49:55-66, 2016. doi: 10.1016/j.cpr.2016.08.002
3. Snorrason I, Beard C, Christensen K, et al. Body dysmorphic disorder and major depressive episode have comorbidity-independent associations with suicidality in an acute psychiatric setting. J Affect Disord. 259:266-270, 2019. doi: 10.1016/j.jad.2019.08.059
4. Pellegrini L, Maietti E, Rucci P, et al. Suicidality in patients with obsessive-compulsive and related disorders (OCRDs): A meta-analysis. Compr Psychiatry. 2021;108:152246. doi:10.1016/j.comppsych.2021.152246
Diagnóstico del trastorno dismórfico corporal
Evaluación psiquiátrica
El diagnóstico del trastorno de dismorfismo corporal se basa en la anamnesis. Los criterios clínicos para el diagnóstico de bulimia nerviosa del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR) incluyen los siguientes (1):
Preocupación por al menos 1 defecto percibido en la apariencia que parece inexistente o apenas leve para otros
Comportamientos repetitivos (p. ej., verificar la apariencia en el espejo) en respuesta a las preocupaciones
Angustia significativa y/o deterioro del funcionamiento
La preocupación por la apariencia no debe ser secundaria a un trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos. Si la única preocupación es el peso excesivo o la creencia de que partes del cuerpo son demasiado gordas, y si el comportamiento alimentario es anormal, la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa pueden ser el diagnóstico más preciso. Si la única preocupación es la apariencia de las características sexuales físicas y hay una incongruencia marcada entre el género experimentado/expresado y el género asignado, se debe considerar un diagnóstico de disforia de género.
Como muchos pacientes se sienten muy perturbados y avergonzados como para revelar sus síntomas, el trastorno dismórfico corporal puede pasar sin diagnosticar durante años. Se distingue de las preocupaciones normales que produce el aspecto porque consumen mucho tiempo y producen una angustia importante, deterioro funcional importante, o ambos.
El diagnóstico del TDC también puede incluir un especificador del nivel de conciencia de la enfermedad del paciente (buena o regular, pobre, o falta de conciencia de la enfermedad o creencias delirantes), que es pobre o ausente en la mayoría de los pacientes (1). La dismorfia muscular se especifica si la preocupación es por una musculatura o constitución corporal insuficiente.
Otros términos como dismorfia corporal, dismorfia de Zoom, dismorfia de la piel, dismorfia de acné, dismorfia del pene y dismorfia de la sonrisa no tienen definiciones acordadas, ni son diagnósticos en el DSM-5-TR o ICD-11. También suele ser poco claro si se refieren al TDC o, en cambio, a la insatisfacción normativa con la imagen corporal (2).
Referencias del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:271-277.
2. Ghadimi TR, Rieder EA, Phillips KA. “Zoom dysmorphia”? Language and body dysmorphic disorder in the age of social media. Dermatol Surg. 49:720-721, 2023. doi: 10.1097/DSS.0000000000003806
Tratamiento del trastorno dismórfico corporal
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o clomipramina más, en algunos casos, un medicamento de refuerzo
Terapia cognitivo-conductual
Los ISRS o la clomipramina (un antidepresivo tricíclico con potentes efectos serotoninérgicos) suelen ser muy eficaces en pacientes con trastorno dismórfico corporal (1). Por lo general, se prefiere un ISRS sobre la clomipramina como terapia farmacológica inicial. Los pacientes suelen requerir dosis más altas de las que normalmente se necesitan para la depresión y la mayoría de los trastornos de ansiedad. Aunque los datos son limitados, algunos pacientes que no mejoran sustancialmente con ensayos adecuados de estos fármacos pueden beneficiarse con el agregado de medicamentos sinergistas como un neuroléptico atípico (p. ej., aripiprazol), buspirona, o un modulador del glutamato (p. ej., N-acetilcisteína o memantina).
La psicoterapia de elección es la terapia cognitiva-conductual que está orientada a los síntomas específicos del trastorno dismórfico (2). Los enfoques cognitivos (p. ej., la reestructuración cognitiva) y la exposición y la prevención del ritual son elementos esenciales de la terapia. Los médicos alientan a los pacientes a enfrentarse gradualmente a situaciones que temen o evitan (que suelen ser situaciones sociales) mientras se abstienen de realizar sus rituales, como mirarse al espejo, aseo excesivo y comparación de su apariencia con la de otras personas.
La terapia cognitivo-conductual también incluye otros elementos como el reentrenamiento perceptivo y la corrección del hábito de pellizcarse o arañarse la piel (excoriación) o tironearse o arrancarse el cabello, en caso de estar presentes. El entrenamiento para revertir los hábitos incluye lo siguiente:
Entrenamiento de sensibilización (p. ej., autocontrol, identificación de desencadenantes del comportamiento)
Control del estímulo (situaciones modificadoras, p. ej., evitar los disparadores–para reducir la probabilidad de iniciar el comportamiento)
Entrenamiento de respuesta en competencia (enseñar a los pacientes a sustituir el comportamiento excesivo por otros comportamientos, como apretar el puño, tejer o sentarse sobre sus manos)
Dado que la mayoría de los pacientes tienen consciencia/percepción pobre o ausente, a menudo se necesitan técnicas motivacionales para incrementar su voluntad de participar y permanecer en el tratamiento.
La combinación de terapia cognitivo-conductual con medicamentos es el enfoque que se emplea habitualmente para casos graves.
No se recomienda el tratamiento cosmético (3). Casi siempre es ineficaz, y los médicos que proporcionan este tratamiento pueden presentar un riesgo elevado de recibir amenazas o experimentar respuestas legales o físicas por parte de pacientes insatisfechos.
Referencias del tratamiento
1. Castle D, Beilharz F, Phillips KA, et al. Body dysmorphic disorder: a treatment synthesis and consensus on behalf of the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) and the Obsessive Compulsive and Related Disorders Network (OCRN) of the European College of Neuropsychopharmacology (ECNP). Int Clin Psychopharmacol. 36:61-75, 2021. doi: 10.1097/YIC.0000000000000342
2. Liu Y, Lai L, Wilhelm S, et al. The efficacy of psychological treatments on body dysmorphic disorder: A meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Psychol Med. 54:1-14, 2024. doi: 10.1017/S0033291724002733
3. Phillips KA, Grant J, Siniscalchi J, et al. Surgical and nonpsychiatric medical treatment of patients with body dysmorphic disorder. Psychosom. 42:504-510, 2001. doi: 10.1176/appi.psy.42.6.504
Conceptos clave
Los pacientes se preocupan por defecto(s) percibido(s) en su aspecto físico que parecen leves o inexistentes para otras personas.
En cierto momento del trastorno, las preocupaciones por la apariencia desencadenan conductas repetitivas (p. ej. mirarse mucho al espejo, aseo excesivo).
La mayoría de los pacientes intenta camuflar o eliminar el defecto percibido (p. ej., pellizcándose la piel para eliminar pequeñas manchas).
Los pacientes suelen mostrar una capacidad de razonamiento escasa o nula.
Terapia cognitivo-conductual adaptada en forma específica al trastorno dismórfico corporal y/o con tratamiento farmacológico con un ISRS o clomipramina, a menudo en dosis relativamente altas.
Debe evitarse el tratamiento cosmético, que casi siempre es ineficaz.
