Medicamentos anticonvulsivos

PorBola Adamolekun, MD, University of Tennessee Health Science Center
Revisado/Modificado ene 2024
Vista para pacientes

Ningún anticonvulsivo aislado controla todos los tipos de crisis epilépticas, y cada paciente requiere fármacos diferentes. Algunos necesitan múltiples fármacos. (Véase también the practice guideline for the treatment of refractory epilepsy from the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society [1, 2].)

Un medicamento anticonvulsivo eficaz para un tipo de convulsión puede agravar otro tipo.

Referencias generales

  1. 1. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 91 (2):74–81, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005755 Epub 2018 Jun 13.

  2. 2. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy. Epilepsy Curr 18 (4):269–278, 2018. doi: 10.5698/1535-7597.18.4.269

Principios del tratamiento a largo plazo

Hay algunos principios generales para el uso de antiepilépticos (también llamados anticonvulsivos):

  • Un agente único, habitualmente el primero o segundo que se intenta, controla las crisis epilépticas en un 60% de los pacientes.

  • Cuando las crisis son difíciles de controlar desde el inicio (en el 30 al 40% de los pacientes), finalmente pueden ser necesarios 2 fármacos.

  • Cuando las crisis son intratables (refractarias a un ensayo suficiente de 2 fármacos), los pacientes deben ser derivados a un centro de epilepsia para determinar si son candidatos adecuados para la cirugía.

Algunos fármacos (p. ej., fenitoína, valproato), administrados IV o por boca, alcanzan el rango terapéutico deseado muy rápidamente. Otros (p. ej., lamotrigina, topiramato) deben ser iniciados en una dosis relativamente baja y aumentados de forma gradual en varias semanas hasta la dosis terapéutica estándar, según la masa corporal magra del paciente. La dosis debe ser adaptada a la tolerancia al fármaco del paciente. Algunos pacientes tienen síntomas de toxicidad por fármacos cuando las concentraciones sanguíneas del agente son bajas; otros toleran concentraciones altas sin síntomas. Cuando las convulsiones continúan, se aumenta la dosis diaria en pequeños incrementos.

La dosis apropiada de cualquier fármaco es la más baja que interrumpe todas las convulsiones y que tiene menos efectos adversos, cualquiera sea su concentración sanguínea. Las concentraciones sanguíneas de los medicamentos son solo guías. Una vez conocida la respuesta al fármaco, es más útil seguir la evolución clínica que medir las concentraciones en sangre.

Perlas y errores

  • Determinar la dosis del fármaco mediante los criterios clínicos (la dosis más baja que interrumpe las convulsiones y que tiene menos efectos adversos), en forma independiente de las concentraciones sanguíneas.

Si aparece toxicidad antes de controlar las crisis, se reduce la dosis a la previa. Entonces, se añade otro antinconvulsivo en una dosis baja, que se aumenta gradualmente hasta controlar las crisis. Los pacientes deben ser controlados de cerca porque los dos fármacos pueden interactuar, lo que puede interferir con la velocidad de degradación metabólica del producto. A continuación, se reduce lentamente el fármaco inicial y, por último, se retira por completo.

El uso de múltiples anticonvulsivos debe evitarse siempre que sea posible, porque aumenta considerablemente la incidencia de efectos adversos, disminuye el cumplimiento terapéutico y aumenta las interacciones farmacológicas. El agregado de un segundo fármaco consigue una respuesta más o menos en el 10% de los pacientes, pero la incidencia de efectos adversos se duplica o incluso sube algo más. La concentración sanguínea de los fármacos antiepuilépticos se modifica por la acción de muchos otros fármacos, y viceversa. Los médicos deben estar al corriente de todas las posibles interacciones entre ellos antes de recetar un producto nuevo.

Una vez que están controladas las convulsiones, el paciente debe seguir tomando el fármaco hasta un mínimo de 2 años sin presentar convulsiones. En ese momento, debe plantearse su interrupción. La mayoría de los anticonvulsivos pueden reducirse en un 10% cada 2 semanas.

La recaída es más probable en los pacientes que han tenido alguno de los siguientes problemas:

  • Un trastorno convulsivo desde la infancia

  • Requieren > 1 anticonvulvo para permanecer sin crisis

  • Antecedentes de convulsiones mientras recibían un antiepiléptico

  • Convulsiones de inicio focalizado o mioclónicas

  • Encefalopatía estática subyacente (no progresiva)

  • Resultados alterados en el EEG del último año

  • Lesiones estructurales (observadas en los estudios de imágenes)

Aquellos que sufren una recidiva cuando no están tomando antiepilépticos deben recibir tratamiento en forma indefinida.

Elección de la medicación para el tratamiento a largo plazo

Los medicamentos preferidos varían según el tipo de crisis epiléptica (véase tabla Elección de los medicamentos para tratar las convulsiones). Otros factores que influyen sobre la elección de la medicación incluyen efectos adversos, interacciones con otros medicamentos, comorbilidades, planes de maternidad y preferencias del paciente.

Tradicionalmente, los medicamentos anticonvulsivos han sido separados en grupos más antiguos y más recientes sobre la base de cuándo estuvieron disponibles. Sin embargo, algunos de los llamados medicamentos más nuevos han estado disponibles desde hace muchos años.

Los antiepilépticos de amplio espectro (que son eficaces para las convulsiones de inicio focalizado y distintos tipos de crisis de inicio generalizado) incluyen

  • Lamotrigina

  • Levetiracetam

  • Topiramato

  • Valproato

  • Zonisamida

Para las convulsiones de inicio focalizado y las convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado, los agentes anticonvulsivos más nuevos (p. ej., clobazam, clonazepam, felbamato, lacosamida, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbacepina, pregabalina, tiagabina, topiramato, zonisamida) no son más eficaces que los fármacos establecidos. Sin embargo, los agentes más nuevos suelen tener menos efectos adversos y son mejor tolerados.

Los espasmos epilépticos (antes denominados de la lactancia), las crisis atónicas y las crisis mioclónicas son difíciles de tratar. Se prefiere el valproato o la vigabatrina, seguidos por el clonazapem. En los espasmos epilépticos, los corticosteroides durante 8 a 10 semanas a menudo son eficaces. El régimen original es controvertido. Se puede utilizar ACTH (corticotropina o adrenocorticotropic hormone) 20 a 60 unidades IM 1 vez al día. Puede ayudar una dieta cetogénica (una dieta con un contenido de grasas muy elevado que induce cetosis), pero es difícil de mantener.

Para la epilepsia mioclónica juvenil, por lo general se recomienda el tratamiento de por vida con valproato o con otro medicamento anticonvulsivo. La carbamacepina, la oxcarbacepina o la gabapentina pueden exacerbar las crisis. La lamotrigina puede usarse como monoterapia de segunda línea (p. ej., para mujeres en edad fértil) o como terapia adyuvante para la epilepsia mioclónica juvenil; sin embargo, puede agravar las convulsiones mioclónicas en algunos pacientes con epilepsia mioclónica juvenil.

Para las convulsiones febriles no se recomiendan fármacos a menos que los niños tengan convulsiones posteriores sin fiebre. Antes muchos médicos administraban fenobarbital u otros medicamentos anticonvulsivos a los niños con convulsiones febriles complicadas para prevenir la aparición de crisis, pero este tratamiento no parece ser eficaz y el uso prolongado de fenobarbital reduce la capacidad de aprendizaje.

Para las convulsiones secundarias a una abstinencia alcóholica, no se recomienda el uso de fármacos anticonvulsivos. En cambio, el tratamiento del síndrome de abstinencia suele prevenir las crisis. Por lo general, el tratamiento incluye una benzodiazepina.

Tabla
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Efectos adversos

Los diferentes efectos adversos de los antiepilépticos pueden influir en la elección del fármaco en un paciente individual. Por ejemplo, los medicamentos anticonvulsivos que causan aumento de peso (p. ej., valproato) pueden no ser la mejor opción para un paciente con sobrepeso, y el topiramato o la zonisamida pueden no ser adecuados para los pacientes con antecedentes de cálculos renales.

Algunos efectos adversos de los antiepilépticos a menudo pueden ser minimizados si se aumenta la dosis en forma gradual.

En general, los medicamentos anticonvulsivos más nuevos tienen ventajas, como una mayor tolerancia, menos sedación, y un menor número de interacciones con otros medicamentos.

Todos los antiepilépticos pueden causar una erupción alérgica escarlatiniforme o morbiliforme.

Algunos tipos de convulsiones pueden empeorar con ciertos medicamentos anticonvulsivos. Por ejemplo, la pregabalina y la lamotrigina pueden empeorar las crisis mioclónicas; la carbamazepina puede empeorar las crisis de ausencia, las convulsiones mioclónicas y las atónicas.

Algunos medicamentos anticonvulsivos (fenobarbital, carbamazepina, fenitoína) son potentes inductores del sistema del citocromo P450 (CYP450) y pueden reducir los niveles en sangre de varios medicamentos, incluidos los anticonceptivos orales, los antirretrovirales, la terapia citotóxica y algunos otros anticonvulsivos. También pueden llevar a reducir las concentraciones de vitamina D, lo que aumenta el riesgo de osteoporosis.

Otros efectos adversos varían según el fármaco (véase Fármacos antiepilépticos específicos).

Uso de antiepilépticos durante el embarazo

Los antiepilépticos se asocian con un mayor riesgo de teratogenicidad.

El síndrome fetal por antiepilépticos (labio leporino, fisura palatina, defectos cardíacos, microcefalia, retardo de crecimiento, retardo del desarrollo, facies anormales, hipoplasia de extremidades o dedos) se presenta en el 4% de los hijos de mujeres que reciben medicamentos anticonvulsivos durante el embarazo.

No obstante, como las crisis de inicio generalizado no controladas durante el embarazo pueden conducir al daño y la muerte del feto, por lo general se aconseja continuar el tratamiento con fármacos. Las mujeres deben conocer los riesgos de los antiepilépticos para el feto y el riesgo debe ponerse en perspectiva: el alcohol es más tóxico para el feto en desarrollo que cualquier antiepiléptico.

Muchos medicamentos anticonvulsivos reducen las concentraciones séricas de folato y vitamina B12; los suplementos vitamínicos orales pueden prevenir este efecto. Los suplementos de folatos sirven para reducir el riesgo de defectos del tubo neural y debe recomendarse en todas las mujeres que están en edad reproductiva y reciben medicamentos anticonvulsivos.

El riesgo de teratogenicidad es menor con la monoterapia y varía según el fármaco; ninguno es completamente seguro durante el embarazo. El riesgo con carbamacepina, fenitoína y valproato es relativamente alto; existe evidencia de que han causado malformaciones congénitas en seres humanos (véase tabla Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo). El riesgo de defectos del tubo neural es algo mayor con valproato que con otros medicamentos anticonvulsivos de uso habitual. El riesgo con algunos de los nuevos medicamentos (p. ej., lamotrigina) parece ser menor.

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Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

  1. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.

  2. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy.

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