La linfangioleiomiomatosis (LAM) es el crecimiento solapado, progresivo de células musculares lisas en los pulmones, los vasos sanguíneos y linfáticos pulmonares y las pleuras. Es rara y aparece en mujeres jóvenes. Los síntomas consisten en disnea, tos, dolor torácico y hemoptisis; es frecuente el neumotórax espontáneo. El diagnóstico se sospecha por los síntomas y la radiografía de tórax y se confirma con una TC de alta resolución. El pronóstico es incierto, pero el trastorno es lentamente progresivo y en el transcurso de los años a menudo conduce a la insuficiencia respiratoria y la muerte. El tratamiento es la terapia con sirolimús o el trasplante pulmonar.
La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad rara que afecta típicamente a mujeres entre 20 y 40 años. Existe mayor riesgo en las mujeres de raza blanca. Afecta a < 1 en 1 millón de personas. Se caracteriza por la proliferación de células atípicas de músculo liso en todo el tórax, que incluye el parénquima pulmonar, el sistema vascular, los linfáticos y las pleuras, que conduce a la distorsión de la arquitectura pulmonar, enfisema quístico y deterioro progresivo de la función pulmonar.
Etiología de la linfangioleiomiomatosis
Se desconoce la causa de la linfangioleiomiomatosis. La hipótesis atractiva de que las hormonas sexuales femeninas participan en la patogenia sigue sin comprobarse.
La enfermedad en general aparece espontáneamente, pero tiene muchas similitudes con los hallazgos pulmonares de la esclerosis tuberosa (ET); la linfangioleiomiomatosis aparece en algunos pacientes con esclerosis tuberosa y es considerada por algunos autores como una forma leve o incompleta de dicha esclerosis. Se describieron mutaciones en el gen 2 del complejo de esclerosis tuberosa (TSC-2) en células de linfangioleiomiomatosis y angiomiolipomas (hamartomas renales benignos formados por músculo liso, vasos sanguíneos y tejido adiposo). Los angiomiolipomas ocurren en hasta el 50% de los pacientes con linfangioleiomiomatosis (LLM). Estas observaciones sugieren 1 de 2 posibilidades:
El mosaicismo somático para las mutaciones de TSC-2 dentro de los pulmones y los riñones produce focos de enfermedad superpuestos sobre un fondo de células normales dentro de estos tejidos (aunque podrían esperarse varios sitios separados de enfermedad).
La LLM representa una neoplasia de bajo grado, destructiva, metastatizante, tal vez de origen uterino, que se propaga a través del sistema linfático.
Signos y síntomas de la linfangioleiomiomatosis
Los síntomas iniciales de la linfangioleiomiomatosis son disnea y, con menor frecuencia, tos, dolor torácico y hemoptisis. Hay pocos signos de enfermedad, pero algunas mujeres tienen crepitantes y roncus. La forma de presentación inicial en muchos casos es el neumotórax espontáneo. También puede presentarse con manifestaciones de obstrucción linfática, como quiluria, quilotórax y ascitis quilosa. Se cree que los síntomas empeoran durante el embarazo.
Los angiomiolipomas renales, aunque suelen ser asintomáticos, pueden causar hemorragia si alcanzan gran crecimiento (p. ej., > 4 cm) y en general se manifiestan como hematuria o dolor lumbar.
Diagnóstico de linfangioleiomiomatosis
Radiografía de tórax y TC de alta resolución (TCAR)
Prueba de VEGF-D
Biopsia de pulmón si la TC de alta resolución y la evaluación de VEGF-D no son diagnósticas
El diagnóstico de la linfangioleiomiomatosis se sospecha en mujeres jóvenes con disnea más cambios intersticiales con volúmenes pulmonares normales o aumentados en la radiografía de tórax, neumotórax espontáneo o derrame quiloso. La linfangioleiomiomatosis a menudo se diagnostica erróneamente como enfermedad pulmonar intersticial.
La TC de alta resolución se realiza en todas las pacientes en las que se presume este trastorno; los hallazgos de quistes múltiples pequeños, distribuidos en forma difusa, suelen ser patognomónicos de linfangioleiomiomatosis.
Image courtesy of Joyce Lee, MD, MAS.
Se recomienda la prueba de VEGF-D (factor de crecimiento endotelial vascular D) en suero. Los niveles séricos de VEGF-D están elevados en la mayoría de las mujeres con linfangioleiomiomatosis y son normales en mujeres con otras formas de enfermedad pulmonar quística. Un nivel elevado de VEGF-D puede confirmar la linfangioleiomiomatosis, pero un nivel normal no excluye el diagnóstico (1).
La biopsia (quirúrgica) solo está indicada cuando los hallazgos de la TC de alta resolución y la evaluación de VEFG-D no son diagnósticos. Los hallazgo de proliferación anormal de células de músculo liso (células LAM) asociada con cambios quísticos en el examen histológico confirman la enfermedad.
Las pruebas de función pulmonar apoyan el diagnóstico y son especialmente útiles para la monitorización. Los hallazgos típicos son los de un patrón obstructivo u obstructivo restrictivo mixto. Los pulmones suelen estar hiperinsuflados con un aumento de la capacidad pulmonar total (CPT) y del volumen de gas torácico. En general, hay atrapamiento de gas (un aumento del volumen residual [VR] y relación VR/CPT). La PaO2 y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) suelen estar reducidas. En la mayoría de las pacientes, se reduce el rendimiento durante el ejercicio.
Referencia del diagnóstico
1. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, et al: Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 194 (6):748–761, 2016.
Tratamiento de la linfangioleiomiomatosis
Sirolimús
Trasplante de pulmón
El tratamiento estándar de la linfangioleiomiomatosis es el trasplante de pulmón, pero el trastorno puede reaparecer en los pulmones trasplantados.
El sirolimus (un inhibidor de mTOR) puede ayudar a estabilizar o retardar el deterioro de la función pulmonar en los pacientes con insuficiencia pulmonar moderada (volumen espiratorio forzado en 1 segundo [VEF1] < 70% del valor teórico). El tratamiento con sirolimús se recomienda para pacientes con función pulmonar anormal o en deterioro. Los tratamientos alternativos, como la manipulación hormonal con progestágenos, tamoxifeno y ooforectomía, son ineficaces y no se recomiendan.
El neumotórax puede ser difícil de tratar porque a menudo es recidivante, bilateral y responde menos a las medidas habituales. El neumotórax recidivante requiere abrasión pleural, pleurodesis con talco o química o pleurectomía. La embolización para prevenir la hemorragia debe considerarse para los angiomiolipomas > 4 cm.
La mayoría de las pacientes toleran bien los viajes aéreos.
Pronóstico de la linfangioleiomiomatosis
El pronóstico de la linfangioleiomiomatosis es incierto porque la enfermedad es demasiado rara y la evolución clínica de las pacientes con linfangioleiomiomatosis es variable. En general, la enfermedad es lentamente progresiva, que conduce por último a la insuficiencia respiratoria y la muerte. Las tasas de supervivencia estimadas a 10 años son variables, pero superan el 90% y son más favorables de lo que se creía previamente (1). Debe advertirse a las mujeres que la progresión puede acelerarse durante el embarazo.
Referencia del pronóstico
1. Gupta N, Lee HS, Ryu JH, et al. The NHLBI LAM Registry: Prognostic Physiologic and Radiologic Biomarkers Emerge From a 15-Year Prospective Longitudinal Analysis. Chest 2019;155(2):288-296. doi:10.1016/j.chest.2018.06.016
Conceptos clave
La linfangioleiomiomatosis (LAM) puede imitar la enfermedad pulmonar intersticial, pero en realidad es un crecimiento raro, lentamente progresivo de las células de músculo liso en varios órganos.
Considerar el diagnóstico en mujeres jóvenes con disnea inexplicable más cambios intersticiales con volúmenes pulmonares normales o aumentados en la radiografía de tórax, neumotórax espontáneo o derrame quiloso.
Realizar TC de alta resolución y prueba de VEGF-D; si los resultados no son concluyentes, indicar una biopsia.
Considerar la posibilidad de tratamiento con sirolimús para linfangioleiomiomatosis con función pulmonar anormal o que se deteriora en forma progresiva.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
LAM Foundation: proporciona educación y apoyo a los pacientes y tiene recursos para médicos e investigadores
