Las intervenciones coronarias por vía percutánea (ICP) incluyen la angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) con colocación de una prótesis endovascular o sin ella. Las indicaciones primarias para el tratamiento de
Angina de pecho (estable o inestable)
Isquemia miocárdica
Infarto agudo de miocardio (en particular en pacientes con shock cardiogénico en vías de desarrollo o establecido)
La PTCA y la colocación de una prótesis endovascular dentro de los 90 minutos siguientes al comienzo del dolor se considera el tratamiento óptimo del infarto de miocardio transmural con elevación del segmento ST (IMEST). Las intervenciones coronarias por vía percutánea electivas pueden ser apropiadas para los pacientes que experimentaron un infarto de miocardio y presentan angina recidivante o inducible antes del alta hospitalaria y en los pacientes con angina que no cede a pesar del tratamiento médico.
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La angioplastia transluminal percutánea (ATP) se utiliza también para tratar la enfermedad arterial periférica.
Procedimiento para la intervención coronaria por vía percutánea
La PTCA se realiza a través de una punción femoral, radial o braquial percutánea. El abordaje radial reduce la incomodidad del paciente, disminuye el tiempo hasta la deambulación, y reduce la incidencia de algunas complicaciones (p. ej., sangrado, formación de seudoaneurisma).
Debe introducirse un catéter guía en una arteria periférica grande y avanzarlo hasta el origen de la arteria coronaria que se desea tratar. Luego, se debe avanzar un catéter con un balón en la punta bajo guía fluoroscópica o ecográfica intravascular y ubicarlo dentro de la estenosis, tras lo cual se infla el balón para destruir la placa aterosclerótica y dilatar la arteria. La angiografía se repite después del procedimiento para documentar los cambios. El procedimiento suele llevarse a cabo en 2 o 3 vasos según se considere necesario.
Prótesis endovasculares para la intervención coronaria por vía percutánea
Las revascularización miocárdica (stents) delas arterias coronarias se realiza con cilindros de malla de alambre expandibles que ayudan a mantener abiertas las áreas estenóticas. Las prótesis endovasculares son más útiles para
Lesiones cortas en arterias coronarias nativas grandes que no se trataron en forma previa con PTCA
Lesiones localizadas en injertos de la vena safena
Tratamiento de una oclusión súbita durante una PTCA
Las prótesis endovasculares se suelen utilizar para el infarto agudo de miocardio, la enfermedad del origen de la arteria coronaria o de la arteria coronaria izquierda principal, las oclusiones totales crónicas y las lesiones en la bifurcación.
Tipos de prótesis endovasculares
Las prótesis endovasculares metálicas que no liberan fármacos están compuestas por una aleación de níquel-titanio. Las prótesis endovasculares que liberan fármacos tienen drogas incorporadas (p. ej., 1° generación: sirolimús, paclitaxel; 2° generación: everolimús, ridaforolimus, zotarolimús) al metal, que limitan la proliferación de neoíntima para reducir el riesgo de reestenosis. Se están desarrollando prótesis endovasculares (stents) biodegradables y los resultados iniciales a corto plazo han demostrado ser prometedores, aunque su uso se limita actualmente a ensayos clínicos (1).
Referencia de prótesis endovasculares
1. Iglesias JF, Muller O, Heg D, et al. Biodegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial. Lancet 2019;394(10205):1243-1253. doi:10.1016/S0140-6736(19)31877-X
Anticoagulación y terapia auxiliar
Se utilizan diversos regímenes de anticoagulación y antiplaquetarios durante y después de la intervención coronaria por vía percutánea para reducir la incidencia de trombosis en el sitio de dilatación con balón y de colocación de la prótesis endovascular (stent).
La anticoagulación suele iniciarse con heparina no fraccionada. La enoxaparina y la bivalirudina son alternativas. En los pacientes con trombocitopenia inducida por la heparina debe usarse bivalirudina o argatrobán en lugar de heparina no fraccionada. El tratamiento antiagregante plaquetario doble con inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) y aspirina se inicia en el momento del procedimiento en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea. A los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST inestable se les puede agregar periprocedimentalmente inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida, tirofibán). Los inhibidores de P2Y12 (a menudo en combinación con la aspirina) se continúan por lo menos 6 a 12 meses después de la intervención coronaria percutánea para disminuir el riesgo de trombosis en el endotutor intravascular (stent) hasta que se produzca su endotelización.
En los pacientes que requieren anticoagulación debido a otra razón (p. ej., fibrilación auricular), se prefieren los anticoagulantes orales de acción directa (apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán) a largo plazo en lugar de la warfarina, a menos que exista una contraindicación para ellos. En la mayoría de los pacientes que requieren anticoagulación, se suspende la terapia triple con anticoagulación oral, un inhibidor de P2Y12 y aspirina hasta 1 semana a 1 mes después de la intervención, y luego se continúa con la anticoagulación oral y un inhibidor de P2Y12 durante 6 meses a 1 año. También pueden administrarse bloqueantes de los canales de calcio y nitratos para reducir el riesgo de espasmo coronario.
Contraindicaciones para la intervención coronaria por vía percutánea
Las contraindicaciones relativas a las intervenciones coronarias por vía percutáneaincluyen
Coagulopatía
Un solo vaso lesionado que perfunde todo el miocardio
Estenosis crítica de la coronaria izquierda principal sin flujo colateral de un vaso nativo o de un injerto de derivación previo de la arteria descendente anterior izquierda
Lesiones vasculares generalizadas sin estenosis focales
Estados de hipercoagulabilidad
Falta de soporte para la cirugía cardíaca
Estenosis < 50%
Oclusión completa de una arteria coronaria
A pesar de que la ausencia de cirujanos cardiológicos a veces se considera una contraindicación absoluta para la intervención coronaria por vía percutánea, muchos expertos recomiendan que cuando se requiere revascularización urgente en el IMEST, los operadores con experiencia en laboratorios de cateterismo aprobados deben proceder con la intervención coronaria percutánea incluso si aunque no se cuente con respaldo de cirugía.
Aunque la derivación es el método preferido en el caso de pacientes con estenosis crítica de la coronaria izquierda principal sin flujo colateral de un vaso nativo o de un injerto de derivación previo, en este escenario y en pacientes seleccionados se utiliza a menudo y cada vez más la intervención coronaria por vía percutánea (ICP).
Complicaciones de la intervención coronaria por vía percutánea
Las principales complicaciones de la angioplastia con balón y la inserción de prótesis endovasculares son
Disección arterial
Sangrado causado por la anticoagulación adyuvante
Reestenosis
Complicaciones tradicionales del cateterismo cardíaco y la angiografía coronaria
Trombosis y embolia distal
En general, riesgos de someterse a Intervenciones coronarias por vía percutánea son comparables a los de la cirugía de revascularización miocárdica. La tasa de mortalidad global es < 1%, pero varía según los factores de riesgo individuales y tiende a ser similar a la de la cirugía de revascularización miocárdica; la frecuencia de la onda Q en el IM es < 1%. En < 1% de los casos, la disección de la íntima causa una obstrucción que requiere una cirugía de revascularización miocárdica (con derivación de la arteria coronaria) de emergencia. El riesgo de accidente cerebrovascular asociado a la intervención coronaria por vía percutánea es menor que el asociado a la cirugía de revascularización miocárdica. Un metanálisis de 19 ensayos aleatorizados informó un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (1,2%) en comparación con la intervención coronaria por vía percutánea (0,34%) a los 30 días (1). El riesgo de sangrado es del 1 al 2%.
De todos los procedimientos angiográficos, las la intervenciones coronarias por vía percutánease asocian con un riesgo máximo de provocar nefropatía por contraste (debido al aumento de la carga de contraste y del tiempo del procedimiento), lo que puede reducirse con hidratación previa al procedimiento y, tal vez, si se utiliza un medio de contraste no iónico o hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal preexistente.
En comparación con la angiografía coronaria, sin angioplastia o endoprótesis intravascular (stent), el riesgo de morir y de experimentar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular es mayor.
Trombosis
La trombosis de la endoprótesis vascular (stent) provoca un bloqueo completo y puede ocurrir en cualquier momento:
Aguda (inmediatamente durante o después del procedimiento)
Subaguda (dentro de los primeros 30 días)
Tardía (> 30 días)
Muy tarde (> 1 año)
Las trombosis de las prótesis endovasculares pueden deberse a una expansión inadecuada de las prótesis o a su aposición incompleta durante el procedimiento, a la suspensión de un tratamiento antiagregante plaquetario doble (p. ej., por falta de cumplimiento o debido a la necesidad de realizar una cirugía no cardíaca) o ambos. En raras ocasiones, el stent puede romper un coágulo intracoronaria (es decir, como puede estar presente en IM agudo), que pueden embolizar distalmente y causar infarto de miocardio. El uso de estrategias de protección (p. ej., el bloqueo temporal del flujo sanguíneo dentro de la arteria utilizando un globo y luego la aspiración de los émbolos, la implementación de un pequeño filtro distal para capturar émbolos en el sitio de la intervención coronaria por vía percutánea) puede mejorar el resultado de la intervención coronaria por vía percutánea en un injerto de vena safena anterior, pero no se realiza en forma habitual.
Solo con angioplastia con balón, el riesgo de trombosis aguda es de aproximadamente 5 a 10%.
El empleo de endoprótesis intravasculares (stents) eliminó casi por completo la necesidad de realizar cirugías de revascularización miocárdica de emergencia después de la intervención coronaria por vía percutánea; la tasa de trombosis aguda y subaguda es < 1%. No obstante, el empleo de las prótesis endovasculares que liberan fármacos incrementa el riesgo de trombosis tardía de la prótesis en alrededor de 0,6% por año hasta el tercer año.
Reestenosis
La reestenosis típica es el resultado del depósito de colágeno, por lo que no se identifica hasta varias semanas después del procedimiento o más tarde, y puede ocasionar un bloqueo vascular parcial o, con menor frecuencia, completo.
Con la angioplastia con balón aislada, el riesgo de reestenosis subaguda es de alrededor del 5 y la tasa de reestenosis global oscila entre 30 y 45%.
El uso de prótesis endovasculares se asocia con una tasa de reestenosis subaguda < 1%. Con las endoprótesis vasculares (stents) de metal que no liberan fármacos, el riesgo de reestenosis tardía es del 20 al 30%. El uso de una endoprótesis vascular (stent) que libera fármacos reduce el riesgo de reestenosis tardía en forma significativa.
Disección arterial
En < 1% de los casos, la disección de la íntima causa una obstrucción que requiere una cirugía de revascularización miocárdica (con derivación de la arteria coronaria) de emergencia. La disección arterial normalmente se detecta de inmediato en forma de diferentes patrones anormales de imágenes lacunares dentro de las arterias coronarias. La inserción de otra prótesis endovascular a menudo vuelve a abrir el segmento disecado.
Accidente cerebrovascular
El riesgo de accidente cerebrovascular con Intervención coronaria por vía percutánea es menor que con la cirugía de revascularización miocárdica. Un metanálisis de 19 ensayos aleatorizados informó un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (1,2%) en comparación con la intervención coronaria por vía percutánea (0,34%) a los 30 días (1).
Referencia de complicaciones
1. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Reggiani LB, et al: Risk of stroke with coronary artery bypass graft surgery compared with percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 60(9):798–805, 2012. doi:10.1016/j.jacc.2011.10.912
