Las pruebas y los procedimientos de diagnóstico ginecológico ayudan a identificar infecciones vaginales (p. ej., tricomoniasis, vaginosis bacteriana, infección por levaduras) y cáncer y proporcionan información sobre el ciclo menstrual y los niveles hormonales.
Prueba de embarazo
Puede obtenerse una prueba de embarazo en las mujeres en edad reproductiva si están tratando de quedar embarazadas, están preocupadas por tener un embarazo no deseado o tienen síntomas ginecológicos.
La prueba en suero de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) es la prueba de embarazo más sensible. El embarazo se puede detectar justo antes o después del período menstrual perdido. Un nivel de hCG ≤ 5 mUI/mL es indetectable con los ensayos utilizados en la mayoría de los laboratorios y casi todos los laboratorios lo consideran un resultado negativo de la prueba de embarazo. Algunos ensayos pueden detectar concentraciones tan bajas como 1 o 2 mUI/mL.
Las pruebas de embarazo en orina también miden la beta-hCG, pero son menos sensibles que las pruebas séricas. Las pruebas de orina suelen detectar niveles de beta-hCG de 12 a 50 mUI/mL (1). Además, la concentración de hCG es menor en la orina que en el suero. Las pruebas de orina suelen ser positivas alrededor de 1 semana después del primer día del período menstrual faltante. En el primer día después del período menstrual faltante, aproximadamente la mitad de las mujeres embarazadas tendrá un resultado negativo.
La sensibilidad y la especificidad de la prueba de embarazo en orina que se realiza en el domicilio pueden ser variables dependiendo de la prueba específica, la técnica y la interpretación. Por lo tanto, cualquier prueba de embarazo casera positiva debe confirmarse con una prueba de laboratorio en orina o suero.
Referencia sobre las pruebas de embarazo
1. Cole LA: The hCG assay or pregnancy test. Clin Chem Lab Med. 2012;50(4):617-630. doi:10.1515/CCLM.2011.808
Pruebas para la infección
Pruebas para vaginitis
Las pruebas para evaluar la vaginitis incluyen
PH vaginal: evaluado con papel de pH (el pH vaginal normal es de 3,8 a 4,2); aumento del pH [más alcalino] en la vaginosis y la tricomoniasis bacteriana)
Montaje húmedo en solución fisiológica: preparado en solución fisiológoca; los hallazgos pueden indicar vaginosis bacteriana (células clave, leucocitos polimorfonucleares) o tricomoniasis (tricomonas móviles)
Montaje húmedo en hidróxido de potasio (KOH): preparado con hidróxido de potasio al 10%; los hallazgos pueden indicar vaginosis bacteriana (prueba de olor positiva) o candidiasis (hifas)
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos: Disponibles para vaginosis, candidiasis y tricomoniasis bacterianas
Pruebas de cribado para infecciones de transmisión sexual
Las pruebas para las infecciones de transmisión sexual (ETS) del tracto genital femenino incluyen las siguientes (véase CDC: Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources [Centros para el control y la prevención de enfermedades, CDC por sus siglas en inglés: Recomendaciones de cribado y consideraciones referenciadas en las Directrices de tratamiento y Fuentes originales]):
Prueba de amplificación de ácidos nucleicos de una muestra del cuello uterino, la vagina o la uretra o de una muestra de orina para detectar ciertos microorganismos locales (Trichomonas, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis); a veces, tinción de Gram y cultivo utilizado para muestras de líquido genital
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), cultivo viral o prueba de anticuerpos con fluorescencia directa de una muestra de hisopado de lesiones para evaluar infección genital por virus herpes simple
Análisis de sangre para infecciones sistémicas (HIV, hepatitis B o C, o sífilis)
Pruebas de cáncer de cuello uterino
detección sistemática del cáncer de cuello uterino
La detección sistemática del cáncer de cuello uterino es eficaz para identificar la enfermedad preinvasora y en estadio temprano y disminuye las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino.
Pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino:
Pruebas para genotipos del virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés) de alto riesgo
Prueba de Papanicolaou (citología cervical)
Las recomendaciones varían respecto de la elección de la prueba de cribado, la frecuencia y la edad para comenzar y suspender el cribado (véase tabla Cribado del cáncer de cuello uterino). El American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio estadounidense de obstetras y ginecólogos, ACOG por sus siglas en inglés) sigue las recomendaciones del United States Preventive Services Task Force (Grupo de trabajo de servicios preventivos de Estados Unidos, USPSTF por sus siglas en inglés) (1, 2):
21 años: Comenzar la detección del cáncer de cuello uterino
21 a 29 años: citología cervical cada 3 años (alternativamente, las pacientes con riesgo promedio ≥ 25 años pueden comenzar el cribado solo con prueba de HPV cada 5 años)
≥ 30 a 65 años: Citología cervical sola cada 3 años; o prueba de HPV (Virus del papiloma humano, por sus siglas en inglés) sola cada 5 años; o citología y co-pruebas de HPV cada 5 años
> 65 años: Suspender el cribado si la paciente tiene una evaluación negativa adecuada durante los 10 años anteriores; para las mujeres sin pruebas de cribado previas documentadas, continuar el cribado hasta que se cumplan los criterios para la interrupción
Para las mujeres con ciertas indicaciones (p. ej., las mujeres con infección por HIV [Virus de inmunodeficiencia humana, por sus siglas en inglés], están inmunosuprimidas, tienen resultados previos de cribado del cáncer cervical anormales), puede ser necesario un cribado más frecuente.
En las mujeres que se han sometido a una histerectomía total (extirpación del útero y el cuello uterino) y no tienen antecedentes de cáncer de cuello uterino o neoplasia intraepitelial cervical de alto grado, no está indicada otra prueba de detección de cáncer de cuello uterino.
Los resultados anormales de las pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino requieren evaluación adicional, según corresponda.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos cervicales
Los procedimientos de diagnóstico o tratamiento del cuello uterino se realizan si hay hallazgos anormales en el examen pélvico, la citología cervical o las pruebas de HPV. También se realiza una biopsia cervical si hay una lesión cervical visible y el diagnóstico es incierto en el examen.
Los procedimientos diagnósticos incluyen
Colposcopia: examen de la vagina y el cuello uterino bajo magnificación (p. ej., para identificar las áreas que requieren biopsia)
Biopsia cervical: biopsia del cuello uterino, en general para obtener una muestra de 1 a 2 mm
Legrado endocervical: inserción de una cureta para obtener tejido del sector más profundo del canal cervical
Los procedimientos de conización cervical (biopsia en cono) pueden utilizarse para el diagnóstico y/o el tratamiento. Estos procedimientos eliminan una cuña cónica de tejido cervical usando diferentes técnicas que incluyen
Exéresis electroquirúrgica con ansa (LEEP, por sus siglas en inglés): Realizada con una ansa de alambre fino que conduce una corriente eléctrica
Conización con bisturí frío: realizada con un bisturí
Conización con láser: realizado con láser
Los procedimientos utilizados solo para el tratamiento incluyen
Ablación cervical: las técnicas incluyen crioterapia, terapia con dióxido de carbono, ablación térmica o diatermia
Referencias sobre las pruebas cervicales
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Updated cervical cancer screening guidelines. Publicado en octubre de 2016. Reafirmado abril de 2023.
2. US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897
Otras biopsias ginecológicas
Además de la biopsia cervical, podría requerirse una biopsia de otras regiones del tracto genital inferior.
Biopsia vulvar
Las biopsias vulvares están indicadas en pacientes con
Síntomas o hallazgos en el examen que sugieren una neoplasia intraepitelial vulvar, una neoplasia vulvar (p. ej., carcinoma epidermoide, melanoma) o una dermatosis vulvar (p. ej., liquen escleroso, liquen plano)
Toda lesión vulvar visible que no puede confirmar de manera concluyente el diagnóstico en el examen físico
Lesiones que no respondieron en forma completa o que recurrieron después del tratamiento médico
Lesiones con un patrón vascular anormal
Lesiones que requieren un tratamiento definitivo mediante procedimientos escisionales
La biopsia vulvar es un procedimiento realizado con anestesia local (lidocaína al 1 a 2%), que se inyecta por vía subdérmica en el área a biopsiar. A menudo se realiza una biopsia del núcleo de 3 a 4 mm, utilizando un instrumento de biopsia específico (punch). En algunos casos, una lesión se elimina con una tijera quirúrgica (p. ej., una pequeña lesión pedunculada), se realiza una biopsia escisional con un bisturí (p. ej., para la escisión local amplia de una neoplasia vulvar) o una biopsia por raspado (p. ej., para marcas en la piel, verrugas). La hemostasia se logra mediante compresión, solución de subsulfato férrico (Monsel) o barras de nitrato de plata. En ocasiones, puede ser necesaria una sutura si el sangrado persiste o si el área de la biopsia es grande.
Las contraindicaciones relativas a la biopsia vulvar incluyen diátesis hemorrágica y tratamiento anticoagulante actual.
Biopsia vaginal
Las biopsias vaginales no se realizan con frecuencia y están indicadas cuando se sospecha una neoplasia intraepitelial vaginal o una neoplasia vaginal o cuando hay lesiones anormales que requieren evaluación anatomopatológica para su diagnóstico.
Las biopsias vaginales se realizan con un instrumento largo para obtener una biopsia gruesa o del núcleo (punch) o con un método de puntada y corte (se coloca una sutura en la lesión o el área sospechosa y se utilizan tijeras para extirpar la lesión). La hemostasia se logra con otro punto o con solución de subsulfato férrico (Monsel) o barras de nitrato de plata.
Las contraindicaciones relativas a la biopsia vaginal incluyen diátesis hemorrágica y tratamiento anticoagulante actual.
Biopsia endometrial
La muestra de endometrio puede obtenerse con un procedimiento de biopsia endometrial ambulatoria o quirúrgica (dilatación y legrado con o sin histeroscopia).
Las indicaciones para la biopsia endometrial son (1)
Sangrado uterino posmenopáusico
Sangrado uterino anormal en pacientes ≥ 45 años o < 45 años con factores de riesgo para cáncer de endometrio (p. ej., obesidad, antecedentes de exposición a estrógeno sin oposición), fracaso del tratamiento médico o sangrado uterino anormal persistente
Control de seguimiento para la hiperplasia endometrial
Citología cervical con células glandulares asociada con mayor riesgo de cáncer de endometrio: células endometriales de aspecto benigno en pacientes ≥ 45 años; células glandulares atípicas endometrial; células glandulares atípicas o adenocarcinoma in situ (AIS) en pacientes ≥ 35 o en pacientes < 35 años con factores de riesuna citología cervical anormal persistente en presencia de cualquier categoría de células glandulares atípicas (2)
Cribado en pacientes con alto riesgo de cáncer de endometrio (p. ej., síndrome de Lynch)
La única contraindicación absoluta para la biopsia endometrial es un embarazo intrauterino deseado. Las contraindicaciones relativas son
Diátesis hemorrágica o tratamiento anticoagulante actual
Infección aguda de la vagina, el cuello uterino, el útero o las trompas uterinas o de Falopio
Estenosis cervical uterina
Anomalías congénitas del tracto reproductor femenino
La biopsia endometrial se suele realizar como un procedimiento ambulatorio. En algunas pacientes posmenopáusicas, la preparación cervical con misoprostol (200 a 400 mcg por vía vaginal u oral la noche anterior al procedimiento) puede ayudar a dilatar el cuello uterino (3). No se requiere anestesia, pero algunos médicos aconsejan a las pacientes tomar antiinflamatorios no esteroideos antes del procedimiento o les ofrecen un anestésico cervical en aerosol o un bloqueo paracervical (4). No se requiere profilaxis antibiótica.
Durante el procedimiento, se introduce una cureta de succión fina (<3 mm), flexible, de plástico, desechable y de baja presión a través del cuello hasta el nivel del fondo uterino; la dilatación mecánica no suele ser necesaria. Por lo general, se coloca una pinza erina en el labio anterior del cuello uterino para estabilizar el útero. La aspiración se aplica retirando el émbolo interno. Para obtener una muestra adecuada de la cavidad endometrial, el médico gira el dispositivo 360° y lo mueve 3 veces en dirección cefalocaudal. Como alternativa, en las mujeres posmenopáusicas es más probable obtener una muestra endometrial adecuada con un cepillo que con un tubo de aspiración (5).
Los efectos adversos más comunes son cólicos uterinos o reacciones vasovagales. La perforación uterina es una complicación potencial rara pero más grave.
Otras referencias sobre las biopsias ginecológicas
1. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors [published correction appears in J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427]. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131. doi:10.1097/LGT.0000000000000525
3. Al-Fozan H, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T. Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD005998. Publicado el 23 de abril de 2015. doi:10.1002/14651858.CD005998.pub2
4. Charoenkwan K, Nantasupha C. Methods of pain control during endometrial biopsy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46(1):9-30. doi:10.1111/jog.14152
5. Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al: Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG. 2008;115(8):1028-1036. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01773.x
Estudios de diagnóstico por imágenes
La ecografía pelviana realizada por radiólogos o ginecólogos entrenados con transductores transvaginales, transabdominales y a veces transrectales es el estudio de diagnóstico por imágenes empleado con mayor frecuencia para evaluar anomalías del tracto reproductor femenino. Pueden obtenerse otros estudios de diagnóstico por imágenes, como los siguientes, para indicaciones específicas:
RM o TC: si la evaluación con ecografía no es adecuada, puede indicarse una RM (que es muy específica para la enfermedad de los órganos pélvicos, aunque costosa). En la actualidad, la TC se usa menos porque es menos precisa para las patologías ginecológicas, implica más cantidad de radiación y a menudo requiere un contraste radiopaco. La TC se utiliza principalmente para la evaluación de metástasis de tumores malignos ginecológicos.
Histerosonografía (ecografía por infusión de solución salina): se inyecta líquido isotónico a través del cuello uterino durante la ecografía. El líquido dilata la cavidad uterina, lo que facilita la detección de masas intrauterinas (p. ej., pólipos endometriales, leiomiomas submucosos).
Histerosalpingografía: Las imágenes fluoroscópicas del útero y las trompas de Falopio se toman después de la inyección de un agente radiopaco en la cavidad uterina. La histerosalpingografía generalmente se realiza para verificar la permeabilidad tubaria en pacientes infértiles, pero este estudio de diagnóstico por imágenes también puede detectar lesiones intrauterinas.
Procedimientos diagnósticos
Se indican procedimientos de diagnóstico si el diagnóstico no se evidencia en la anamnesis, el examen físico y los procedimientos ambulatorios. Estos procedimientos también pueden utilizarse para el tratamiento.
Dilatación y curetaje
La dilatación y el legrado implican la dilatación del cuello uterino y la inserción de una cureta para extirpar tejido endometrial, por lo general cuando se sospecha hiperplasia o cáncer endometrial. A veces se realiza una dilatación y legrado como procedimiento terapéutico para el sangrado uterino anormal.
Histeroscopia
La histeroscopia puede realizarse en forma simultánea con la dilatación y el legrado si se requiere visualización de la cavidad uterina. Después de la dilatación cervical, se inserta una cámara (histeroscopio) a través del cuello en la cavidad uterina. Se inspecciona la cavidad en busca de anomalías. Luego pueden obtenerse biopsias focales o efectuarse una miomectomía mediante la introducción de instrumentos a través de un canal en el histeroscopio.
Laparoscopia
La laparoscopia es un procedimiento transabdominal a través de pequeñas incisiones abdominales. Se inserta una cámara (laparoscopio) para la inspección de la cavidad abdominal o para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos. La laparoscopia diagnóstica se realiza cuando no es posible visualizar de manera adecuada anomalías en los estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., endometriosis, quistes ováricos complejos).
Culdocentesis
La culdocentesis se usa poco en la actualidad, y es la punción del fondo de saco vaginal posterior para obtener líquido del fondo de saco de Douglas intraperitoneal (detrás del útero) para cultivo y pruebas de detección de sangre debido a un embarazo ectópico roto o un quiste de ovario.
