El estado fetal debe monitorizarse durante el trabajo de parto. El método principal consiste en controlar los patrones de frecuencia cardíaca fetal, en general en relación con las contracciones uterinas. Esto se combina con ecografía en algunos métodos de evaluación.
Métodos de monitorización fetal
La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal puede ser manual e intermitente, usando un fetoscopio para la auscultación de la frecuencia cardíaca fetal. Sin embargo, en los Estados Unidos, la monitorización fetal electrónica (externa o interna) se ha vuelto en estándar de atención para los embarazos de alto riesgo, y muchos médicos la usan en todas las pacientes en trabajo de parto. El valor del uso rutinario de la monitorización electrónica en partos de bajo riesgo es a menudo objeto de debate. No se ha demostrado que el monitoreo electrónico reduzca las tasas de mortalidad general en grandes ensayos clínicos y se ha probado que aumentan las tasas de parto por cesárea, probablemente porque muchas anomalías aparentes son falsos positivos (1). Por lo tanto, la tasa de cesáreas es más alta entre mujeres monitorizadas electrónicamente que entre las vigiladas por auscultación.
Si se usa la auscultación manual de la frecuencia cardíaca fetal, debe realizarse durante todo el trabajo de parto de acuerdo con guías específicas, y se requiere una atención personalizada 1 a 1.
Para los embarazos de bajo riesgo con trabajo de parto normal, la frecuencia cardíaca fetal debe controlarse después de cada contracción o al menos cada 30 minutos durante el primer estadio y cada 15 minutos durante el segundo estadio.
Para los embarazos de alto riesgo, la frecuencia cardíaca fetal debe controlarse cada 15 minutos durante el primer estadio y cada 3 o 5 minutos durante el segundo estadio.
Se recomienda escuchar al menos cada 1 o 2 minutos comenzando en el pico de la contracción para controlar la desaceleración tardía. La auscultación periódica tiene una tasa de falsos positivos menor para anomalías e incidencia de intervenciones que la monitorización electrónica continua, y proporciona una oportunidad de un contacto más personal con las mujeres en trabajo de parto. Sin embargo, seguir las guías estándar para la auscultación es a menudo difícil y puede no ser rentable. Además, a menos que se realice con precisión, la auscultación puede no detectar anomalías.
La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal puede ser
Externa: los dispositivos se aplican sobre el abdomen materno y registran los sonidos cardíacos fetales y las contracciones uterinas.
Interna: deben romperse las membranas amnióticas. Luego se colocan electrodos a través del cuello; un electrodo se fija al cuero cabelludo fetal para monitorizar la frecuencia cardíaca fetal, y si es necesario para medir con precisión las contracciones uterinas, se coloca un catéter en la cavidad uterina para medir la presión intrauterina.
En general, la monitorización externa y la interna son igualmente fiables. Los dispositivos externos se usan para mujeres con trabajos de parto normales; los métodos internos se utilizan cuando la monitorización externa no proporciona la suficiente información sobre el bienestar fetal o la intensidad de las contracciones uterinas (p. ej., si el dispositivo externo no funciona correctamente).
Se han desarrollado otras técnicas de monitorización fetal, que se utilizan sobre todo en la investigación, como la oximetría de pulso fetal y el análisis del segmento ST y de la onda T fetal durante el trabajo de parto (controla el ECG fetal para detectar elevación o depresión del segmento ST).
Referencias sobre los métodos de monitorización fetal
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2(2):CD006066, 2017. Publicado el 3 de febrero de 2017. doi:10.1002/14651858.CD006066.pub3
Interpretación de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal
Los principales parámetros son la frecuencia cardíaca fetal basal y la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, en especial sus modificaciones en respuesta a las contracciones uterinas y los movimientos fetales. Debido a que la interpretación de la frecuencia cardíaca fetal puede ser subjetiva, se han definido ciertos parámetros (véase tabla Definiciones de monitorización de la frecuencia cardíaca fetal).
Definiciones de monitorización de la frecuencia cardíaca fetal
Parámetro | Definición |
|---|---|
Frecuencia cardíaca fetal: basal | La frecuencia cardiaca fetal promedio durante un período de 10 minutos, con exclusión de períodos de gran variabilidad (> 25 latidos por minuto), redondeado al 0 o 5 más cercano Debe identificarse durante ≥ 2 minutos (pero no necesariamente 2 minutos consecutivos) |
Frecuencia cardiaca fetal: variabilidad | Fluctuaciones en la frecuencia cardiaca fetal basal, que es irregular en amplitud y frecuencia (excluyendo aceleraciones y desaceleraciones) Fluctuaciones cuantificadas visualmente como la amplitud del pico a la depresión en latidos por minuto |
Aceleración de la frecuencia cardiaca fetal: apropiada para la edad gestacional | Aumento abrupto visualmente evidente de la frecuencia cardiaca fetal < 32 semanas: máximo ≥ 10 latidos/minuto > frecuencia cardiaca fetal basal durante ≥ 10 segundos Edad gestational ≥ 32 semanas: pico ≥ 15 latidos/minuto > frecuencia cardiaca fetal basal por ≥ 15 segundos |
Desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal: Relación con las contracciones uterinas | Tardía: disminución temporal, gradual de la frecuencia cardiaca fetal que comienza después del pico de una contracción uterina y toma ≥ 30 segundos para llegar a su punto más bajo, que se produce después del pico de la contracción El inicio, pico, y final de la desaceleración en general están retrasados con respecto al inicio, pico, y final de la contracción Temprana: disminución temporal, gradual de la frecuencia cardiaca fetal que comienza cerca del inicio de una contracción uterina y toma ≥ 30 seg para llegar a su punto más bajo, que se produce cerca del pico de la contracción uterina El inicio, el pico, y el final de la desaceleración suelen esta cerca del inicio, pico, y final de la contracción Variable: disminución temporal, abrupta de ≥ 15 latidos por minuto de la frecuencia cardiaca fetal que alcanza su nadir < 30 segundos después del inicio de la desaceleración y dura entre 15 segundos y 2 minutos; estas desaceleraciones pueden o no estar asociadas con las contracciones uterinas El inicio, la profundidad y la duración habitualmente varían en contracciones uterinas sucesivas |
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395 | |
Se reconocen varios patrones de frecuencia cardíaca fetal; se clasifican en 3 niveles (categorías [1]), que por lo general se correlacionan con el estado ácido-base del feto:
Categoría I: Normal
Categoría II: Indeterminado
Categoría III: Anormal
El patrón normal predice fuertemente un estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación. Este patrón tiene las siguientes características:
Frecuencia cardíaca fetal basal de 110 a 160 latidos/min
Variabilidad moderada de la frecuencia cardíaca fetal (por 6 a 25 latidos) al inicio del estudio y con el movimiento o contracciones
No hay desaceleraciones tardías o variables durante las contracciones
Las desaceleraciones tempranas y las aceleraciones apropiadas para la edad gestacional pueden estar presentes o ausentes en un patrón normal.
Un patrón indeterminado es cualquier patrón que no está claramente categorizado como normal o anormal. Muchos patrones califican como indeterminado. No se puede determinar si el feto está acidótico a partir del patrón. Los patrones indeterminados requieren monitorización fetal estricta para reconocer cualquier deterioro tan pronto como sea posible.
Un patrón anormal generalmente indica acidosis metabólica fetal en el momento de la observación. Este patrón se caracteriza por uno de los siguientes elementos:
Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal ausente más desaceleraciones tardías recurrentes
Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal ausente más desaceleraciones variables recurrentes
Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal basal ausente más bradicardia (frecuencia cardíaca fetal < 110 lat/min sin variabilidad o < 100 latidos/min)
Patrón sinusoidal (variabilidad fija de unos 5 a 40 latidos/min en alrededor de 3 a 5 ciclos/min, se asemeja a una onda sinusoidal)
Los patrones anormales requieren acciones inmediatas para corregirlos (p. ej., oxígeno suplementario, reposicionamiento, el tratamiento de la hipotensión materna, la interrupción de la oxitocina) o la preparación para un nacimiento rápido.
Los patrones reflejan el estado fetal en un punto determinado en el tiempo; estos patrones pueden y deben cambiar.
Referencias sobre la interpretación de la monitorización fetal
1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395
Pruebas de evaluación fetal
La monitorizaciónba sin estrés registra la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas utilizando monitores electrónicos externos y correlaciona la frecuencia cardíaca con los movimientos fetales (informados por la madre); se llama sin estrés porque no se aplican factores estresantes al feto durante la prueba, aunque se pueden usar sonidos (p. ej., estimulante vibroacústico) para despertar al feto. Se espera que la frecuencia cardíaca fetal aumente cuando el feto se está moviendo y en otros intervalos. La prueba sin estrés se realiza normalmente durante 20 minutos (de vez en cuando durante 40 minutos). Los resultados se consideran reactivos (tranquilizadores) si hay 2 aceleraciones de 15 latidos/minuto en 20 minutos. La ausencia de aceleraciones se considera no reactivo (no tranquilizador). La presencia de desaceleraciones tardías sugiere hipoxemia, posibilidad de acidosis fetal, y la necesidad de intervención.
Se suele indicar un perfil biofísico si se obtiene una monitorización sin estrés no reactiva. El perfil biofísico agrega una evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico, el movimiento fetal, el tono y la respiración a la prueba sin estrés. La prueba sin estrés y el perfil biofísico se utilizan con frecuencia para controlar embarazos de alto riesgo (p. ej., complicados por diabetes materna, hipertensión, muerte fetal en un embarazo anterior, restricción del crecimiento fetal o anomalía fetal).
Rara vez se indica una prueba de estrés con la contracción (prueba de desafío con oxitocina) en la actualidad. En esta prueba, los movimientos fetales y la frecuencia cardíaca fetal se controlan (en general desde el exterior) durante las contracciones inducidas por oxitocina. Cuando se realiza, la prueba de contracciones con estrés se debe llevar a cabo en un hospital.
Si se detecta un problema (p. ej., desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, falta de variabilidad normal de la frecuencia cardíaca fetal) durante el trabajo de parto, debe intentarse una reanimación fetal intrauterina; se puede administrar a la mujer una infusión IV rápida o puede colocarse a la paciente de costado. Si el patrón de frecuencia cardíaca fetal no mejora en un tiempo razonable y el parto no es inminente, se requiere un parto por cesárea.
