En la endometriosis aparecen fuera del útero parches de tejido endometrial (que normalmente solo se encuentra en el endometrio).
No se sabe por qué el tejido endometrial se localiza erróneamente fuera del útero.
La endometriosis puede alterar la fertilidad y causar dolor (en particular antes y durante los periodos menstruales), pero puede ser asintomática.
Por lo general, el tejido endometrial se detecta mediante la inserción de un fino tubo de visualización a través de una incisión pequeña cerca del ombligo (laparoscopia).
Se utilizan fármacos para aliviar el dolor y reducir el crecimiento del tejido fuera de su lugar habitual.
Se puede realizar cirugía para extirpar el tejido endometrial mal ubicado y, a veces, para extirpar el útero y los ovarios.
Endometriosis: tejido ectópico (fuera de su lugar habitual)
En la endometriosis aparecen en otras partes del cuerpo pequeños o grandes parches de tejido endometrial, que normalmente solo se encuentra en el revestimiento del útero (endometrio). Se desconoce cómo y por qué aparece este tejido en otras localizaciones. Las ubicaciones más frecuentes del tejido endometrial mal localizado (ectópico) son los ovarios y los ligamentos que sostienen el útero y, con menor frecuencia, las trompas de Falopio. No obstante, este tejido mal localizado también puede aparecer en otros lugares de la pelvis y el abdomen y, con muy poca frecuencia, en las membranas que recubren los pulmones y el corazón. El tejido endometrial ectópico puede irritar los tejidos circundantes y hacer que se formen bandas de tejido cicatricial (adherencias) entre las estructuras en el abdomen. El tejido ectópico también puede bloquear las trompas de Falopio y causar infertilidad. |
La endometriosis es un trastorno inflamatorio crónico que puede ser doloroso. No se sabe con exactitud cuántas mujeres sufren endometriosis porque, por lo general, solo se puede diagnosticar mediante la visualización directa del tejido dentro del útero (tejido endometrial), que requiere un procedimiento quirúrgico, por lo general laparoscopia. Alrededor del 18% de las mujeres reciben un diagnóstico de endometriosis. El porcentaje es mayor en las mujeres con infertilidad (alrededor del 30%) y en las que tienen dolor pélvico crónico (alrededor del 40%). El promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 28 años, pero la endometriosis puede aparecer en adolescentes y, en raras ocasiones, niñas.
Entre los lugares más frecuentes fuera del útero donde crece el tejido endometrial (llamados implantes) se incluyen los siguientes:
Ovarios
Ligamentos que sostienen el útero
Tejido que recubre el interior del abdomen y la pelvis (peritoneo)
Los menos frecuentes son las trompas de Falopio, la superficie externa de los intestinos delgado y grueso, los uréteres (conductos que van desde los riñones hasta la vejiga), la vejiga, el espacio entre la vagina y el recto, y la vagina. En raras ocasiones el tejido endometrial crece en la membrana que recubre los pulmones (pleura), el saco que envuelve el corazón (pericardio), la vulva, el cuello del útero o cicatrices quirúrgicas en el abdomen.
El tejido endometrial ectópico responde a las hormonas como lo hace el tejido endometrial normal durante el ciclo menstrual. Por lo tanto, los implantes endometriales pueden sangrar y causar dolor, especialmente antes y durante los periodos menstruales. La gravedad de los síntomas y los efectos del trastorno en la fertilidad y el funcionamiento de los órganos varían mucho de una mujer a otra.
A medida que el trastorno progresa, el tejido endometrial que crece fuera de su localización habitual tiende a aumentar gradualmente de tamaño. También puede extenderse a nuevas localizaciones. Sin embargo, la cantidad de tejido presente y la rapidez con que avanza la endometriosis son muy variables. El tejido puede permanecer en la superficie de las estructuras o penetrar profundamente (invadir) y formar nódulos.
Causas de la endometriosis
La causa de la endometriosis no está clara, pero existen varias teorías:
Una apunta a que pequeños fragmentos del revestimiento uterino (endometrio) se desprenden durante la menstruación y pueden viajar en sentido retrógrado por las trompas de Falopio hacia los ovarios para acabar penetrando en la cavidad abdominal, en lugar de hacerlo por la vagina y ser expulsados del organismo con la menstruación.
Otra promulga que las células del endometrio (células endometriales) pueden desplazarse por el torrente sanguíneo o los vasos linfáticos hacia otra localización.
Finalmente, según otra teoría, las células localizadas fuera del útero pueden transformarse en células endometriales.
A veces es hereditaria y es más frecuente entre familiares de primer grado (madres, hermanas e hijas) de mujeres con endometriosis. Se presenta con mayor probabilidad en mujeres con una de las características siguientes:
Tener el primer hijo después de los 30 años
No haber tenido hijos
Comenzar a menstruar antes de lo habitual o dejar de hacerlo más tarde de lo habitual
Tener ciclos menstruales cortos (menos de 27 días) y periodos con sangrado abundante y prolongado que duran más de 8 días
Presentar determinadas anomalías estructurales del útero
Haber nacido de madres que, cuando estuvieron embarazadas, tomaron el fármaco dietilestilbestrol (DES), prescrito para prevenir el aborto (en 1971, este fármaco fue prohibido en los Estados Unidos)
La endometriosis parece ocurrir con menor frecuencia en mujeres con las características siguientes:
Han tenido varios embarazos.
Comenzaron a menstruar más tarde de lo habitual
Dar el pecho durante un período de tiempo prolongado
Haber consumido anticonceptivos orales en dosis bajas durante mucho tiempo
Practicar ejercicio regularmente (en especial si comenzaron antes de los 15 años de edad o se realiza durante más de 4 horas semanales).
Síntomas de la endometriosis
Los 3 síntomas clásicos de la endometriosis son dolor durante el ciclo menstrual, dolor durante las relaciones sexuales (el dolor suele ser profundo en el vientre, no en el tejido superficial de la vagina) y esterilidad. Las mujeres también pueden tener dolor en la parte inferior del abdomen y el área pélvica (dolor pélvico) no relacionado con el ciclo menstrual.
La intensidad de los síntomas de la endometriosis no depende de la cantidad de tejido endometrial fuera de su lugar habitual. Algunas mujeres con una gran cantidad de tejido no presentan síntomas. Otras, incluso con una pequeña cantidad, experimentan un dolor invalidante. En muchos casos, la endometriosis no causa dolor hasta que lleva presente varios años. En algunas mujeres, el coito tiende a ser doloroso, especialmente antes o durante la menstruación.
El dolor habitualmente varía durante el ciclo menstrual, empeorando antes y durante los periodos menstruales. Puede acompañarse de menstruaciones irregulares, como una hemorragia copiosa o ligeras pérdidas antes del periodo. El tejido endometrial ectópico responde a las mismas hormonas (estrógenos y progesterona, producidas por los ovarios) que el tejido endometrial normal en el útero. Por lo tanto, este tejido ectópico puede sangrar durante la menstruación y causar inflamación. El tejido fuera de lugar a menudo causa calambres y dolor.
Los síntomas también varían dependiendo de la ubicación del tejido endometrial. Los posibles síntomas, según su ubicación, son
Ovarios: formación de una masa llena de sangre (endometrioma) que, si estalla, gotea o gira, puede causar dolor y, a veces, náuseas y vómitos
Intestino grueso: hinchazón abdominal, dolor durante las deposiciones, diarrea o estreñimiento, o sangrado rectal durante la menstruación.
Vejiga: dolor en la zona superior del hueso púbico, dolor durante la micción, orina con sangre y una necesidad frecuente y urgente de orinar.
El tejido endometrial ectópico y su sangrado irritan los tejidos próximos. Como resultado, pueden aparecer cicatrices, algunas veces como bandas de tejido fibroso (adherencias) entre estructuras del abdomen. El tejido endometrial fuera de la cavidad uterina y las adherencias pueden afectar al funcionamiento de los órganos. En raras ocasiones las adherencias bloquean el intestino.
La endometriosis grave puede causar infertilidad cuando el tejido ectópico o los tejidos cicatriciales causados por ella obstruyen el paso del óvulo desde el ovario hacia el útero. La endometriosis leve también puede causar infertilidad, pero en este caso el mecanismo que la provoca no está claro.
Durante el embarazo, la endometriosis puede permanecer inactiva (remisión) de manera temporal o a veces permanente. La endometriosis tiende a hacerse inactiva después de la menopausia a causa de la disminución de los niveles de estrógenos y de la progesterona.
Diagnóstico de la endometriosis
Laparoscopia, a veces con biopsia, para explorar el tejido endometrial
A veces, ecografía o resonancia magnética nuclear (RMN) pélvica
Se sospecha endometriosis en una mujer que presentan los síntomas característicos o una infertilidad inexplicable. A veces, durante una exploración ginecológica, la mujer puede experimentar dolor, o dolor con la palpación, o el médico puede detectar un bulto o una masa de tejido detrás del útero o cerca de los ovarios.
Las pruebas de diagnóstico por la imagen pueden no detectar de forma fiable la endometriosis. Sin embargo, una ecografía o una resonancia magnética nuclear pélvicas pueden mostrar un quiste ovárico que podría estar causado por la endometriosis (endometrioma) y pueden ayudar a los médicos a evaluar la endometriosis de una manera no invasiva (es decir, no se requiere incisión). Algunas veces la RMN puede detectar señales únicas que son características del tejido endometrial pero la RMN no puede detectar pequeñas placas de tejido endometrial.
Para diagnosticar la endometriosis, el médico examina la cavidad abdominal con un tubo de visualización delgado (llamado laparoscopio) para ver si hay tejido endometrial. El laparoscopio se introduce en la cavidad abdominal (el espacio alrededor de los órganos abdominales) a través de una pequeña incisión, casi siempre realizada justo por encima o por debajo del ombligo. Luego se infla la cavidad abdominal con gas dióxido de carbono, con lo que dicha cavidad se dilata, facilitando la visualización de los órganos. Se explora por completo la cavidad abdominal.
La laparoscopia en un hospital y normalmente requieren anestesia general. Habitualmente no es necesario pernoctar en el hospital. La laparoscopia puede causar malestar abdominal leve o moderado, pero se podrá regresar a las actividades habituales en pocos días.
Si el médico visualiza tejido anormal durante la laparoscopia no se requiere una biopsia para establecer el diagnóstico, si bien los resultados de la biopsia lo confirman. La muestra de tejido para la biopsia se toma utilizando instrumentos que se insertan a través del laparoscopio. La muestra se examina con el microscopio. Por regla general solo se requiere una noche de estancia en el hospital si se extirpa una gran cantidad de tejido anómalo.
Según la localización del tejido endometrial ectópico, la biopsia puede tomarse cuando se inspecciona la vagina durante una exploración ginecológica, o cuando se exploran con un tubo flexible de visualización introducido por el ano la parte inferior del intestino grueso, el recto y el ano (sigmoidoscopia), o la vejiga (cistoscopia). De vez en cuando se requiere una incisión abdominal de mayor tamaño (denominada laparotomía).
La endometriosis se clasifica como mínima (estadio I), leve (estadio II), moderada (estadio III) o grave (estadio IV) en función de:
La cantidad de tejido ectópico
Su localización
Su profundidad (según se encuentre en la superficie o el interior de un órgano)
La presencia y el número de endometriomas y adherencias
En caso de infertilidad de la mujer, pueden realizarse pruebas para determinar si la causa es una endometriosis u otro trastorno, como problemas en las trompas de Falopio.
Tratamiento de la endometriosis
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos contra el dolor
Medicamentos para reducir la actividad de los ovarios
Cirugía para extirpar o destruir el tejido endometrial ectópico
A veces, cirugía para extirpar únicamente el útero o el útero y los ovarios
El tratamiento de la endometriosis depende de los síntomas, del deseo de quedarse embarazada y de la edad de la mujer, así como del estadio de la enfermedad.
Fármacos utilizados para tratar la endometriosis
Por lo general, se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar el dolor. Si los síntomas son leves y la mujer no desea quedarse embarazada, bastará con este tratamiento.
Los anticonceptivos hormonales pueden administrarse fármacos para inhibir la actividad de los ovarios y retardar así el crecimiento del tejido endometrial ectópico, y reducir el sangrado y el dolor. Los anticonceptivos hormonales combinados se usan principalmente en las mujeres que no desean un embarazo a corto plazo. Pueden tomarse de forma continua, especialmente si el dolor empeora durante los periodos menstruales. Los siguientes medicamentos se utilizan comúnmente:
Anticonceptivos orales combinados (estrógenos más un progestágeno).
Progestágenos, para las mujeres que no pueden recibir terapia con estrógenos
Los siguientes medicamentos se usan generalmente solo si los síntomas no están bien controlados con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o anticonceptivos hormonales:
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (agonistas de la GnRH, como la leuprorelina).
Antagonistas de la GnRH (como elagolix o relugolix)
Inhibidores de la aromatasa (como anastrozol o letrozol)
Danazol (una hormona masculina sintética, o andrógeno).
Sin embargo, es posible que estos fármacos no eliminen la endometriosis, e incluso si lo consiguen, es frecuente que esta recidive tras la suspensión del fármaco, salvo que se utilice un tratamiento más radical para detener el funcionamiento de los ovarios de manera completa y permanente.
Los agonistas de la GnRH bloquean la señal emitida por el encéfalo a los ovarios para que produzcan estrógenos y progesterona. Como resultado, la producción de estas hormonas disminuye. Los efectos adversos de los agonistas de GnRH incluyen sofocos, articulaciones rígidas, cambios de humor y sequedad vaginal. El uso continuado de los agonistas de la GnRH durante más de 4 a 6 meses produce una disminución de la densidad ósea y puede dar lugar a una osteoporosis. Para reducir al mínimo la disminución de la densidad ósea, pueden administrarse pequeñas dosis de un progestágeno o un bisfosfonato (como alendronato, ibandronato o risedronato). Si la endometriosis recurre, es posible que las mujeres necesiten ser tratadas nuevamente.
El antagonista de la GnRH elagolix, como los agonistas de GnRH, deprime la producción de estrógenos por parte de los ovarios y, si se toma durante mucho tiempo, causa una disminución de la densidad ósea. Si se toma durante más de 6 meses, los médicos pueden administrar pequeñas dosis de progestina a las mujeres para minimizar la disminución de la densidad ósea.
Se está estudiando el tratamiento con Relugolix (otro antagonista de la GnRH) combinado con estradiol y noretindrona como tratamiento para la endometriosis. Esta combinación minimiza los sofocos y la pérdida ósea pero, si se toma durante más de 24 meses, la pérdida ósea puede continuar y ser irreversible.
Los inhibidores de la aromatasa pueden utilizarse cuando los análogos de GnRH son ineficaces para inhibir la endometriosis.
El danazol inhibe la liberación del óvulo (ovulación). Sin embargo, tiene efectos adversos, como ganancia de peso y desarrollo de características masculinas (aumento del vello corporal, pérdida de cabello de la cabeza, reducción del tamaño de las mamas y voz más grave). Estos efectos adversos limitan su uso.
Pueden utilizarse anticonceptivos orales después del tratamiento con danazol o un agonista de la GnRH para frenar la progresión de la endometriosis y reducir el dolor.
Cirugía en la endometriosis
En la mayoría de los casos de endometriosis de moderada a grave, el tratamiento más eficaz es la eliminación o destrucción del tejido endometrial ectópico y de los endometriomas. Por lo general, estos procedimientos quirúrgicos se realizan a través de un laparoscopio introducido en el abdomen por una pequeña incisión cerca del ombligo. Este tratamiento puede ser necesario cuando
Los medicamentos no pueden aliviar los intensos dolores en el bajo abdomen o en la pelvis.
Las adherencias en la parte inferior del abdomen o la pelvis causan síntomas importantes.
El tejido endometrial ectópico bloquea una o las dos trompas de Falopio.
Hay endometriomas.
La endometriosis causa infertilidad y la mujer quiere quedarse embarazada.
La endometriosis provoca dolor durante el coito
Con frecuencia puede extirparse o destruirse el tejido ectópico durante la laparoscopia que se realiza para establecer el diagnóstico. A veces se utiliza la electrocauterización, una técnica con un dispositivo que utiliza corriente eléctrica para producir calor, o un láser para destruir o extirpar el tejido endometrial durante la laparoscopia. A veces se requiere cirugía abdominal (es decir, mediante una incisión en el abdomen) para extirpar el tejido endometrial.
Los endometriomas (quistes ováricos causados por endometriosis) generalmente se extirpan, porque es menos probable que se reproduzcan si se extirpan que si se drenan.
Durante la cirugía se extirpa la mayor parte posible del tejido endometrial ectópico sin lesionar los ovarios. De este modo, la mujer conserva la capacidad reproductora. Después de la cirugía, las tasas de fertilidad aumentan. Si no se consigue eliminar todo el tejido, la mujer puede ser tratada con un agonista de la GnRH. No obstante, se desconoce si este fármaco aumenta la probabilidad de quedar embarazada. Algunas mujeres con endometriosis pueden quedarse embarazadas mediante el uso de técnicas de reproducción asistida, como la fecundación in vitro.
La extirpación quirúrgica del tejido endometrial ectópico es solo una medida temporal. Tras retirar el tejido se producen recidivas de la endometriosis en la mayoría de las mujeres, a menos que se tomen medicamentos para inhibir los ovarios o se extirpen estos.
La extirpación del útero pero no de los ovarios (histerectomía sin salpingo-ooforectomía) suele ser adecuada en mujeres que no planean quedar embarazadas, particularmente cuando los medicamentos no alivian el dolor abdominal o pélvico.
A veces, además del útero deben extirparse ambos ovarios. Este procedimiento se llama histerectomía más salpingo-ooforectomía bilateral. Tiene los mismos efectos que la menopausia, ya que, al igual que esta, provoca una disminución de los niveles de estrógenos. Así, pueden darse estrógenos a las mujeres menores de 50 años de edad para disminuir la intensidad de los síntomas menopáusicos aparecidos tras esta intervención quirúrgica. La mayoría de estas mujeres también reciben un progestágeno. La progestina se incluye para ayudar a prevenir el crecimiento de cualquier tejido endometrial fuera de lugar. Puede administrarse un progestágeno solo a las mujeres mayores de 50 años para reducir los síntomas persistentes tras la extirpación de los ovarios.
La histerectomía más salpingo-ooforectomía bilateral se puede realizar, por ejemplo, en las siguientes situaciones:
Cuando las mujeres, generalmente aquellas que están cerca de la menopausia o no desean volver a quedarse embarazadas, desean un tratamiento definitivo (para eliminar completamente el trastorno)
Cuando la endometriosis ha reaparecido, a menudo con mucha frecuencia.
