Reposition einer anterioren Schulterluxation mit der Skapula-Manipulation

• Anteriore Luxation der Schulter

Eine Reposition sollte bald (z. B. innerhalb von 30 Minuten) nach Diagnosestellung versucht werden.

Eine Reposition sollte sofort versucht werden, wenn ein assoziiertes neurovaskuläres Defizit oder eine Hautverengung (aufgrund einer verschobenen Knochenfraktur oder, seltener, einer Luxationsfraktur mit der Möglichkeit einer Hautpenetration oder eines Hautdurchbruchs) vorliegt. Steht kein Orthopäde zur Verfügung, kann eine geschlossene Reposition versucht werden, idealerweise mit minimalem Kraftaufwand; gelingt die Reposition nicht, muss sie möglicherweise im Operationssaal unter Vollnarkose durchgeführt werden.

Offene Luxationen müssen operiert werden, aber geschlossene Repositionstechniken und Ruhigstellung sollten als Übergangsbehandlung durchgeführt werden, wenn ein orthopädischer Chirurg nicht verfügbar ist und ein neurovaskuläres Defizit vorliegt.

Kontraindikationen für eine einfache geschlossene Reposition:

• Fraktur des Tuberculum majus mit einer Verschiebung von > 1 cm

• Signifikante Hill-Sachs-Deformität (≥ 20% Humeruskopfdeformität durch Impaktion am Glenoidrand)

• Chirurgische Halsfraktur (unterhalb der Tuberculum majus und Tuberculum minus)

• Bankart-Fraktur (anteroinferiorer Glenoidrand) mit einem Knochenfragment von über 20% und mit glenohumeraler Instabilität

• Proximale Humerusfraktur von 2 oder mehr Teilen

Diese signifikanten Frakturen erfordern eine orthopädische Untersuchung und Behandlung, da das Risiko besteht, dass der Eingriff selbst die Fehlstellung und die Schwere der Verletzung erhöht.

Weitere Gründe für die Konsultation eines orthopädischen Chirurgen vor einer Reposition sind:

• das Gelenk ist freigelegt (d. h. eine offene Luxation);

• bei dem Patienten handelt es sich um ein Kind, bei dem häufig eine Epiphysenfraktur (Fraktur der Wachstumsfuge) vorliegt. Liegt jedoch ein neurovaskuläres Defizit vor, sollte sofort eine Reposition vorgenommen werden, wenn der Orthopäde nicht verfügbar ist;

• die Luxation ist älter als 7 bis 10 Tage, da insbesondere bei älteren Patienten ein erhöhtes Risiko besteht, dass die A. axillaris während der Reposition verletzt wird.

Komplikationen sind bei der Technik der Skapula-Manipulation ungewöhnlich.

• Intraartikuläres Anästhetikum*: 20 ml 1%iges Lidocain, 20-ml-Spritze, 20-Gauge-Nadel (2 Zoll), antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod), Mulltupfer

• Schulterorthese oder Schlinge und Tuch

* Den Patienten wird eine Analgesie angeboten; auf Wunsch des Patienten kann jedoch auch ein Repositionsversuch ohne Analgesie durchgeführt werden.

• Repositionsversuche haben mehr Aussicht auf Erfolg, wenn die Patienten ruhig sind und ihre Muskeln entspannen können. Analgesie und Sedierung tragen zur Entspannung der Patienten bei, ebenso wie externe Ablenkungen wie angenehme Gespräche.

• Eine prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA) ist häufig erforderlich, wenn erhebliche Schmerzen, Angstzustände und Muskelkrämpfe das Verfahren behindern.

• Eine Regionalanästhesie kann eingesetzt werden (z. B. ultraschallgesteuerte interskalenäre Nervenblockade), hat aber den Nachteil, dass die neurologische Untersuchung nach der Reposition eingeschränkt ist.

• Bei den meisten anterioren Luxationen wird der Humeruskopf außerhalb und gegen die vordere Lippe der Fossa glenoidalis eingeklemmt. Bei Repositionsverfahren muss der Humeruskopf von der Lippe abgelenkt werden und anschließend in die Fossa zurückgeführt werden.

• Defizite des N. axillaris sind die häufigsten Nervendefizite bei anterioren Schulterluxationen. Sie verschwinden oft innerhalb einiger Monate, manchmal schon kurz nach der Schulterreposition.

• Eine Verletzung der A. axillaris ist bei anterioren Schulterluxationen selten und deutet auf eine mögliche gleichzeitige Verletzung des Plexus brachialis hin (da der Plexus brachialis die Arterie umgibt).

Nerves, Arteries, and Ligaments of the Shoulder

3D-MODELL

• Lagern Sie den Patienten aufrecht sitzend (am einfachsten) oder in Bauchlage. Wenn der Patient aufrecht sitzt, heben Sie das Kopfende der Trage um 90° an und setzen Sie den Patienten seitlich auf die Trage, wobei die nicht betroffene Seite gegen den aufrechten Teil der Trage gelehnt ist.

Neurovaskuläre Untersuchung

Führen Sie vor dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung des betroffenen Arms durch, und wiederholen Sie diese Untersuchung nach jedem Repositionsversuch. Im Allgemeinen ist die Prüfung der motorischen Funktion zuverlässiger als die Prüfung der Empfindung, auch weil sich die Gebiete der Hautnerven überschneiden können. Beurteilen Sie die folgenden Punkte:

• Distale Pulse, Rekapillarisierung, kühle Extremität (A. axillaris)

• Leichte Druckempfindlichkeit an der lateralen Seite des Oberarms (N. axillaris), an den Hand- und Daumenballen (N. medianus und N. ulnaris) und am Dorsum des ersten Fingerzwischenraums (N. radialis)

• Abduktion der Schulter gegen einen Widerstand, während der Deltamuskel auf Kontraktion ertastet wird (N. axillaris): Wenn dieser Test jedoch die Schmerzen des Patienten verschlimmert, sollte er erst nach der Reposition der Schulter durchgeführt werden.

• Zusammenführen von Daumen und Zeigefinger ("OK"-Geste) und Beugen der Finger gegen einen Widerstand (N. medianus)

• Fingerabduktion gegen Widerstand (N. ulnaris)

• Handgelenk- und Fingerstreckung gegen Widerstand (N. radialis)

Intraartikuläre Analgesie

Wenn sich ein kooperativer Patient für einen Repositionsversuch ohne Analgesie entscheidet, sollte nur ein solcher Versuch unternommen werden. Intraartikuläre Analgesie:

• Der Nadeleinstich erfolgt etwa 2 cm unterhalb des seitlichen Randes des Akromionfortsatzes (in die Vertiefung, die durch das Fehlen des Humeruskopfes entsteht).

• Tupfen Sie die Stelle mit einer antiseptischen Lösung ab und lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.

• Optional: Tragen Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum (≤ 1 ml) an der Stelle auf.

• Führen Sie die intraartikuläre Nadel senkrecht zur Haut ein, üben Sie Gegendruck auf den Spritzenkolben aus und schieben Sie die Nadel etwa 2 cm nach medial und leicht inferior vor.

  Wenn Blut aus dem Gelenk aspiriert wird, halten Sie die Spritzendüse unbeweglich, wechseln Sie zu einer leeren Spritze, aspirieren Sie das gesamte Blut und setzen Sie die Anästhesiespritze wieder auf.

• Injizieren Sie 10–20 ml einer Anästhesielösung (z. B. 1%iges Lidocain).

• Warten Sie das Einsetzen der Analgesie ab (bis zu 15 bis 20 Minuten), bevor Sie fortfahren.

Reposition einer anterioren Schulterluxation: Skapula-Manipulation

• Wenn der Patient aufrecht sitzt, lassen Sie einen Assistenten dem Patienten gegenübersitzen und mit einer Hand einen leichten Zug auf den betroffenen Arm ausüben, während Sie ihn in 90° Beugung halten, und den anderen Arm des Assistenten (ausgestreckt und mit der Hand auf dem Schlüsselbein der betroffenen Seite) als Gegenkraft einsetzen.

• Liegt der Patient in Bauchlage, hängt der betroffene Arm über die Seite der Liege. Ein sanfter Zug nach unten kann manuell durch eine Hilfsperson oder durch das Anbringen von Gewichten ausgeübt werden.

  Unabhängig von der Position des Patienten kann eine leichte Außenrotation des betroffenen Arms die Reposition erleichtern.

• Skapula-Manipulation: Unabhängig von der Position des Patienten stabilisieren Sie mit den Fingern einer Hand die obere Seite (Basis) des Schulterblatts, während Sie mit beiden Daumen sanft und allmählich eine mediale und dorsale Kraft auf die untere Spitze des Schulterblatts ausüben. Versuchen Sie, die Spitze leicht nach dorsal zu verschieben, während Sie sie in Richtung der Wirbelsäule drücken. Die Reposition erfolgt in der Regel innerhalb weniger Minuten und kann subtil sein oder sogar unbemerkt bleiben.

Optional: "Best-of-both" -Technik

Die "best-of-both" (BOB) Technik kombiniert die Skapula-Manipulation und die Außenrotationstechniken.

• Heben Sie das Kopfende der Trage um 90° an und setzen Sie den Patienten seitlich auf die Trage, wobei die nicht betroffene Seite gegen das Kopfende der Trage gelehnt ist.

• Ziehen Sie nach unten und rotieren Sie den Arm je nach Bedarf vorsichtig nach innen oder außen.

• Bitten Sie einen Assistenten, die Skapula wie oben beschrieben zu manipulieren.

• Eine erfolgreiche Reposition wird vorläufig durch die Wiederherstellung einer normalen runden Schulterkontur, durch nachlassende Schmerzen und durch die erneute Fähigkeit des Patienten, über die Brust zu greifen und die Handfläche auf die gegenüberliegende Schulter zu legen, bestätigt.

• Fixieren Sie die Schulter mit einer Schlinge und einem Tuch oder mit einer Schulterorthese.

  Da das Gelenk nach erfolgreicher Reposition spontan luxieren kann, sollte die Immobilisierung des Gelenks nicht verzögert werden.

• Führen Sie nach dem Eingriff eine neurovaskuläre Untersuchung durch. Ein neurovaskuläres Defizit erfordert eine sofortige orthopädische Untersuchung.

• Führen Sie nach dem Eingriff Röntgenaufnahmen durch, um die ordnungsgemäße Reposition zu bestätigen und eventuell vorhandene Frakturen zu erkennen.

• Vereinbaren Sie eine orthopädische Nachsorge.

• Bei einer scheinbaren Schulterluxation bei einem Kind handelt es sich häufig um einen Bruch der Wachstumsfuge, die in der Regel bricht, bevor das Gelenk beschädigt wird.

• Der seitliche Rand des Schulterblatts befindet sich weiter lateral, als man erwarten würde.

• Die Technik der Skapula-Manipulation kann bei größeren Patienten mit unklaren anatomischen Orientierungspunkten schwieriger sein.

• Operateure, die mit dieser Technik nicht vertraut sind, bevorzugen möglicherweise die Bauchlage des Patienten, da sich die Skapula-Orientierungspunkte leichter identifizieren lassen.

• Bei Patienten, die innerhalb von 48 Stunden nach einer Reposition mit verstärkten Schmerzen zurückkehren, ist eine Hämarthrose wahrscheinlich (es sei denn, die Schulter ist erneut ausgekugelt). Aspirieren Sie das Blut aus dem Gelenkspalt (siehe Durchführung einer Arthrozentese der Schulter).