Tägliche Funktionsfähigkeit

Ausmaß der Schwierigkeiten beim Essen, Anziehen, Baden, Übertritt zwischen Bett und Stuhl, Benutzen der Toilette und bei der Kontrolle von Blase und Darm

Ausmaß der Schwierigkeiten bei der Zubereitung von Mahlzeiten, der Hausarbeit, der Medikamenteneinnahme, beim Erledigen von Besorgungen (z. B. einkaufen), dem Management der Finanzen und der Benutzung des Telefons

Hilfsgeräte

Benutzung von persönlichen Vorrichtungen (z. B. Gehstock, Gehbock, Rollstuhl, Sauerstoff)

Benutzung von Geräten in der Umgebung (z. B. Haltegriffe, Duschbank, Krankenhausbett)

Pflegepersonen

Einsatz von bezahlten Pflegepersonen (z. B. Krankenschwestern, Pflegehelfer)

Einsatz von unbezahlten Pflegepersonen (z. B. Familienmitglieder, Freunde, freiwillige Helfer)

Arzneimittel

Name der verwendeten verschreibungspflichtigen Medikamente

Name der verwendeten rezeptfreien Medikamente

Ernährung

Körpergröße, Gewicht

Gewichtsstabilität (hat der Patient z. B. in den letzten 6 Monaten ca. 4,54 kg ohne Vorsatz abgenommen)

Vorbeugende Maßnahmen

Regelmäßigkeit der Blutdruckessungen, Guajak-Probe auf okkultes Blut im Stuhl, Sigmoidoskopie oder Koloskopie, Impfungen (Influenza, Pneumokokken, Tetanus), Bestimmung von Schilddrüsen-stimulierendem Hormon und Zahnpflege

Einnahme von Kalzium und Vitamin D

Regelmäßigkeit der sportlichen Betätigung

Einsatz von Rauchmeldern

Kognition

Fähigkeit, nach 1 Minute 3 Objekte zu erinnern und ein Zifferblatt (Mini-Cog^©) zu zeichnen.

Affekt

Gefühle von Traurigkeit, Depression oder Hoffnungslosigkeit

Mangel an Interesse oder Freude daran, etwas zu tun

Patientenverfügungen

Der Besitz eines Testaments

Erstellen einer dauerhaften Vollmacht bzgl. der Gesundheitsversorgung

Substanzmissbrauch/Fehlanwendung

Konsum und übermäßiger Konsum von Alkohol, Tabak, Koffein, verschriebenen Medikamenten, Freizeitdrogen (z. B. Marihuana)

Gang und Gleichgewicht

Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten

Zeit, die benötigt wird, um von einem Stuhl aufzustehen, ca. 3,05 Meter zu Fuß zu gehen (10 Fuß), sich umzudrehen, zurückzukommen und sich hinzusetzen

Maximale Reichweite nach vorne im Stehen

Sensorische Funktion

Fähigkeit, 3 Zahlen nachzusagen, die ca. 0,61 Meters (2 Fuß) hinter dem Kopf geflüstert wurden

Fähigkeit, die Snellen-Tafel mit 20/40 oder besser zu erkennen (mit optischer Korrektur, falls erforderlich)

Mobilität der oberen Extremitäten

Fähigkeit, die Hände hinter Kopf und Rücken zu falten