Der Zustand des Feten muss während der Geburt überwacht werden. Die wichtigste Methode ist die Überwachung der Herzfrequenz des Fetus, in der Regel im Zusammenhang mit den Kontraktionen des Uterus. Bei einigen Beurteilungsmethoden wird dies mit einer Ultraschalluntersuchung kombiniert.
Methoden der fetalen Überwachung
Die Überwachung der fetalen Herzfrequenz (HR) kann manuell und intermittierend erfolgen, wobei ein Fetoskop zur Auskultation der fetalen HR verwendet wird. In den Vereinigten Staaten ist jedoch die elektronische Überwachung der fetalen Herzfrequenz (extern oder intern) bei Risikoschwangerschaften zum Standard geworden, und viele Kliniker verwenden sie bei allen Patientinnen mit Wehen. Der Wert des routinemäßigen Einsatzes der elektronischen Überwachung bei risikoarmer Entbindung wird häufig diskutiert. Hat die elektronische Überwachung des Fötus nicht dazu geführt, die Gesamtsterblichkeit in großen klinischen Studien zu reduzieren, und es hat sich gezeigt, dass diese die Raten von Kaiserschnitten erhöht, wahrscheinlich, weil es sich bei vielen offensichtlichen Anomalien um Fehlalarme handelt (1). Daher ist die Kaiserschnittrate bei elektronischer Überwachung höher als bei Auskultation.
Wenn die manuelle Auskultation der fetalen Herzfrequenz angewandt wird, muss sie während des Geburtsverlaufs unter Beachtung spezieller Richtlinien erfolgen; dafür wird eine 1:1-Betreuung (1 Hebamme pro Patientin) benötigt.
Bei risikoarmen Schwangerschaften mit normaler Wehentätigkeit muss die fetale Herzfrequenz nach jeder Wehe oder mindestens alle 30 Minuten während des 1. Stadiums der Geburt und alle 15 Minuten während des 2. Stadiums kontrolliert werden.
Bei Hochrisikoschwangerschaften muss die fetale Herzfrequenz während des 1. Stadiums alle 15 Minuten und während des 2. Stadiums alle 3–5 Minuten kontrolliert werden.
Um auf eine späte Dezeleration zu testen, muss mindestens über 1–2 Minuten, beginnend auf dem Wehengipfel, auskultiert werden. Die regelmäßig wiederholte Auskultation zeigt sowohl eine niedrigere Rate falsch-positiver Auffälligkeiten als auch eine geringere Eingriffshäufigkeit als die elektronische Überwachung, und sie gibt während der Geburt Gelegenheit zu mehr persönlichem Kontakt mit der Schwangeren. Den Standards der Richtlinien zur Auskultation zu entsprechen, ist oft jedoch schwierig und wahrscheinlich nicht wirtschaftlich. Überdies deckt die Auskultation auch bei sorgfältiger Durchführung Anomalien nicht immer auf.
Elektronische fetale HR-Überwachung kann sein
Extern: Geräte werden auf den mütterlichen Bauch angewendet, um fetale Herztöne und Gebärmutterkontraktionen aufzuzeichnen.
Intern: Die Fruchtblase muss gesprengt werden. Dann werden Elektroden durch die Zervix eingeführt; eine Elektrode wird an der Kopfhaut des Fetus angebracht, um die Herzfrequenz zu überwachen, und, falls erforderlich, um den Zeitpunkt der Uteruskontraktionen genau zu bestimmen, wird ein Katheter in die Uterushöhle eingeführt, um den intrauterinen Druck zu messen.
Gewöhnlich sind externe und interne Überwachung gleichermaßen zuverlässig. Eine externe Apparatur wird bei Schwangeren unter normaler Wehentätigkeit benutzt; interne Verfahren werden angewandt, wenn die externe Überwachung keine ausreichenden Informationen über das fetale Wohlergehen oder die Stärke der Wehen liefert (z. B. wenn die externe Apparatur nicht korrekt funktioniert).
Es wurden weitere Techniken zur Überwachung des Fetus entwickelt, die vor allem in der Forschung eingesetzt werden, darunter die fetale Pulsoximetrie und die fetale ST-Strecken- und T-Wellen-Analyse während der Wehen (überprüft das fetale EKG auf ST-Strecken-Hebungen oder -Senkungen).
Literatur zu den Methoden der fetalen Überwachung
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2(2):CD006066, 2017. Published am 3 Februar 2017 doi:10.1002/14651858.CD006066.pub3
Interpretation der Überwachung der fetalen Herzfrequenz
Die Hauptfaktoren sind die Baseline der fetalen Herzfrequenz und ihre Variabilität, vor allem, v. a. wie sich diese verändern in Beziehung zu den Wehen und der mütterlichen Bewegung. Da die Interpretation der fetalen Herzfrequenz subjektiv sein kann, wurden bestimmte Parameter definiert (siehe Tabelle Definitionen für die Überwachung der fetalen Herzfrequenz).
Definitionen für die Überwachung der fetalen Herzfrequenz
Parameter | Definition |
|---|---|
FHR: Ausgangswert | Mittlere FHR über einen Zeitraum von 10 Minuten, unter Ausschluss von Perioden mit großen Schwankungen (> 25 bpm), gerundet auf die nächste 0 oder 5 Muss für ≥ 2 Minuten identifiziert werden (aber nicht unbedingt 2 aufeinander folgende Minuten) |
FHR: Variabilität | Schwankungen der Basis-FHR, die in Amplitude und Frequenz unregelmäßig sind (außer Beschleunigungen und Verlangsamungen) Fluktuationen werden visuell als die Amplitude der Spitze zum Tal in bpm quantifiziert |
FHR-Beschleunigung: Gestationsaltergerecht | Visuell erkennbarer abrupter Anstieg der FHR <32 Wochen: Spitzenwert ≥ 10 Schläge / Minute> FHR-Ausgangswert für ≥ 10 Sekunden ≥ 32 Wochen EGA: Spitzenwert ≥ 15 Schläge/Minute > FHR-Ausgangswert für ≥ 15 Sekunden |
Dezeleration der FHR: Im Verhältnis zu Uteruskontraktionen | Späte: Temporärer, allmählicher Abfall der FHR, der nach dem Höhepunkt einer Uteruskontraktion beginnt und ≥ 30 Sekunden dauert, bis er seinen Tiefpunkt erreicht, der nach dem Höhepunkt der Kontraktion auftritt Einsetzen, Höhepunkt und Ende der Dezeleration in der Regel später als Beginn, Höhepunkt und Ende der Kontraktion Früh: Vorübergehend, allmähliche Abnahme der HR, die nahe dem Beginn einer Uteruskontraktion beginnt und ≥ 30 Sekunden braucht, um ihren Tiefpunkt, der nahe der Spitze der Uteruskontraktion auftritt, zu erreichen Onset, Peak, und am Ende der Verzögerung in der Regel in der Nähe der Beginn, Höhepunkt und Ende der Kontraktion Variabel: Temporäre, abrupter Abfall von ≥ 15 Schläge/Minute der FHR, die ihren Tiefpunkt < 30 Sekunden nach Beginn der Dezeleration erreicht und zwischen 15 Sekunden und 2 Minuten dauert; Dezeleration, die möglicherweise mit oder ohne Uteruskontraktionen einhergehen kann Einsetzen, Tiefe und Dauer wechseln häufig zwischen aufeinanderfolgenden Kontraktionen der Gebärmutter |
bpm = Schläge pro Minute; EGA = Geschätztes Gestationsalter; FHR = fetale Herzfrequenz. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395 | |
Es sind mehrere fetale HR-Muster bekannt; sie werden in 3 Stufen (Kategorien [1]) eingeteilt, die normalerweise mit dem Säure-Basen-Status des Fötus korrelieren:
Kategorie I: Normal
Kategorie II: Unbestimmt
Kategorie III: Abnormal
EIN normales Muster prognostiziert dringend einen normalen fetalen Säure-Basen-Status zum Zeitpunkt der Beobachtung. Dieses Muster hat alle der folgenden Eigenschaften:
HR 110 bis 160 Schläge/Minute als Baseline
Moderate HR-Variabilität (von 6 bis 25 Schlägen) zu Beginn und mit Bewegung oder Kontraktionen
Kein später oder variabler Abfall während der Wehen
Frühe Dezelerationen und altersgerechte Beschleunigungen können bei einem normalen Muster vorhanden sein oder auch nicht.
Ein unbestimmt Muster ist jedes Muster, das nicht eindeutig als normal oder abnormal eingestuft wird. Viele Muster qualifizieren sich als unbestimmt. Ob der Fötus azidotisch ist, kann nicht vom Muster bestimmt werden. Unbestimmte Muster erfordern eine enge Überwachung des Fötus, sodass eine Verschlechterung so früh wie möglich erkannt werden kann.
Ein abnormales Muster weist normalerweise auf eine fötale metabolische Azidose zum Zeitpunkt der Beobachtung hin. Dieses Muster wird nur durch einen der folgenden Punkte charakterisiert:
Fehlende Baseline-HR Variabilität sowie wiederkehrende späte Dezelerationen
Fehlende Baseline-HR Variabilität sowie wiederkehrende variable Dezelerationen
Fehlende Baseline-HR-Variabilität sowie Bradykardie (HR < 110 Schläge/Minute, ohne Variabilität oder < 100 Schläge/Minute)
Sinusförmiges Muster (feste Variabilität von etwa 5 bis 40 Schlägen/Minute bei etwa 3 bis 5 Zyklen/Minute, ähnlich einer Sinuswelle)
Abnormale Muster erfordern sofortige Maßnahmen zur Korrektur (z. B. zusätzlichen Sauerstoff, Neupositionierung, Behandlung des mütterlichen Blutdruckabfalls, Absetzen von Oxytocin) oder Zubereitung für eine beschleunigte Entbindung.
Muster spiegeln fötalen Status zu einem bestimmten Zeitpunkt; Muster können sich ändern und tun dies.
Literatur zur Interpretation der fetalen Überwachung
1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395
Tests zur Beurteilung des Fetus
Ein Non-Stress-Test zeichnet die fetale Herzfrequenz und die Uteruskontraktionen mit Hilfe externer elektronischer Monitore auf und korreliert die Herzfrequenz mit den fetalen Bewegungen (die von der Mutter gemeldet werden); er wird Non-Stress-Test genannt, weil während des Tests keine Stressoren auf den Fetus einwirken, obwohl Geräusche (z. B. ein vibroakustischer Stimulator) verwendet werden können, um den Fetus aufzuwecken. Es wird erwartet, dass die Herzfrequenz steigt, wenn sich der Fetus bewegt und in anderen Intervallen. Ein Nonstress-Test wird in der Regel für 20 Minuten (gelegentlich für 40 Minuten) durchgeführt. Ergebnisse werden als reaktiv (beruhigend) eingestuft, wenn es 2 Beschleunigungen von 15 Schlägen/Minute über 20 Minuten gibt. Fehlen von Beschleunigungen gilt als nicht-reaktiv (nonreassuring). Vorhandensein von späten Dezelerationen deutet auf Hypoxämie, Potenzial für fetale Azidose und die Notwendigkeit einer Intervention hin.
Ein biophysikalisches Profil wird in der Regel nach einem nicht befriedigenden Non-Stress-Test erstellt. Das biophysikalische Profil ergänzt den Nicht-Stress-Test um eine ultrasonographische Beurteilung des Fruchtwasservolumens, der fetalen Bewegung, des Tonus und der Atmung. Ein Nonstress-Test und biophysikalisches Profil werden werden häufig zur Überwachung komplizierter oder Hochrisikoschwangerschaften (z. B. kompliziert durch mütterlichen Diabetes, Hypertonie, Totgeburt in einer früheren Schwangerschaft oder fetale Wachstumsrestriktion oder fetale Anomalie) eingesetzt.
Ein Kontraktions-Stresstest (Oxytocin- Herausforderungstest) wird heute nur noch selten durchgeführt. Bei diesem Test werden die fetalen Bewegungen und die Herzfrequenz des Fetus (typischerweise extern) während der durch Oxytocin induzierten Kontraktionen überwacht. Wenn ein Kontraktionsbelastungstest durchgeführt wird, muss er in einem Krankenhaus durchgeführt werden.
Wenn ein Problem (z. B. fetale HR-Dezelerationen, Mangel an normaler fetaler HR-Variabilität) während der Wehen festgestellt wird, wird eine intrauterine fetale Reanimation versucht; Frauen können eine schnelle intravenöse Infusion erhalten oder in Seitenlage positioniert werden. Wenn sich das fetale Herzfrequenzmuster innerhalb einer vernünftigen Zeitspanne nicht verbessert und die Geburt nicht unmittelbar bevorsteht, muss eine notfallmäßige Entbindung durch Kaiserschnitt erfolgen.
