Wehen (regelmäßige Uteruskontraktionen, die zu einer Veränderung der Zervix führen), die vor der 37. Schwangerschaftswoche einsetzen, gelten als Frühgeburt. Zu den Risikofaktoren gehören ein vorzeitiger Blasensprung, Anomalien des Uterus, Infektionen, frühere Frühgeburten, Mehrlingsschwangerschaften und fetale oder plazentare Anomalien. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Ursachen werden identifiziert und wenn möglich behandelt. Die Behandlung beinhaltet meist Bettruhe, Tokolytika (bei anhaltender Wehentätigkeit), Kortikosteroide (z. B. bei einem Schwangerschaftsalter < 34 Wochen---siehe unten) und möglicherweise Magnesiumsulfat (bei einem Schwangerschaftsalter von < 32 Wochen). Antistreptokokken-Antibiotika werden verabreicht, bis die Ergebnisse der Anovaginalkultur für Streptokokken der Gruppe B negativ sind.
Vorzeitige Wehen können ausgelöst werden durch
Intraamniale Infektion (Chorioamnionitis)
Eine andere aufsteigende Gebärmutterentzündung (allgemein durch Streptokokken der Gruppe B)
Fetale oder Plazentaanomalien
Uterusanomalien
Pyelonephritis
Einige sexuell übertragbare Infektionen (STI)
Eine Ursache kann nicht offensichtlich sein.
Vorausgegangene Frühgeburt und Zervixinsuffizienz erhöhen das Risiko der Frühgeburt.
Vorzeitige Wehen können das Risiko von intraventrikulären Blutungen bei Neugeborenen erhöhen; eine intraventrikuläre Blutung kann zu einer Behinderung der neurologischen Entwicklung führen (z. B. Zerebralparese).
Diagnose vorzeitiger Wehen
Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Diagnose von Frühwehen basiert auf Zeichen der Wehen und die Länge der Schwangerschaft.
Anovaginale Kulturen zum Nachweis von Streptokokken der Gruppe B werden angelegt, und es wird eine Antibiotikaprophylaxe eingeleitet (und bei negativem Befund wieder abgesetzt). Üblicherweise werden Urinbefund und -kultur eingesetzt, um auf Zystitis und Pyelonephritis zu untersuchen. Zervixkulturen werden angelegt, um auf sexuell übertragbare Infektionen zu prüfen, wenn Risikofaktoren dies nahelegen und wenn die Patientin kürzlich nicht getestet wurde.
Viele Frauen mit vorzeitigen Kontraktionen haben keine Wehen, und bei einigen Frauen, bei denen vorzeitige Wehen diagnostiziert wurden, kommt es nicht zur Entbindung.
Behandlung von vorzeitigen Wehen
Antibiotika für Streptokokken der Gruppe B.
Manchmal Tokolytika
Kortikosteroide (z. B. zwischen der 23. und 34. Schwangerschaftswoche)
Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion
Die Behandlung von vorzeitigen Wehen umfasst Antibiotika (wenn eine Infektion diagnostiziert oder vermutet wird), Tokolytika und Kortikosteroide (1).
Antibiotika
Solange negative anovaginale Kulturen ausstehen, werden Streptokokken-B-wirksame Medikamente angewandt (2). Zur Auswahl für Antibiotika gehören die folgenden:
Bei Frauen ohne Penicillinallergie: Penicillin G 5 Mio. I.E. IV, anschließend 2,5 Mio. I.E. alle 4 Stunden oder Ampicillin 2 g IV gefolgt von 1 g alle 4 Stunden
Bei Frauen mit Penicillinallergie, aber mit geringem Risiko für Anaphylaxie (z. B. makulopapulöser Ausschlag bei früherer Anwendung): Cefazolin 2 g IV gefolgt von 1 g alle 8 Stunden
Für Frauen mit Penicillinallergie und erhöhtem Anaphylaxierisiko (z. B. Bronchospasmus, angioneurotisches Ödem oder Hypotonie bei vorheriger Anwendung, insbesondere innerhalb von 30 Minuten nach der Exposition): Clindamycin 900 mg i.v. alle 8 Stunden, wenn Anovaginalkulturen Empfänglichkeit zeigen; wenn Kulturen Resistenz dokumentieren oder Ergebnisse nicht verfügbar sind, Vancomycin 20 mg/kg i.v. alle 8 Stunden (Höchstdosis von 2 g)
Harnwegsinfektionen und sexuell übertragbare Infektionen werden behandelt, wenn sie diagnostiziert werden.
Tokolytika
Sollte sich der Muttermund öffnen, können Tokolytika (Medikamente, die die Uteruskontraktionen zum Sistieren bringen) die Geburt normalerweise für mindestens 48 Stunden hinauszögern, sodass Kortikosteroide zur Verringerung des fetalen Risikos gegeben werden können. Tokolytika umfassen
Ein Kalziumantagonist
Prostaglandin-Hemmer
Kein Tokolytikum stellt ein eindeutiges Mittel der ersten Wahl dar; die Wahl sollte individuell getroffen werden, um die unerwünschten Wirkungen zu minimieren.
Prostaglandin-Inhibitoren können vorübergehendes Oligohydramnion und fetale Nierenschäden verursachen, wenn sie länger als 48 Stunden hintereinander angewendet werden. Sie sind nach 32. SSW kontraindiziert, da sie zu einer vorzeitige Verengung oder einem Verschluss des Ductus arteriosus führen können.
Magnesiumsulfat
Bei Schwangerschaften < 32 Wochen sollte intravenöses Magnesiumsulfat zum Zwecke der Neuroprotektion in Betracht gezogen werden. In utero Exposition gegenüber dem Medikament scheint das Risiko von schweren neurologischen Funktionsstörungen (z. B. aufgrund von intraventrikulären Blutungen), einschließlich Zerebralparese, bei Neugeborenen zu reduzieren.
Corticosteroide
Wenn der Fetus 24 bis 34 Wochen alt ist, erhalten die Frauen Kortikosteroide, es sei denn, die Entbindung steht unmittelbar bevor. Ein anderer Verlauf von Kortikosteroiden kann in Betracht gezogen werden, wenn alle folgenden Stoffe vorhanden sind:
Kortikosteroide sollten auch in den folgenden Fällen in Betracht gezogen werden:
In der 34. 0/7 bis 36. 6/7 Schwangerschaftswoche, wenn bei den Frauen das Risiko besteht, dass sie innerhalb von 7 Tagen entbinden, und wenn sie zuvor keine Kortikosteroide erhalten haben (2, 3)
Beginnend bei 23 0/7 Schwangerschaftswochen, wenn das Risiko einer Frühgeburt innerhalb von 7 Tagen besteht (2, 3).
In der 22. 0/7 bis 22. 6/7 Schwangerschaftswoche, wenn eine Reanimation des Neugeborenen geplant ist und nach entsprechender Beratung der Eltern (4)
Eines der Folgenden Kortikosteroide kann angewendet werden:
Betamethason 12 mg i. m. alle 24 h für 2 Dosen
Dexamethason 6 mg i.m. alle 12 h für 4 Dosen
Diese Kortikosteroide beschleunigen die fetale Lungenreifung und vermindern das Risiko eines neonatalen Atemnotsyndroms, einer intrakraniellen Blutung oder eines tödlichen Ausgangs.
Gestagene
Ein injizierbares Gestagen wird für Frauen mit einer Frühgeburt in der Anamnese nicht mehr empfohlen, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu reduzieren. Obwohl es früher empfohlen wurde, wurden die Belege widerlegt, und die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) zog die Zulassung von 17-alpha-Hydroxyprogesteron-Caproat (17-OHPC) für diese Indikation im April 2023 zurück (5).
Die Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM) rät ebenfalls davon ab, 17-OHPC weiterhin zu verschreiben, auch über Apotheken (6). Die SMFM empfiehlt jedoch, Patientinnen, bei denen in der Vergangenheit eine Frühgeburt aufgetreten ist und bei denen vor der 24. Schwangerschaftswoche eine kurze Zervix (< 25 mm) diagnostiziert wird, entweder eine Cerclage oder vaginales Progesteron anzubieten. Die SMFM befürwortet einen gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozess in Bezug auf die Verwendung von vaginalem Progesteron zur Primärprävention von wiederkehrenden Frühgeburten, wenn die Zervixlänge ≥ 25 mm beträgt, insbesondere bei Patientinnen, die in einer früheren Schwangerschaft mit einer Progesteronformulierung zur Frühgeburtenprävention behandelt wurden. Darüber hinaus empfiehlt die SMFM keine Änderung der Indikationen für die Cerclage oder der Empfehlungen zur Einschränkung der Aktivität.
Literatur zur Behandlung
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 797: Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020. Bekräftigt 2022.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. Bekräftigt 2024.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Advisory: Use of Antenatal Corticosteroids at 22 Weeks of Gestation, September 2021. Bekräftigt im Oktober 2022.
5. Conde-Agudelo A, Romero R: Does vaginal progesterone prevent recurrent preterm birth in women with a singleton gestation and a history of spontaneous preterm birth? Evidence from a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 227(3):440-461.e2, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.04.023
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM): Electronic address: pubs@smfm.org; SMFM Publications Committee. Society for Maternal-Fetal Medicine Statement: Response to the Food and Drug Administration's withdrawal of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol 229(1):B2-B6, 2023. doi:10.1016/j.ajog.2023.04.012
Wichtige Punkte
Es sollten anovaginale Kulturen auf Streptokokken der Gruppe B und weitere Kulturen angelegt weitere, um anhand der Klinik auf vermutete Infektionen, die vorzeitige Wehen auslösen könnten (z. B. Pyelonephritis, sexuell übertragbare Infektionen), zu testen.
Es wird, abhängig vom Ergebnis der Kultur, mit Streptokokken-B-wirksame Antibiotika behandelt.
Wenn sich die Zervix dilatiert, ist eine Tokolyse mit einem Kalziumkanalblocker oder, wenn der Fetus ≤ 32 Wochen ist, ein Prostaglandin-Inhibitor zu erwägen.
Es sollte ein Kortikosteroid verabreicht werden, wenn der Fetus ≥ 24 Wochen und < 34 Wochen (in einigen Fällen < 37 Wochen) ist.
Erwägen Sie die Gabe von Kortikosteroiden ab einem Gestationsalter von 23 Wochen, wenn das Risiko einer Frühgeburt innerhalb von 7 Tagen besteht.
Ziehen Sie Magnesiumsulfat in Betracht, wenn der Fötus < 32 SSW ist.
