Durchführung einer Arthrozentese des Sprunggelenks

• Diagnose der Ursache eines Synovialergusses (z. B. Infektion, ablagerungsinduzierte Arthritis)

• Entfernung eines Gelenkergusses und/oder Injektion von Medikamenten im Rahmen der Behandlung und zur Schmerzlinderung

Absolute Kontraindikationen

• Infektion der Haut oder des tieferen Gewebes an der voraussichtlichen Einstichstelle der Nadel

Wenn möglich, sollte eine alternative, nicht infizierte Punktionsstelle verwendet werden. Akut entzündete Gelenke können jedoch im Allgemeinen warm, druckschmerzhaft und erythematös sein, was eine extraartikuläre Infektion vortäuscht und die Suche nach einer unbeteiligten Einstichstelle erschwert. Eine Ultraschalluntersuchung kann hilfreich sein; die Visualisierung eines Gelenkergusses mittels Ultraschall kann die Entscheidung für eine Arthrozentese trotz eines umgebenden Erythems untermauern. MERKE: Bei starkem Verdacht auf eine infektiöse Arthritis sollte eine Arthrozentese unabhängig von Erythem oder negativen Ultraschallbefunden durchgeführt werden, da eine Gelenkinfektion nicht übersehen werden darf.

Relative Kontraindikationen

• Schwere Blutungsneigung, die möglicherweise vor der Arthrozentese korrigiert werden muss; eine routinemäßige therapeutische Antikoagulation ist keine Kontraindikation, insbesondere wenn eine Infektion vermutet wird

• Prothesengelenk, das für iatrogene Infektionen anfällig ist; die Arthrozentese eines Prothesengelenks sollte in der Regel von einem orthopädischen Chirurgen durchgeführt werden

Komplikationen sind selten und umfassen:

• Infektion

• Schäden an Sehnen, Nerven oder Blutgefäßen (traumatische Punktion)

• Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidon-Jod, Isopropylalkohol), sterile Gaze und Handschuhe

• Nicht sterile Unterlagen

• Lokalanästhetikum (z. B. 1% Lidocain), 25- bis 30-Gauge-Nadel, 3- bis 5-ml-Spritze

• Für die Gelenkaspiration eine 25- bis 38-mm lange (1- bis 1 1/2-Zoll) 20-Gauge-Nadel und eine 10-ml-Spritze

• Geeignete Behälter zur Entnahme von Flüssigkeit für Labortests (z. B. Zellzahl, Kristalle, Kulturen)

• Für die intraartikuläre therapeutische Injektion eine Spritze mit einem Kortikosteroid (z. B. Triamcinolonacetonid 20 bis 30 mg oder Methylprednisolonacetat 40 mg) und/oder einem langwirksamen Anästhetikum (z. B. 0,25% Bupivacain), eine 22- bis 25-Gauge-Nadel und eine Gefäßklemme, um den Spritzenwechsel zu erleichtern, falls erforderlich

• Eine sterile Technik ist erforderlich, um eine mikrobielle Kontamination sowohl des Gelenkspalts als auch der aspirierten Synovialflüssigkeit zu verhindern.

• Der Nadeleinstich befindet sich in der Mitte zwischen dem medialen Malleolus und der Tibialis-anterior-Sehne, über der Vertiefung an der Vorderseite des Malleolus.

Arthrozentese des Knöchels

Synovialflüssigkeit wird aus dem Tibiotalargelenk zurückgezogen. Der Fuß des Patienten ruht in leichter Plantarflexion. Der Nadeleintritt erfolgt unmittelbar vor dem Malleolus medialis und lateral der Tibialis-anterior-Sehne.

• Der Patient wird in Rückenlage mit gebeugtem Knie und leicht plantar gebeugtem Fuß auf die Liege gelagert, sodass die Fußsohle auf dem Bett aufliegt.

• Palpieren Sie die vordere mediale Seite des Sprunggelenks, um den Malleolus medialis und die Tibialis-anterior-Sehne zu identifizieren. Die Insertionsstelle ist die Mulde zwischen dieser Sehne und dem vorderen Rand des medialen Malleolus. Bitten Sie den Patienten, eine Dorsalflexion des Sprunggelenks auszuführen, sodass die Sehne gut zu sehen und zu palpieren ist. Falls gewünscht, markieren Sie die Einstichstelle mit einem Hautmarkierungsstift oder vorzugsweise einer Einkerbung (bevor Sie die Haut reinigen).

• Legen Sie den Fuß auf eine Unterlage. Bereiten Sie den Bereich mit einem Hautreinigungsmittel wie Chlorhexidin oder Povidoniod vor und verwenden Sie dann ein Alkoholtuch, um das Mittel zu entfernen.

• Tragen Sie mit einer 25-Gauge-Nadel eine kleine Menge an Lokalanästhetikum an der Einstichstelle auf. Dann injizieren Sie mehr Anästhetikum entlang der voraussichtlichen Bahn der Arthrozentese-Nadel (etwa 2 bis 3 cm), dringen aber nicht in den Gelenkspalt ein. Warten Sie 2 Minuten, bis die anästhetische Wirkung eintritt.

• Aspirieren Sie das Gelenk mit einer 20-Gauge-Nadel auf einer 10-ml-Spritze. Führen Sie die Nadel senkrecht zur Haut ein, in der Mitte zwischen dem medialen Malleolus und der Tibialis-anterior-Sehne ein. Führen Sie die Nadel von hinten in den Gelenkspalt und ziehen Sie den Kolben beim Vorschieben leicht zurück. Synovialflüssigkeit tritt in die Spritze ein, wenn das Gelenk getroffen wird.

• Wenn die Nadel auf einen Knochen trifft, ziehen Sie sie fast bis zur Hautoberfläche zurück und richten sie dann in einem anderen Winkel neu aus.

• Lassen Sie die gesamte Flüssigkeit aus dem Gelenk ab.

• Wenn intraartikuläre Medikamente (z. B. Anästhetika, Kortikosteroide) verabreicht werden sollen, halten Sie den Nadelansatz unbeweglich (mit einer Gefäßklemme, falls vorhanden), während Sie die Spritze mit der Synovialflüssigkeit entfernen, und ersetzen Sie sie durch die Spritze mit dem Medikament. Wenn die Nadel im Gelenkspalt verblieben ist, gibt es keinen Widerstand gegen die Injektion des Medikaments.

• Nach der Injektion eines Kortikosteroids muss das Gelenk in vollem Umfang bewegt werden, damit sich das Medikament im gesamten Gelenk verteilt.

• Untersuchen Sie die Flüssigkeit auf Blut und Fett. Übertragen Sie die Synovialflüssigkeit auf Röhrchen und andere Transportmedien für die Analyse der Synovialflüssigkeit.

• Legen Sie einen Pflasterverband oder einen sterilen Verband an.

• Eis, Hochlagerung und orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können zur Schmerzlinderung beitragen.

• Wurde ein intraartikuläres Anästhetikum verabreicht, sollte die Gelenkaktivität für 4 bis 8 Stunden eingeschränkt werden. Gewicht tragende Gelenke wie das Sprunggelenk oder das Knie können nach einer Anästhesie besonders anfällig für Verletzungen sein.

• Wurde ein intraartikuläres Kortikosteroid verabreicht, sollte das Gelenk etwa 24 bis 48 Stunden lang geschont werden. Bei Schmerzen nach dem Eingriff kann eine Sprunggelenksschiene getragen werden.

• Wenn der Patient > 12 Stunden nach dem Eingriff ein verstärktes Erythem, Schmerzen und/oder Schwellung aufweist, sollte das Gelenk auf eine mögliche Infektion untersucht werden.

• Warten Sie, bis die Lokalanästhesie wirksam ist, bevor Sie fortfahren.

• Achten Sie auf eine optimale Lagerung vor der Gelenkpunktion.

• Um eine Beschädigung der Synovialis und des Gelenkknorpels zu vermeiden, darf die Nadel nicht gegen einen Widerstand vorgeschoben und nicht mehr bewegt werden, sobald sie begonnen hat, Synovialflüssigkeit abzusaugen.

• Wenn die Nadelspitze neu positioniert werden muss, ziehen Sie sie zunächst fast bis zur Hautoberfläche zurück und dann richten Sie sie neu aus; versuchen Sie nicht, den Einstichwinkel zu ändern, während die Nadel im Gewebe steckt.

Ziehen Sie eine Ultraschalluntersuchung in Betracht, wenn kein offensichtlicher großer Erguss vorhanden ist.

Beachten Sie auch, dass Wärme, Druckempfindlichkeit und Erytheme ein akut entzündetes arthritisches Gelenk überlagern und eine extraartikuläre Infektion vortäuschen können.

Bei dem Versuch, eine infektiöse Arthritis von einer Infektion der darüber liegenden Strukturen (eine Kontraindikation für eine Arthrozentese) zu unterscheiden, ist eine infektiöse Arthritis in folgenden Fällen wahrscheinlicher:

• Gelenkerguss

• Umlaufende Gelenkschmerzen und Empfindlichkeit der Gelenkkapsel

• Schmerzen sowohl bei sanfter, passiver Bewegung als auch bei aktiver Gelenkbewegung

Bei der Überprüfung der Flüssigkeit ist Folgendes zu beachten:

• Die durch eine traumatische Punktion entstandene Hämarthrose ist in der Regel ungleichmäßig verteilt und neigt zur Gerinnung.