Không có thuốc duy nhất kiểm soát tất cả các loại co giật, và các bệnh nhân khác nhau yêu cầu các loại thuốc khác nhau. Một số bệnh nhân cần nhiều thuốc. (Xem thêm hướng dẫn thực hành cho điều trị chứng động kinh khó chữa từ Viện Thần kinh học Hoa Kỳ và Hiệp hội Động kinh Hoa Kỳ [1, 2].)
Hiếm khi, một loại thuốc chống động kinh có hiệu quả đối với một loại động kinh có thể làm trầm trọng thêm một loại động kinh khác.
Tài liệu tham khảo chung
1. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 91 (2):74–81, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005755 Epub 2018 Jun 13.
2. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy. Epilepsy Curr 18 (4):269–278, 2018. doi: 10.5698/1535-7597.18.4.269
Nguyên tắc điều trị lâu dài
Có một số nguyên tắc chung khi sử dụng thuốc chống động kinh (còn gọi là thuốc chống động kinh hoặc chống co giật):
Đơn trị liệu với 1 đến 2 lần điều trị thử thường là đủ để kiểm soát được động kinh co giật ở khoảng 60% bệnh nhân.
Nếu cơn co giật khó kiểm soát ngay từ khi khởi phát (trong 30 đến 40% bệnh nhân), cuối cùng có thể phải cần đến ≥ 2 thuốc.
Nếu động kinh kháng trị (kháng trị khi đã thử dùng đầy đủ ≥ 2 thuốc), cần chuyển bệnh nhân đến trung tâm động kinh để xác định xem họ có phải là đối tượng nên được phẫu thuật không.
Một số loại thuốc (ví dụ, phenytoin, valproate), dùng tiêm tĩnh mạch hoặc uống, đạt đến ngưỡng điều trị mục tiêu rất nhanh. Các thuốc khác (như lamotrigine, topiramate) phải bắt đầu với liều tương đối thấp và tăng dần trong vài tuần tới liều điều trị chuẩn, dựa trên khối lượng cơ của người bệnh. Phải điều chỉnh liều phù hợp với mức dung nạp thuốc của bệnh nhân. Một số bệnh nhân có triệu chứng nhiễm độc thuốc khi nồng độ thuốc trong máu chỉ ở mức thấp; những người khác chịu được mức cao mà không có triệu chứng. Nếu động kinh tiếp diễn, liều hàng ngày tăng dần ít một.
Liều thích hợp của bất kỳ loại thuốc nào là liều thấp nhất ngăn chặn tất cả các cơn co giật và có ít tác dụng phụ nhất, bất kể nồng độ thuốc trong máu. Nồng độ thuốc trong máu chỉ mang tính hướng dẫn điều trị. Khi đã đáp ứng với thuốc, đánh giá lâm sàng sau đó sẽ hữu ích hơn việc đo nồng độ thuốc trong máu.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nếu độc tính tiến triển trước khi kiểm soát được động kinh, giảm liều xuống dưới liều gây độc trước đó. Sau đó, thêm một loại thuốc khác với liều thấp, tăng liều dần cho đến khi kiểm soát được động kinh. Cần phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân vì 2 thuốc có thể tương tác, ảnh hưởng tới tỷ lệ trao đổi chất, giáng hóa của một trong hai thuốc. Thuốc ban đầu nên giảm liều chậm, cuồi cùng có thể dừng hoàn toàn.
Nên tránh sử dụng nhiều loại thuốc nếu có thể vì có thể xảy ra tác dụng phụ, sự tuân thủ kém và tương tác thuốc tăng lên đáng kể. Thêm một loại thuốc thứ 2 hiệu quả trong khoảng 10% bệnh nhân, nhưng tỷ lệ tác dụng phụ tăng gấp đôi. Nồng độ thuốc chống co giật trong máu bị thay đổi bởi nhiều loại thuốc khác và ngược lại. Các bác sĩ cần phải nhận thức được tất cả các tương tác thuốc có thể xảy ra trước khi kê toa một loại thuốc mới.
Khi động kinh được kiểm soát, phải tiếp tục dùng thuốc mà không được gián đoạn cho đến khi bệnh nhân không bị động kinh trong ít nhất 2 năm. Vào thời điểm đó, có thể cân nhắc ngưng dùng thuốc. Hầu hết các thuốc này có thể được giảm liều 10% mỗi 2 tuần.
Tái phát có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân đã từng có:
Một bệnh lý động kinh từ khi còn nhỏ
Cần > 1 loại thuốc để không có cơn động kinh
Các cơn co giật trước đây khi dùng thuốc chống co giật
Cơn động kinh cục bộ hoặc giật cơ
Bệnh não tĩnh (không tái phát) tiềm ẩn
Kết quả điện não đồ (EEG) bất thường trong năm qua
Tổn thương cấu trúc (nhìn thấy trên các chẩn đoán hình ảnh)
Trong số bệnh nhân tái phát, khoảng 60% bệnh nhân tái phát trong vòng 1 năm, và 80% bệnh nhân tái phát trong vòng 2 năm. Điều trị suốt đời nếu bệnh nhân có tái phát khi không dùng thuốc chống co giật.
Lựa chọn thuốc chống co giật để điều trị lâu dài
Các loại thuốc được ưu tiên khác nhau tùy thuộc vào loại động kinh (xem bảng Lựa chọn thuộc cho động kinh). Để có thêm thông tin cụ thể về thuốc, xem Thuốc chống co giật đặc hiệu.
Theo truyền thống, các loại thuốc đã được tách ra thành các nhóm cũ và mới dựa trên thời điểm sẵn có trên thị trường. Tuy nhiên, một số thuốc được gọi là thuốc mới đã có trên thị trường trong nhiều năm nay.
Thuốc chống co giật phổ rộng (có hiệu quả đối với cơn động kinh khởi phát khu trú và các loại động kinh toàn thân khởi phát) bao gồm
Lamotrigine
Levetiracetam
Topiramate
Valproate
Zonisamide
Với những cơn động kinh cục bộ và cơn tăng trương lực - co giật toàn thể, các thuốc chống co giật mới (như clobazam, clonazepam, ezogabine, felbamate, lacosamide, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, pregabalin, tiagabine, topiramate, zonisamide) không hiệu quả hơn so với các thuốc cũ. Tuy nhiên, các loại thuốc mới có xu hướng ít tác dụng phụ hơn và được dung nạp tốt hơn.
Rất khó điều trị giật cơ ở trẻ sơ sinh, động kinh mất trương lực, và cơn động kinh giật cơ. Valproate hoặc vigabatrin được ưu tiên dùng trước, tiếp theo là clonazepam. Đối với chứng co thắt do động kinh, corticosteroid từ 8 đến 10 tuần thường có hiệu quả. Phác đồ tối ưu là vấn đề còn gây tranh cãi. Có thể sử dụng hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) 20 đến 60 đơn vị IM mỗi ngày một lần. Chế độ ăn keto (một chế độ ăn kiêng có hàm lượng chất béo rất cao gây ra tình trạng keton) có thể hiệu quả nhưng khó duy trì.
Đối với động kinh múa giật ở vị thành niên, điều trị kéo dài suốt đời bằng valproate hoặc một loại thuốc chống co giật khác thường được khuyến khích. Carbamazepine, oxcarbazepine, hoặc gabapentin có thể làm trầm trọng cơn động kinh. Lamotrigine có thể được sử dụng như đơn trị liệu bậc hai (ví dụ: đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ) hoặc điều trị bổ trợ cho bệnh động kinh múa giật thiếu niên; tuy nhiên, nó có thể làm trầm trọng thêm cơn co giật múa giật ở một số bệnh nhân động kinh múa giật thiếu niên.
Với co giật do sốt, không khuyến khích dùng thuốc trừ khi trẻ có cơn động kinh sau đó mà không có sốt. Trước đây, nhiều bác sĩ đã cho trẻ em bị co giật do sốt phức tạp dùng phenobarbital hoặc các loại thuốc chống co giật khác để ngăn chặn các cơn co giật không phát triển, nhưng cách điều trị này không có hiệu quả và việc sử dụng phenobarbital lâu dài sẽ làm giảm khả năng học tập.
Không khuyến cáo dùng thuốc chống cho giật cho tình trạng co giật do hội chứng cai rượu. Thay vào đó, điều trị hội chứng cai có xu hướng ngăn ngừa co giật. Điều trị thường bao gồm benzodiazepine.
Các tác dụng bất lợi
Các tác dụng phụ khác nhau của thuốc chống động kinh có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc cho từng bệnh nhân. Ví dụ, thuốc chống co giật gây tăng cân (valproate) có thể không phải là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân thừa cân và topiramate hoặc zonisamide có thể không phù hợp với bệnh nhân có tiền sử sỏi thận.
Có thể giảm thiểu một số tác dụng phụ của thuốc chống động kinh bằng cách tăng liều dần.
Nhìn chung, các thuốc chống co giật mới có những ưu điểm, như khả năng dung nạp tốt hơn, ít gây an thần và ít tương tác thuốc hơn.
Tất cả các loại thuốc chống co giật có thể gây dị ứng phát ban dạng scarlatiniform hoặc morbilliform.
Một số loại co giật có thể trở nên tồi tệ hơn do một số loại thuốc chống co giật. Ví dụ, pregabalin và lamotrigine có thể làm trầm trọng thêm cơn đông kinh giật cơ; carbamazepine có thể làm trầm trọng thêm cơn động kinh vắng ý thức, giật cơ, và mất trương lực.
Các tác dụng phụ khác nhau tùy theo loại thuốc (xem Thuốc chống co giật cụ thể).
Sử dụng thuốc chống động kinh trong thời kỳ mang thai
Thuốc chống động kinh có liên quan đến việc tăng nguy cơ gây quái thai.
Hội chứng thuốc chống động kinh ở thai nhi (sứt môi, hở hàm ếch, dị tật tim, tật đầu nhỏ, chậm phát triển, chậm phát triển, tướng mạo bất thường, thiểu sản chân tay hoặc chữ số) xảy ra ở 4% trẻ em của phụ nữ dùng thuốc chống động kinh trong thai kỳ.
Tuy nhiên, vì những cơn co giật khởi phát toàn thể không kiểm soát được trong thời gian mang thai có thể dẫn đến chấn thương và tử vong của thai nhi, nên khuyến cáo tiếp tục dùng thuốc khi mang thai. Cần thông báo cho phụ nữ về nguy cơ của thuốc chống co giật đối với thai nhi và nên xem xét nguy cơ dưới các góc nhìn khác nhau. Rượu độc hại hơn đối với bào thai đang phát triển so với bất kỳ thuốc chống co giật nào.
Nhiều loại thuốc chống động kinh làm giảm nồng độ folate và B12 trong huyết thanh; bổ sung vitamin đường uống có thể ngăn chặn tác dụng này. Bổ sung folate trước khi mang thai giúp giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh và nên khuyến cáo cho tất cả phụ nữ ở tuổi sinh đẻ và những người dùng thuốc chống co giật.
Nguy cơ gây quái thai ít hơn khi dùng đơn trị liệu và thay đổi theo từng loại thuốc chống co giật; không có gì an toàn hoàn toàn trong khi mang thai. Nguy cơ với carbamazepine, phenytoin và valproate tương đối cao; có bằng chứng là chúng đã gây ra các dị tật bẩm sinh ở người (xem bảng Một số thuốc có tác dụng phụ với phụ nữ mang thai). Nguy cơ khuyết tật ống thần kinh với valproate cao hơn một chút so với các loại thuốc chống động kinh thường được sử dụng khác. Nguy cơ với một số loại thuốc mới (ví dụ lamotrigine) dường như ít hơn.
Thuốc chống co giật cụ thể
Tên thuốc | Chỉ định | Tác dụng phụ |
|---|---|---|
Acetazolamide | Cơn động kinh vắng ý thức khó chữa | Sỏi thận, mất nước, nhiễm toan chuyển hóa |
Cannabidiol | Điều trị hỗ trợ cho các cơn co giật trong hội chứng Lennox-Gastaut và hội chứng Dravet ở bệnh nhân ≥ 2 tuổi | Buồn ngủ, tổn thương tế bào gan kèm theo tăng aminotransferase, chán ăn, mệt mỏi, mất ngủ, tiêu chảy |
Carbamazepine | Cơn co giật co cứng co giật khởi phát toàn thể, khởi phát khu trú và hỗn hợp (nhưng không dùng trong động kinh vắng ý thức, co giật mất trương lực. | Nhìn đôi, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, rối loạn tiêu hóa (GI), loạn cận ngôn, mệt lử, số lượng bạch cầu (WBC) thấp (3000 đến 4000/mcL), hạ natri máu, phát ban nặng, bao gồm hội chứng Stevens-Johnson (ở 5%) Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra: giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, độc tính trên gan và thiếu máu bất sản. |
Cenobamate | Điều trị bổ trợ cho các cơn co giật khởi phát khu trú có hoặc không có co cứng co giật toàn thể từ khu trú sang hai bên Chống chỉ định ở những bệnh nhân có hội chứng QT ngắn có tính gia đình | Chóng mặt, nhìn đôi, buồn ngủ, mệt mỏi Hiếm khi phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân (DRESS), rút ngắn khoảng QT, ý định tự tử |
Clobazam | Cơn động kinh vắng ý thức Điều trị bổ trợ cho cơn động kinh co cứng hoặc mất trương lực trong hội chứng Lennox-Gastaut và cho cơn co giật cục bộ tái phát với có hoặc không có cơn toàn thể hóa thứ phát. | Buồn ngủ, an thần, táo bón, mất điều hòa, ý định tự sát, phụ thuộc vào thuốc, khó chịu, khó nuốt |
Clonazepam | Cơn động kinh vắng ý thức không điển hình trong hội chứng Lennox-Gastaut, co giật mất trương lực và co giật múa giật, co thắt động kinh Có thể là cơn động kinh vắng ý thức khó chữa bằng ethosuximide | Buồn ngủ, mất điều hòa, bất thường về hành vi, khả năng dung nạp một phần hoặc hoàn toàn với các tác dụng có lợi, thường trong 1 đến 6 tháng* |
Divalproex | Các chỉ định tương tự như valproate: Cơn động kinh vắng ý thức (điển hình và không điển hình), động kinh khởi phát khu trú, cơn động kinh co cứng co giật, co giật múa giật, động kinh múa giật trẻ vị thành niên, co thắt động kinh, co giật ở trẻ sơ sinh hoặc co giật do sốt, co giật co cứng mất trương lực trong hội chứng Lennox-Gastaut. | Buồn nôn, nôn, không dung nạp qua đường tiêu hóa, tăng cân, rụng tóc có hồi phục, buồn ngủ thoáng qua, giảm bạch cầu trung tính thoáng qua, run Bệnh não do tăng ammoniac máu đặc ứng Hiếm hơn, tử vong do hoại tử gan, đặc biệt ở trẻ nhỏ bị khiếm khuyết hệ thần kinh điều trị bằng nhiều thuốc chống co giật. |
Eslicarbazepine | Động kinh khởi phát khu trú như liệu pháp đơn trị liệu hoặc liệu pháp bổ trợ Không khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân suy gan nặng | Chóng mặt, nhìn đôi, buồn ngủ, hạ natri máu, ý định tự tử, phản ứng da liễu (bao gồm hội chứng Stevens-Johnson); phản ứng thuốc đáng kể có thể có |
Ethosuximide | Cơn động kinh vắng ý thức | Buồn nôn, mệt lử, chóng mặt, nhức đầu Giảm bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, giảm toàn thể huyết cầu, viêm da, lupus ban đỏ hệ thống đặc ứng |
Felbamate | Co giật khởi phát khu trú khó chữa, cơn động kinh vắng ý thức không điển hình trong hội chứng Lennox-Gastaut | Nhức đầu, mệt mỏi, suy gan; hiếm khi thiếu máu bất sản |
Fosphenytoin | Trạng thái động kinh | Mất điều hòa, chóng mặt, buồn ngủ, nhức đầu, ngứa, dị cảm |
Gabapentin | Liệu pháp bổ trợ cho cơn co giật khu trú ở bệnh nhân từ 3 đến 12 tuổi và là liệu pháp bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát có hoặc không có cơn co ứng co giật cục bộ khu trú sang hai bên ở bệnh nhân trên 12 tuổi. | Buồn ngủ, chóng mặt, tăng cân, nhức đầu Ở bệnh nhân từ 3 đến 12 tuổi, buồn ngủ, hành vi hung hăng, tâm trạng thất thường, tăng động |
Lacosamide | Đơn trị liệu bậc hai hoặc liệu pháp bổ trợ cho các cơn động kinh khởi phát khu trú ở bệnh nhân ≥ 17 tuổi. | Chóng mặt, nhìn đôi, ý nghĩ tự tử |
Lamotrigine | Liệu pháp bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát khu trú ở bệnh nhân từ 2 tuổi trở lên, cơn động kinh toàn thể khởi phát trong hội chứng Lennox-Gastaut và cơn co cứng co giật khởi phát toàn thể. Ở những bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, đơn trị liệu thay thế cho các cơn co cứng co giật cục bộ khởi phát hoặc khu trú hai bên sau khi ngừng sử dụng đồng thời thuốc chống động kinh gây ra enzym (ví dụ, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital) hoặc valproate. | Đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ, mất ngủ, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, nhìn đôi, thất điều, bất thường về kinh nguyệt, phát ban (2-3%), tiến triển thành Hội chứng Stevens-Johnson ở 1/50 đến 100 trẻ và 1/1000 người lớn. Đợt cấp của co giật múa giật ở người lớn |
Levetiracetam | Trạng thái động kinh Điều trị hỗ trợ cho cơn động kinh khởi phát khu trú ở bệnh nhân ≥ 4 tuổi, cơn co giật co cứng co giật khởi phát toàn thể ở bệnh nhân > 6 tuổi, co giật múa giật ở bệnh nhân > 12 tuổi và động kinh múa giật vị thành niên | Mệt mỏi, suy nhược, mất điều hòa, thay đổi tâm trạng và hành vi |
Oxcarbazepine | Động kinh khởi phát khu trú ở bệnh nhân từ 4 đến 16 tuổi là một liệu pháp bổ trợ và đối với động kinh khởi phát khu trú ở người lớn | Mệt mỏi, buồn nôn, đau bụng, nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, giảm bạch cầu, nhìn đôi, hạ natri máu (ở 2,5%). |
Perampanel | Liệu pháp hỗ trợ cho các cơn động kinh khởi phát khu trú và cơn co cứng co giật khởi phát toàn thể ở những người bị động kinh và ≥ 12 tuổi Không được chỉ định sử dụng cho trẻ em < 4 tuổi | Hung hăng, thay đổi tâm trạng và hành vi, ý định tự tử, chóng mặt, buồn ngủ, mệt mỏi, cáu kỉnh, té ngã, đau đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng, tăng cân, rối loạn dáng đi |
Phenobarbital | Co giật co cứng co giật khởi phát toàn thể, co giật khởi phát khu trú, tình trạng động kinh liên tục và không có hồi tỉnh, động kinh sơ sinh | Buồn ngủ, rung giật nhãn cầu, mất điều hòa, Ở trẻ em, khó khăn trong học tập, tăng động nghịch thường Thiếu máu, phát ban đặc ứng |
Phenytoin | Co giật co cứng co giật từ khu trú đến hai bên, co giật suy giảm nhận biết khu trú, động kinh trạng thái co giật Phòng ngừa co giật thứ phát sau chấn thương đầu | Thiếu máu nguyên bào khổng lồ, tăng sản nướu, rậm lông, bệnh hạch, mất mật độ xương Với nồng độ trong máu cao, phenytoin, rung giật nhãn cầu, mất điều hòa, rối loạn tiêu hóa, hôn mê, khó chịu, buồn nôn, nôn, lú lẫn Phát ban, viêm da tróc vảy đặc ứng Hiếm khi cơn co giật kịch phát |
Pregabalin | Liệu pháp hỗ trợ cho cơn động kinh khởi phát khu trú | Chóng mặt, buồn ngủ, mất điều hòa, nhìn mờ, nhìn đôi, run, tăng cân Đợt cấp của cơn co giật múa giật |
Tiagabine | Liệu pháp hỗ trợ cho cơn động kinh khởi phát khu trú ở bệnh nhân ≥ 12 tuổi | Chóng mặt, choáng váng, lú lẫn, suy nghĩ chậm, mệt mỏi, run, an thần, buồn nôn, đau bụng |
Topiramate | Động kinh khởi phát khu trú ở bệnh nhân ≥ 2 tuổi, cơn động kinh vắng ý thức không điển hình Liệu pháp đơn trị liệu bước hai hoặc liệu pháp bổ trợ cho các cơn co cứng co giật khởi phát toàn thể là chủ yếu | Giảm sự tập trung, dị cảm, mệt mỏi, rối loạn ngôn ngữ, lú lẫn, chán ăn, giảm cân, giảm tiết mồ hôi, toan chuyển hóa, sỏi thận (1-5%), loạn thần (ở 1%). |
Valproate | Cơn động kinh vắng ý thức (điển hình và không điển hình), động kinh khởi phát khu trú, cơn động kinh co cứng co giật, co giật múa giật, động kinh múa giật trẻ vị thành niên, co thắt động kinh, co giật ở trẻ sơ sinh hoặc co giật do sốt, co giật co cứng mất trương lực trong hội chứng Lennox-Gastaut. Trạng thái động kinh Thông thường không nên dùng cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ | Buồn nôn, nôn, không dung nạp qua đường tiêu hóa, tăng cân, rụng tóc có hồi phục (ở 5%), buồn ngủ thoáng qua, giảm bạch cầu trung tính thoáng qua, run Bệnh não do tăng ammoniac máu đặc ứng Hiếm hơn, tử vong do hoại tử gan‡, đặc biệt ở trẻ nhỏ bị khiếm khuyết hệ thần kinh điều trị bằng nhiều thuốc chống co giật. |
Vigabatrin | Liệu pháp hỗ trợ cho cơn động kinh khởi phát khu trú Cơn động kinh | Buồn ngủ, chóng mặt, nhức đầu, mệt mỏi, các khiếm khuyết của thị giác không thể hồi phục (đòi hỏi đánh giá thị lực thường xuyên). |
Zonisamide | Liệu pháp bổ trợ cho động kinh cục bộ ở bệnh nhân ≥ 16 tuổi, điều trị xen kẽ hay liên tục cho cơn động kinh tăng hoặc mất trương lực trong hội chứng Lennox-Gastaut. | Trầm cảm, rối loạn tâm thần, sỏi tiết niệu, giảm tiết mồ hôi |
* Các phản ứng nghiêm trọng với clonazepam rất hiếm. | ||
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
1. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.
2. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy.