Cách đánh giá một bệnh nhân nhãn khoa

Bước đầu tiên là ghi lại thị lực. Nhiều bệnh nhân không cố gắng hết sức. Dành đủ thời gian và động viên bệnh nhân để có kết quả khám chính xác hơn. Đo thị lực không kính và có kính. Nếu bệnh nhân không đeo kính thì sử dụng kính lỗ khúc xạ. Nếu không có kính lỗ khúc xạ phiên bản thương mại, có thể tạo ra kính lỗ tại giường bằng cách dùng kim 18 gauge chọc một lỗ trên một tấm bìa che mắt và thay đổi nhẹ đường kính của các lỗ khác nhau. Bệnh nhân chọn lỗ giúp điều chỉnh thị lực tốt nhất. Nếu thị lực cải thiện với kính lỗ thì nhiều khả năng tật khúc xạ là nguyên nhân gây mờ. Kính lỗ khúc xạ là một khám nghiệm nhanh hiệu quả để chẩn đoán tật khúc xạ, nguyên nhân gây mờ phổ biến nhất. Tuy nhiên với khúc xạ qua kính lỗ, thị lực điều chỉnh tốt nhất thường chỉ đạt 20/30 chứ không bao giờ lên tới 20/20.

Thị lực mỗi mắt được kiểm tra khi che mắt đối diện bằng một vật đặc (không dùng bàn tay bệnh nhân vì bệnh nhân có thể nhìn qua kẽ ngón trong quá trình thử). Bệnh nhân nhìn vào bảng thử thị lực ở khoảng cách 6 m (20 ft). Nếu không thử được ở khoảng cách này, có thể kiểm tra thị lực bằng bảng cầm tay ở khoảng cách 36 cm (14 in). Thị lực bình thường và bất thường được đánh giá bằng bảng Snellen. Ký hiệu 20/40 (6/12) của bảng Snellen cho biết người bình thường có thể đọc được kí tự trong dòng đó ở khoảng cách 12 m (40 ft) trong khi bệnh nhân chỉ đọc được ở khoảng cách 6 m (20 ft). Thị lực được ghi lại là dòng nhỏ nhất trong đó bệnh nhân có thể đọc một nửa số chữ cái, ngay cả khi bệnh nhân cảm thấy rằng các chữ cái bị mờ hoặc họ phải đoán. Nếu bệnh nhân không thể đọc được dòng trên cùng của bảng Snellen ở khoảng cách 6 m (20 ft) thì có thể chuyển sang thử ở khoảng cách 3 m (10 ft). Nếu không đọc được bảng, bệnh nhân sẽ thử thị lực đếm ngón tay. Nếu không, người khám sẽ kiểm tra xem bệnh nhân có thể nhận ra bóng bàn tay không. Nếu không, kiểm tra khả năng nhận biết sáng tối của bệnh nhân.

Thị lực nhìn gần được kiểm tra bằng thẻ đọc tiêu chuẩn hoặc báo in cỡ chữ 14 in (36 cm); bệnh nhân > 40 tuổi đã dùng kính đọc sách trước đó nên đeo kính khi thử thị lực gần.

Tật khúc xạ có thể được ước tính gần đúng bằng máy soi đáy mắt trực tiếp thông qua chú ý đến độ khúc xạ hiệu chỉnh cần thiết để người khám có thể quan sát được võng mạc; thủ thuật này yêu cầu bác sĩ phải đeo kính phù hợp với khúc xạ của mình và không thể thay thế cho một quy trình khám khúc xạ toàn diện. Thông thường hơn, tật khúc xạ được đo bằng phoropter tiêu chuẩn hoặc máy đo khúc xạ tự động (một thiết bị đo lường sự thay đổi ánh sáng chiếu và phản xạ từ mắt của bệnh nhân). Các thiết bị này cũng đo độ loạn thị (xem Tổng quan về tật khúc xạ).

Bờ mi và da quanh ổ mắt cần khám bằng chùm sáng khu trú ở độ phóng đại lớn (ví dụ kính lúp, sinh hiển vi hay đèn soi đáy mắt). Trong trường hợp nghi ngờ viêm túi lệ hay viêm lệ đạo, cần ấn vào vùng túi lệ xem có dịch tiết trào qua điểm lệ và lệ đạo không. Sau khi lật mí, có thể khám kết mạc nhãn cầu, khe mi và túi cùng để phát hiện dị vật, các biểu hiện của viêm (ví dụ nhú phì đại, xuất tiết, cương tụ, phù nề) hoặc các bất thường khác.

Phản xạ giác mạc mờ hoặc không sắc nét gợi ý bất thường của bề mặt nhãn cầu, thường là thô ráp hoặc trầy xước trong trợt giác mạc hoặc viêm giác mạc. Nhuộm fluorescein để phát hiện loét trợt biệt mô giác mạc. Trước khi nhuộm, có thể thêm một giọt gây tê tại chỗ (ví dụ như proparacaine 0,5%, tetracaine 0,5%) để dễ dàng kiểm tra nếu bệnh nhân bị đau hoặc nếu cần chạm giác mạc hoặc kết mạc (ví dụ như để lấy dị vật hoặc đi nhãn áp). Dải fluorescein đóng gói, vô trùng, được làm ẩm bằng 1 giọt dung dịch muối vô trùng hoặc thuốc tê tại chỗ sau đó được chạm vào bên trong cùng đồ dưới khi mắt của bệnh nhân nhìn lên trên. Bệnh nhân chớp nhiều lần để dàn đều thuốc nhuộm vào màng nước mắt, và sau đó khám dưới dộ phóng đại và ánh sáng xanh cobalt. Khu vực nhuộm màu xanh lá mạ là nơi không có biểu mô giác mạc (trợt hoặc loét).

Cần chú ý kích thước và hình dạng của đồng tử, phản xạ của đồng tử với ánh sáng ở mỗi mắt mỗi lần khám khi bệnh nhân nhìn ra xa. Sau đó đảo đèn bút giữa hai mắt để so sánh phản xạ trực tiếp và phản xạ liên ứng của hai bên đồng tử. Có 3 bước:

1. Một bên đồng tử co tối đa khi tiếp xúc với ánh sáng từ đèn bút trong 1 đến 3 giây.

2. Ánh sáng được chuyển nhanh sang mắt khác trong khoảng từ 1 đến 3 giây.

3. Ánh sáng được chuyển trở lại bên mắt đầu tiên.

Thông thường, một đồng tử co lại tương tự khi có ánh sáng chiếu vào (phản ứng trực tiếp) và khi ánh sáng chiếu vào mắt kia (phản ứng đồng ý). Tuy nhiên, nếu một mắt có khả năng nhận cảm ánh sáng ít hơn mắt kia, trong các bất thường của đường truyền hướng tâm (từ dây thần kinh thị giác tới giao thoa thị giác) hoặc bệnh võng mạc lan tỏa, thì mắt bị bệnh có phản xạ liên ứng mạnh hơn phản xạ trực tiếp. Do vậy ở bước 3 của nghiệm pháp đảo đèn chiếu, khi ánh sáng rọi trở lại mắt bị bệnh, đồng tử sẽ giãn nghịch đảo Triệu chứng này là tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm (RAPD, hoặc đồng tử Marcus Gunn). Triệu chứng này là tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm (RAPD, hoặc đồng tử Marcus Gunn).

Bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân nhìn vào một vật di động (ngón tay, đèn bút hoặc nguồn sáng) theo 8 hướng (lên, lên sang phải, phải, sang phải xuống dưới, xuống, xuống và sang trái, sang trái, sang trái và lên trên). Trong lúc đó bác sĩ quan sát các biểu hiện lệch nhãn cầu, hạn chế vận nhãn, mất vận động liên hợp hai bên nhãn cầu hoặc phối hợp với liệt thần kinh sọ, bệnh hốc mắt hay các bất thường gây hạn chế vận nhãn.

Việc soi đáy mắt (kiểm tra phần sau của mắt) có thể được thực hiện bằng máy soi đáy mắt trực tiếp cầm tay hoặc kính soi đáy mắt gián tiếp trên khám sinh hiển vi. Soi đáy mắt gián tiếp có thể được thực hiện bằng đèn đội đầu và máy soi cầm tay. Với máy soi đáy mắt trực tiếp, bác sĩ chỉnh khúc xạ của máy về không đi ốp sau đó tăng hoặc giảm cho tới khi quan sát rõ đáy mắt của bệnh nhân. Trường quan sát của máy soi đáy mắt cầm tay bị giới hạn trong khi đèn soi gián tiếp cho hình ảnh ba chiều và quan sát võng mạc chu biên tốt hơn. Đây là nơi thường xảy ra bong võng mạc.

Trường quan sát đáy mắt có thể được mở rộng bằng giãn đồng tử. Trước khi giãn đồng tử, cần ước lượng độ sâu tiền phòng vì giãn đồng tử có thể khởi phát cơn glôcôm góc đóng cấp tính nếu tiền phòng nông. Độ sâu có thể được ước tính bằng đèn khe hoặc ít chính xác hơn bằng đèn bút chiếu song song mống mắt đến mũi. Nếu phần mống mắt ở giữa bị tối tức là tiền phòng nông và không nên giãn đồng tử. Các chống chỉ định giãn đồng tử gồm chấn thương đầu, nghi ngờ vỡ nhãn cầu, góc tiền phòng hẹp và đóng.

Có thể gây giãn đồng tử bằng cách sử dụng 1 giọt tropicamide 1%, phenylephrine 2,5%, hoặc cả hai (lặp lại trong 5 đến 10 phút nếu cần); để giãn kéo dài hơn hoặc giãn rộng hơn hoặc cả hai, cyclopentolate 1% có thể thay thế cho tropicamide.

Soi đáy mắt có thể phát hiện đục thủy tinh thể hoặc dịch kính, đánh giá tỉ lệ lõm đĩa cũng như các biến đổi của võng mạc và mạch máu. Lõm đĩa là vùng trung tâm võng xuống, đĩa thị là toàn bộ diện tích đầu thị thần kinh. Tỷ lệ bình thường của tỉ lệ lõm/đĩa là 0 đến 0,4. Tỷ lệ ≥ 0,5 có thể biểu hiện mất tế bào hạch và có thể là một dấu hiệu của glôcôm.

Biến đổi võng mạc bao gồm

• Xuất huyết, biểu hiện dưới dạng các vùng đọng máu nhỏ hoặc lớn

• Drusen (các đốm trắng nhỏ ở dưới tròng có thể biểu hiện sự thoái hóa hoàng điểm tuổi già)

Biến đổi mạch máu bao gồm

• Bắt chéo động - tĩnh mạch, một dấu hiệu tăng huyết áp mạn tính, trong đó tĩnh mạch võng mạc bị chèn ép bởi các động mạch tại vị trí bắt chéo

• Dấu hiệu dây đồng, một biểu hiện của xơ cứng động mạch, trong đó các thành động mạch tăng độ dày làm tăng chiều dày ánh phản xạ

• Dấu hiệu dây bạc, một biểu hiện của tăng huyết áp, trong đó thành động mạch mỏng, xơ hóa làm giảm chiều dày của ánh sáng phản xạ

• Mất dấu hiệu tĩnh mạch đập là biểu hiện của tăng áp lực nội sọ.

Đèn sinh hiển vi điều chỉnh độ rộng và cao của tia sáng để tập trung tạo ra trường quan sát ba chiều các cấu trúc mi mắt, kết mạc, giác mạc, tiền phòng, mống mắt và dịch kính trước. Với một máy soi cầm tay, bác sĩ có thể quan sát được võng mạc và hoàng điểm. Quy trình khám này đặc biệt hữu ích trong các trường hợp:

• Xác định dị vật giác mạc, trầy xước và các rối loạn giác mạc khác

• Đo độ sâu tiền phòng

• Phát hiện tế bào (hồng cầu và bạch cầu) cũng như tyndall (bằng chứng của xuất tiết protein) trong tiền phòng

• Xác định vị trí và mức độ đục thủy tinh thể (đục thủy tinh thể)

• Phát hiện các bệnh như thoái hóa hoàng điểm, bệnh võng mạc đái tháo đường, màng trước võng mạc, phù hoàng điểm và rách võng mạc (khi dùng kính soi gián tiếp)

Đo nhãn áp và soi góc tiền phòng, thủ thuật đánh giá độ mở của góc mống mắt giác mạc và đòi hỏi sử dụng kính đặc biệt có thể được thực hiện.

Thị trường có thể bất thường do bất cứ tổn hại nào trên đường dẫn truyền thị giác từ thị thần kinh tới thùy chẩm (xem bảng Các loại khiếm khuyết thị trường và xem hình Đường dẫn trực quan cao hơn). Glôcôm gây mất thị lực ngoại vi. Thị trường có thể được đánh giá sơ bộ bằng che trực tiếp từng bên hoặc chính xác hơn bằng các khám nghiệm chi tiết.

Trong đánh giá thị trường đối diện trực tiếp, bệnh nhân nhìn cố định vào mắt hoặc mũi người khám. Người khám đưa một vật nhỏ (ví dụ một que diêm hoặc ngón tay) từ thị trường chu biên của bệnh nhân vào 4 góc tư ở trung tâm và hỏi khi nào họ lần đầu tiên nhìn thấy vật đó. Nhẹ nhàng lắc nhẹ mục tiêu nhỏ sẽ giúp bệnh nhân tách biệt và nhận diện rõ. Một phương pháp đánh giá trực tiếp đối diện là giữ một số ngón tay trong mỗi góc phần tư và yêu cầu bệnh nhân trả lời thấy có bao nhiêu ngón. Đối với cả hai phương pháp, mỗi mắt được kiểm tra riêng biệt. Những bất thường trong phát hiện vật tiêu sẽ đòi hỏi phải đánh giá thị trường chi tiết hơn bằng các phương pháp chính xác hơn.

Các phương pháp chi tiết hơn bao gồm sử dụng màn chiếu tiếp tuyến, máy đo thị trường Goldmann, hoặc máy đo thị trường tự động được vi tính hóa (trong đó thị trường được mô tả chi tiết dựa trên đáp ứng của bệnh nhân với một loạt chấm sáng nhấp nháy ở các vị trí khác nhau được điều khiển bởi một chương trình máy tính quy chuẩn). Lưới Amsler được sử dụng để kiểm tra thị lực trung tâm. Sự biến dạng của lưới (nhìn méo hình) hoặc khuyết một vùng (ám điểm trung tâm) có thể gợi ý bệnh của hoàng điểm (ví dụ như tân mạch võng mạc), thường xảy ra trong thoái hóa hoàng điểm tuổi già.

12 đến 24 tấm đĩa màu Ishihara, có số màu hoặc biểu tượng ẩn trong một vùng các chấm màu, thường được sử dụng để kiểm tra sắc giác. Bệnh nhân mù màu hoặc bệnh nhân bị tổn thương sắc giác mắc phải (ví dụ trong các bệnh thần kinh thị giác) không thể nhìn thấy một số hoặc tất cả các số ẩn. Hầu hết mù màu bẩm sinh là màu đỏ-xanh lá cây; hầu hết tổn thương sắc giác mắc phải (ví dụ, do glôcôm hoặc bệnh thần kinh thị giác) là màu xanh-vàng.

Thủ thuật đo nhãn áp đánh giá áp lực nội nhãn qua lực cần thiết để đè dẹt lên giác mạc. Máy đo nhãn áp cầm tay dạng bút dùng để sàng lọc. Thủ thuật này đòi hỏi gây tê tại chỗ (ví dụ, proparacaine 0,5%). Một áp kế cầm tay khác, áp kế iCare, đo thời gian hồi phục của một đầu dò nhỏ nhẹ và có thể được sử dụng mà không cần gây tê tại chỗ. Nó rất hữu ích ở trẻ em và được các bác sĩ nhãn khoa sử dụng rộng rãi trong các khoa cấp cứu. Có thể sàng lọc ở phòng khám bằng máy đo nhãn áp phụt hơi; thiết bị này ít đòi hỏi phải được đào tạo hơn vì không tiếp xúc với giác mạc. Phương pháp đo nhãn áp Goldmann chính xác nhất nhưng đòi hỏi phải đào tạo nhiều hơn và thường chỉ được sử dụng bởi các bác sĩ nhãn khoa. Chỉ đo áp lực nội nhãn không đủ để sàng lọc chính xác glôcôm; các dây thần kinh thị giác cũng cần được kiểm tra.

Chụp mạch huỳnh quang được sử dụng để điều tra sự tưới máu, rò rỉ từ các mạch máu và tân mạch máu trong các bệnh như tiểu đường, thoái hóa điểm vàng do tuổi tác, tắc mạch máu võng mạc và viêm mắt. Chụp mạch cũng rất hữu ích trong đánh giá trước điều trị cho thủ thuật laser võng mạc. Sau khi tiêm tĩnh mạch dung dịch fluorescein, mạch máu võng mạc, hắc mạc, gai thị hoặc mống mắt được chụp ảnh theo trình tự thời gian rất nhanh.

Chụp mạch xanh Indocyanine được sử dụng để ghi lại hình ảnh mạch máu của võng mạc và hắc mạc và đôi khi có thể cung cấp thêm nhiều chi tiết về mạch máu hắc mạc hơn chụp mạch huỳnh quang. Nó được sử dụng để hình ảnh tiết dịch hoặc ướt thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác.

Chụp cắt lớp quang học (OCT) cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao về cấu trúc bán phần sau của mắt, chẳng hạn như võng mạc (bao gồm biểu mô sắc tố võng mạc), hắc mạc và dịch kính sau. Có thể phát hiện được phù võng mạc. OCT hoạt động tương tự như siêu âm nhưng sử dụng ánh sáng thay vì sóng âm; nó không liên quan đến việc sử dụng tương phản hoặc bức xạ ion hoá và không xâm lấn. OCT rất hữu ích trong việc mô tả các bệnh lý võng mạc gây ra phù hoàng điểm hoặc xơ hóa tiến triển trên hoặc dưới hoàng điểm, bao gồm thoái hóa hoàng điểm tuổi già, bệnh võng mạc do đái đường, lỗ hoàng điểm và màng trước võng mạc. Nó cũng hữu ích để theo dõi sự tiến triển của bệnh tăng nhãn áp và các bất thường thần kinh thị giác khác.

Các điện cực được đặt trên mỗi giác mạc và trên vùng da xung quanh để ghi lại hoạt động điện trong võng mạc. Kỹ thuật này đánh giá chức năng võng mạc ở bệnh nhân thoái hóa võng mạc. Khám nghiệm này không đánh giá thị lực.

Siêu âm chế độ B cung cấp thông tin cấu trúc 2 chiều ngay cả khi giác mạc và thủy tinh thể bị mờ có thể gây trở ngại cho việc kiểm tra trực tiếp (ví dụ: với soi đáy mắt). Ví dụ về ứng dụng trên mắt bao gồm đánh giá các khối u võng mạc, bong võng mạc, và xuất huyết dịch kính; vị trí dị vật; dấu hiệu phù củng mạc trong viêm củng mạc sau; và phân biệt u sắc tố hắc mạc với ung thư biểu mô di căn hắc mạc và xuất huyết dưới võng mạc.

Siêu âm chế độ A là siêu âm 1 chiều được sử dụng để xác định chiều dài trục của mắt, một số đo cần thiết để tính toán công suất của thủy tinh thể nội nhãn để cấy ghép trong khuôn khổ phẫu thuật đục thủy tinh thể.

Siêu âm pachymetry là sử dụng siêu âm để đo độ dày của giác mạc trước khi phẫu thuật khúc xạ (ví dụ [LASIK]) và ở bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc.

Những kỹ thuật hình ảnh này thường được sử dụng để đánh giá chấn thương mắt, đặc biệt nếu nghi ngờ dị vật nội nhãn và trong đánh giá u hốc mắt, viêm dây thần kinh thị giác và các khối u thần kinh thị giác. MRI không nên được chỉ định khi nghi ngờ có dị vật nội nhãn kim loại.