Các khối u xương nguyên phát ác tính ít phổ biến hơn các khối u xương di căn, đặc biệt ở người lớn. U xương nguyên phát ác tính đa u tủy xương, sarcom xương, u tuyến, sarcom, u sụn, Sarcom Ewing của xương, sarcom xơ và sarcoma không biệt hóa, u lympho của xươngvà u tế bào khổng lồ ác tính. (Xem thêm Tổng quan về bệnh lý u xương khớp và Tổng quan về bệnh lơ xê mi.)
Hai hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất để phân loại các khối u này là
Sổ tay phân loại giai đoạn ung thư của Ủy ban hỗn hợp về ung thư Hoa Kỳ (AJCC), ấn bản lần thứ 8: Đối với sarcoma xương, sarcoma sụn và sarcoma Ewing, việc phân giai đoạn dựa trên phân loại khối u riêng biệt, cấp độ mô học, kích thước, sự liên quan của hạch và di căn (phân loại TNM). Hướng dẫn phân loại khối u thành 4 giai đoạn và được sử dụng để báo cáo dữ liệu ung thư.
Hệ thống phân giai đoạn của Hiệp hội Ung thư Cơ xương (MSTS): Được các bác sĩ phẫu thuật ung thư chỉnh hình sử dụng dựa trên cấp độ mô học (ví dụ: Giai đoạn I - mô học cấp độ thấp và Giai đoạn II - mô học cấp độ cao, cho dù khối u nằm hoàn toàn trong xương (A) hay đã vỡ ra bên ngoài vỏ não vào mô mềm xung quanh (B) và di căn Giai đoạn III). Sarcoma xương điển hình (thông thường) có khối mô mềm liên quan mà không có di căn là Giai đoạn IIB trong hệ thống MSTS.
Đa u tủy xương
Đa u tủy xương là bệnh lý u xương ác tính nguyên phát thường gặp nhất nhưng thường được xem là u của tế bào tủy xương hơn là một khối u xương nguyên phát vì nó có nguồn gốc của cơ quan tạo máu (xem thêm Đa u tủy xương). Ngay cả khi đa u tủy được coi là một khối u huyết học, bất thường về xương được xác định phải được phân biệt với các khối u xương khác.
Đa u tủy xảy ra chủ yếu ở người cao tuổi.
Khối u hình thành, thường phát triển thành đa ổ và tổn thương lan tỏa tủy xương, do đó có thể chẩn đoán dựa vào chọc hút tủy xương. Không giống như các bệnh ung thư di căn, xạ hình xương có thể cho hình ảnh các tổn thương không đáng tin cậy và do đó nên khảo sát hệ thống xương. Khảo sát hệ thống xương với hình ảnh điển hình là các tổn thương dạng nang, bờ đều rõ hoặc mất chất khoáng lan tỏa. Một số ít trường hợp, tổn thương có thể giống tổn thương xơ hóa hoặc đặc xương lan tỏa, đặc biệt là ở thân đốt sống. Một tổn thương tủy xương đơn độc không bao gồm hệ thống tủy xương được gọi là ung thư tế bào plasma.
Hình ảnh do bác sĩ Michael J. Joyce, và bác sĩ Hakan Ilaslan cung cấp.
Một số tổn thương xương đáp ứng khá tốt với xạ trị.
Sarcom xương
Sarcoma xương là u xương nguyên phát ác tính thường gặp nhất (nếu coi u tủy là u tế bào tủy chứ không phải u xương nguyên phát) và có tính ác tính cao. Thường gặp nhất ở độ tuổi từ 10 - 25 tuổi, tuy nhiên có thể gặp ở bất cứ độ tuổi nào. Có hai đỉnh của tỷ lệ mắc bệnh; tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở thanh thiếu niên và thanh niên rất trẻ (trùng với giai đoạn tăng trưởng đột ngột ở thanh thiếu niên) và đỉnh thứ phát xảy ra ở người cao tuổi (≥ 60 tuổi), đặc biệt ở những người có các yếu tố nguy cơ như bệnh Paget, nhồi máu xương và các vùng xương trước đây đã tiếp xúc với xạ trị liều cao cho một bệnh ung thư khác nhiều năm trước đó. Có khuynh hướng di truyền, đặc biệt ở trẻ mang gen u nguyên bào võng mạc di truyền (biến thể của gen RB1) và hội chứng Li-Fraumeni (gen TP53).
Sarcom xương tạo ra các tế bào xương ác tính (chưa biệt hóa) từ các tế bào u xương. Sarcom xương thường phát triển quanh đầu gối (thường gặp đầu xa xương đùi hơn là đầu gần xương chày) hoặc trong các xương dài, đặc biệt là ở khu vực đầu xương - thân xương, có thể di căn, thường di căn tới phổi hoặc các xương khác. Các triệu chứng thường gặp là sưng và đau.
Hình ảnh do bác sĩ Michael J. Joyce, và bác sĩ Hakan Ilaslan cung cấp.
Đặc điểm tổn thương trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất đa dạng và có thể bao gồm các đặc điểm của xơ và tiêu xương. Chẩn đoán sarcom xương dựa vào sinh thiết. Bệnh nhân cần chụp X-quang và CT ngực để phát hiện di căn phổi và chụp xạ hình xương để phát hiện các khối u di căn xương. Chụp MRI toàn bộ các chi để phát hiện sớm các tổn thương nếu có. PET-CT có thể cho thấy các tổn thương di căn xa hoặc tổn thương sớm.
Điều trị sarcom xương bằng hóa chất kết hợp với phẫu thuật. Việc sử dụng hóa trị sau phẫu thuật làm tăng tỷ lệ sống sót từ < 20% lên tới > 65% sau 5 năm. Hóa trị trước phẫu thuật được bắt đầu sử dụng trước bất cứ cuộc phẫu thuật cắt bỏ nào. Giảm khối u mô mềm ngoại vi hoặc tăng khoáng hóa trên phim X quang làm giảm mức độ đau và giảm phosphatase kiềm trong huyết thanh cho thấy một số phản ứng, nhưng đáp ứng mong muốn là hoại tử khối u > 95% trên bản đồ mô học của mẫu bệnh phẩm được cắt bỏ bởi nhà nghiên cứu bệnh học. Sau vài đợt hóa trị (sau vài tháng), phẫu thuật thay thế và phục hồi chi có thể được tiến hành. Đôi khi, phẫu thuật cắt cụt chi được thực hiện trước khi bắt đầu hóa trị cho một khối u nấm. Mục đích là để điều trị bệnh vi mô sớm được cho là có ngay cả khi không thấy trên các nghiên cứu hình ảnh phân giai đoạn.
Trong phẫu thuật thay thế chi, khối u được loại bỏ, bao gồm tất cả các mô phản ứng xung quanh và giới hạn mô bình thường xung quanh; để tránh sự lan tràn của các tế bào ung thư, khối u không bị xâm phạm. Trên 85% bệnh nhân có thể điều trị bằng phẫu thuật cắt cụt chi mà không làm giảm tỷ lệ sống sót lâu dài.
Tiếp tục điều trị hóa chất sau phẫu thuật là cần thiết. Nếu khối u hoại tử gần như hoàn toàn (khoảng 95%) sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, tỷ lệ sống sau 5 năm là > 90%. Di căn phổi khu trú có thể được điều trị bằng phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật Wedge cắt bỏ tổn thương.
Các biến thể của sarcom xương khác với sarcom xương cổ điển và là biến thể ít gặp hơn thường bao gồm các tổn thương bề mặt vỏ sarcom, như xương lớp ngoài và lớp trong của màng xương. Sarcom xương lớp ngoài màng xương thường gặp nhất ở vỏ xương, phía sau đầu xa xương đùi và ít khi biệt hóa. Hóa trị không cần thiết trước khi phẫu thuật cắt bỏ để điều trị bệnh sarcom xương lớp ngoài mức độ thấp. Bệnh sarcom xương lớp ngoài cần phẫu thuật cắt bỏ khối u nhưng không cần hóa trị nếu mô học của bệnh phẩm được cắt bỏ xác nhận khối u ít khi biệt hóa.
U xương màng xương là một khối u bề mặt chất nền sụn cũng chứa chất nền xương và là ác tính. Tổn thương thường ở giữa xương đùi và trên phim X-quang giống như những tia nắng. Sarcom xương lớp trong vỏ xương có khả năng di căn nhiều hơn nhiều so với sarcom xương lớp ngoài vỏ xương đã biệt hóa, nhưng phần nào ít hơn so với sarcom xương điển hình. Hầu hết các trường hợp sarcom xương lớp trong vỏ xương được điều trị tương tự như sarcom xương cổ điển bằng hóa chất và phẫu thuật loại bỏ khối u.
U men răng
U men răng là hiếm gặp (< 1% khối u xương ác tính) và thường phát triển nhất ở xương chày. Nó thường xảy ra ở thanh thiếu niên và những người ở độ tuổi 20 nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. U men răng phát triển chậm và thường biểu hiện với đau và sờ thấy đầy.
Hình ảnh do bác sĩ Michael J. Joyce, và bác sĩ Hakan Ilaslan cung cấp.
Các tổn thương thường biểu hiện ở đỉnh trước xương chày, và chụp X-quang cho thấy hình ảnh bong bóng xương. Sự xuất hiện mô học là một kiểu hình hai pha của biểu mô và mô xương. Các tổn thương có thể bị nhầm lẫn với loạn sản xương của vỏ xương chày trước, là lành tính. Một số bác sĩ lâm sàng nghĩ rằng loạn sản xương của vỏ xương chày trước có thể là tiền thân của ung thư biểu mô tuyến nhưng không có biểu mô mà sau đó sẽ biến thành ung thư.
Di căn xảy ra, chủ yếu đến phổi, nhưng rất hiếm.
Với ung thư biểu mô tuyến dạng nhày độ cao, điều trị bao gồm cắt bỏ rộng rãi và tái tạo lại khiếm khuyết. Cắt bỏ nếu cần thiết.
Sarcom sụn
Sarcom sụn là những khối u ác tính của sụn. Chúng khác với sarcom xương về lâm sàng, điều trị, và tiên lượng. Trong sarcom sụn, 90% là u nguyên phát. Sarcom sụn cũng có thể phát triển trên nền một bệnh lý trước đó, đặc biệt là u xương sụn đa ổ và u nội sụn đa ổ (ví dụ, trong bệnh Ollier và hội chứng Maffucci). Sarcom sụn có xu hướng xuất hiện ở người già. Chúng thường phát triển ở xương dẹt (ví dụ, xương chậu, xương bả vai) nhưng có thể phát triển ở bất kỳ phần nào của bất kỳ xương nào (thường là xương đùi và xương đùi trong số các xương dài) và có thể có một thành phần khối u mô mềm liên quan đến các mô mềm xung quanh.
Hình ảnh do bác sĩ Michael J. Joyce, và bác sĩ Hakan Ilaslan cung cấp.
Trên X-quang thấy hình ảnh của các chấm vôi hóa. Sarcom sụn cũng thường gây phá vỡ vỏ xương là mất các bè xương bình thường. Chụp MRI có thể cho thấy một khối mô mềm. Chụp xương cũng có thể được thực hiện. Chẩn đoán mô bệnh học là cần thiết để chẩn đoán sarcom sụn và cũng có thể xác định giai đoạn của khối u (xác suất di căn). Sinh thiết bằng kim nhỏ có thể cung cấp không đủ mẫu mô.
Thường rất khó để phân biệt sarcom sụn giai đoạn sớm với u nội sụn bằng hình ảnh và thậm chí cả mô học.
Các sarcom sụn giai đoạn sớm (giai đoạn 1) thường được điều trị tại vị trí tổn thương với nạo vét rộng kết hợp với một phương pháp hỗ trợ (thường dùng như ni tơ lỏng đóng băng, chùm argon, nhiệt methyl methacrylate, tần số radio, hoặc phenol). Một số bác sĩ phẫu thuật ưu tiên phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khối u giai đoạn sớm để làm giảm nguy cơ tái phát. Ung thư giai đoạn muộn hơn được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u. Khi không thể áp dụng phẫu thuật cắt bỏ khối u và duy trì chức năng, có thể cần phải cắt cụt. Do có khối u có khả năng di căn nên cần phải tiến hành một cách thận trọng để tránh sự lan rộng của các tế bào u vào các mô mềm khi sinh thiết hoặc phẫu thuật. Tái phát là không thể tránh khỏi nếu các tế bào u lan tràn. Nếu không có hiện tượng di căn, tỷ lệ điều trị khỏi phụ thuộc vào giai đoạn của khối u. Các khối u giai đoạn sớm gần như được chữa khỏi hoàn toàn nếu được điều trị thích hợp. Do những khối u này có ít mạch máu nên hóa trị liệu và xạ trị ít có hiệu quả.
U sụn
U nguyên sống, hiếm gặp, phát triển từ các nguyên bào sụn nguyên thủy. Xu hướng xuất hiện ở cuối cột sống, thường ở giữa xương cùng hoặc gần nền xương sọ. U sụn vùng xương cùng cụt gây ra triệu chứng đau gần như là liên tục. U sụn tại nền xương sọ có thể gây ra các triệu chứng liệt dây thần kinh sọ, thường gặp nhất là các dây thần kinh đi tới mắt.
Hình ảnh do bác sĩ Michael J. Joyce, và bác sĩ Hakan Ilaslan cung cấp.
Các triệu chứng của u sụn có thể tồn tại vài tháng tới vài năm trước khi được chẩn đoán.
Một u nguyên sống xuất hiện trên các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh là một tổn thương phá hủy xương có thể liên quan đến một khối mô mềm. Sinh thiết được thực hiện.
U sụn vùng cùng cụt có thể được điều trị khỏi bằng phương pháp phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn khối u. U sụn tại vùng nền sọ thường không tiếp cận được bằng phẫu thuật nhưng có thể đáp ứng với điều trị xạ trị. Tỷ lệ tái phát tại chỗ cao sau khi cắt bỏ khối u. Di căn, mặc dù ít phổ biến hơn, có thể xảy ra.
Sarcom Ewing của xương
Sarcom Ewing của xương là một khối u xương tế bào tròn nhỏ màu xanh dương thường gặp nhất ở độ tuổi từ 10 đến 20 tuổi. Ewing sarcoma có liên quan đến các khối u thần kinh ngoại bì nguyên thủy ngoại vi (PNET) và khối u tế bào nhỏ ác tính Askin của thành ngực, hiện được coi là một phần của họ Ewing sarcoma. Hầu hết các khối u phát triển ở các chi, nhưng có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của xương. Sarcom Ewing có xu hướng lan rộng, đôi khi liên quan đến toàn bộ trục của xương, thường là vùng thân xương. Khoảng 15 đến 20% xuất hiện ở xung quanh khu vực hành xương. Đau và sưng là những triệu chứng thường gặp nhất.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tổn thương tiêu hủy xương, đặc biệt là khả năng thâm nhiễm với bờ không đều là dấu hiệu thường gặp nhất trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, các lớp dưới màng xương có phản ứng tạo xương mới tạo nên hình ảnh vỏ hành. X-quang thường không cho thấy toàn bộ mức độ thương tổn của xương và một khối mô mềm lớn thường bao quanh xương bị thương tổn. MRI đánh giá mức độ tổn thương tốt hơn và có thể giúp lựa chọn phương pháp điều trị.
Nhiều bệnh lý khối u lành tính và ác tính có thể có các dấu hiệu tương tự, do đó chẩn đoán sarcom Ewing dựa trên kết quả sinh thiết. Một số trường hợp khối u có thể bị nhầm lẫn với một bệnh nhiễm khuẩn. Chẩn đoán mô học chính xác có thể được thực hiện bằng phân tích di truyền tế bào học và xác định các chất chỉ điểm phân tử, bao gồm đánh giá bất thường nhiễm sắc thể vô tính điển hình. Các dấu hiệu phân tử trong họ khối u Ewing là sự chuyển đoạn nhiễm sắc thể không ngẫu nhiên khác biệt liên quan đến gen Ewing sarcoma (EWS) trên nhiễm sắc thể 22. Mười tám chuyển vị cấu trúc khác nhau trong các mẫu gen hợp nhất khác nhau đã được xác định.
Hình ảnh do bác sĩ Michael J. Joyce, và bác sĩ Hakan Ilaslan cung cấp.
Điều trị sarcom Ewing bao gồm kết hợp các biện pháp phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị. Hiện tại, > 60% bệnh nhân sarcom Ewing nguyên phát khu trú có thể được chữa khỏi bằng cách kết hợp nhiều phương pháp. Một vài trường hợp di căn cũng được điều trị khỏi. Điều trị hóa chất kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ khối u thường mang lại hiệu quả lâu dài hơn hóa trị liệu kết hợp với xạ trị.
Sarcom xơ và sarcom tế bào đa hình chưa biệt hóa (trước đây là ung thư mô bào xơ ác tính của xương)
Sarcom xơ và sarcom tế bào đa hình chưa biệt hóa có những đặc điểm tương tự sarcom xương nhưng tạo ra tế bào u xơ (chứ không phải là các tế bào u xương), gặp ở cùng một nhóm tuổi và gây ra những vấn đề tương tự.
Phương pháp điều trị và kết cục đối với các tổn thương biệt hóa cao tương tự như sarcom xương.
U lympho của xương
U lympho của xương (trước kia là sarcom tế bào lưới) thường xuất hiện ở người lớn, độ tuổi 40 và 50 tuổi. Đây thường là u lympho tế bào B lớn lan tỏa. Nó có thể xuất hiện ở bất cứ xương nào. Khối u bao gồm các tế bào tròn nhỏ, thường có phối hợp với các tế bào lưới, nguyên bào lympho và các tế bào lympho. Nó có thể phát triển như một khối u xương nguyên phát riêng biệt, liên kết với các khối u tương tự ở các mô khác hoặc là với khối di căn của bệnh u bạch huyết ở mô mềm đã biết. Đau và sưng là các triệu chứng thường gặp của u lympho xương. Thường gặp gãy xương bệnh lý.
Hình ảnh do bác sĩ Michael J. Joyce, và bác sĩ Hakan Ilaslan cung cấp.
Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh cho thấy phá hủy xương, có thể ở dạng lốm đốm hoặc loang lổ hoặc thậm chí thâm nhiễm, dạng thấm, thường có một khối mô mềm lớn trên lâm sàng và trên phim X-quang. Trong trường hợp bệnh tiến triển, toàn bộ ranh giới của xương bệnh có thể bị mất. Sinh thiết cũng được thực hiện.
Trong u lympho xương nguyên phát đơn độc, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là ≥ 50%.
U lympho xương thường được điều trị bằng hóa trị liệu toàn thân. Xạ trị có thể được sử dụng là biện pháp phối hợp trong một vài trường hợp. Thường cần phải cố định các xương dài để phòng gãy xương bệnh lý. Cắt cụt chi hiếm khi được chỉ định, khi chức năng bị mất do gãy xương bệnh lý hoặc do tổn thương mô mềm lan rộng mà không thể điều trị bằng cách khác.
U tế bào khổng lồ ác tính
U tế bào khổng lồ ác tính, hiếm gặp, thường xuất hiện ở cuối xương dài.
X-quang cho thấy các đặc điểm kinh điển của tình trạng phá hủy ác tính (chủ yếu là phá hủy dạng tiêu xương, phá hủy vỏ xương, lan rộng ra mô mềm và gãy xương bệnh lý). Khối u tế bào khổng lồ ác tính phát triển trên nền khối u tế bào khổng lồ lành tính trước đó có đặc điểm là kháng với điều trị xạ trị. MRI và sinh thiết được thực hiện.
Điều trị khối u tế bào khổng lồ ác tính tương tự như điều trị sarcom xương, nhưng tỷ lệ chữa khỏi thấp.