Sảy thai tự nhiên

Sảy thai tự nhiên sớm thường do bất thường về nhiễm sắc thể. Những bất thường về đường sinh sản của người mẹ (ví dụ như tử cung có hai sừng, u xơ, dính) cũng có thể gây sẩy thai khi thai được 20 tuần. Sảy thai tự phát đơn lẻ có thể là kết quả của một số bệnh nhiễm vi rút nhất định—đáng chú ý nhất là cytomegalovirus, vi rút herpes, parvovirus và vi rút rubella. Các nguyên nhân khác bao gồm bất thường về miễn dịch và chấn thương thể chất nghiêm trọng. Thông thường nhất, nguyên nhân là không rõ.

Các yếu tố nguy cơ sảy thai tự phát bao gồm

• Tuổi mẹ quá lớn

• Tiền sử sảy thai tự phát

• Hút thuốc lá

• Sử dụng một số chất kích thích (ví dụ: cocaine, rượu)

• Bệnh mạn tính được kiểm soát kém (ví dụ: tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp) ở người mẹ

Trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu quốc gia, nguy cơ sảy thai ở các nhóm tuổi của bà mẹ như sau: < 20 tuổi (17%); 20 đến 24 (11%); 25 đến 29 (10%); 30 đến 34 (11%); 35 đến 39 (17%); 40 đến 44 (33%); > 45 (57%) (1).

Các rối loạn tuyến giáp cận lâm sàng, tử cung ngả sau, và các chấn thương nhỏ chưa được chứng minh là nguyên nhân gây sẩy thai tự nhiên.

Các triệu chứng của sảy thai tự nhiên bao gồm đau vùng chậu, chảy máu tử cung và cuối cùng là tống mô ra ngoài.

Chảy máu trong giai đoạn đầu của thai kỳ là tình trạng thường gặp; trong một nghiên cứu trên 4500 phụ nữ, chảy máu xảy ra ở khoảng 25% số ca mang thai trong ba tháng đầu và 12% số ca mang thai bị chảy máu dẫn đến sảy thai (1).

Sẩy thai muộn tự nhiên có thể bắt đầu với dịch tràn ra khi các màng vỡ. Hiếm khi chảy máu rầm rộ. Cổ tử cung mở rộng cho thấy việc sẩy thai là không thể tránh khỏi.

Nếu các sản phẩm thụ thai vẫn còn trong tử cung sau sẩy thai tự nhiên, có thể xảy ra hiện tượng chảy máu tử cung, đôi khi chậm kinh vài giờ đến vài ngày. Nhiễm trùng cũng có thể phát triển, gây sốt, đau, và đôi khi nhiễm khuẩn huyết.

• Siêu âm qua âm đạo

• Tiểu đơn vị beta định lượng của gonadotropin màng đệm ở người (beta-hCG)

• Khám vùng chậu

Mang thai được chẩn đoán bằng xét nghiệm beta-hCG trong nước tiểu hoặc trong huyết thanh. Siêu âm qua âm đạo là phương pháp chính được sử dụng để đánh giá sẩy thai tự nhiên. Nếu không có siêu âm, kết quả hCG có thể cung cấp nhiều thông tin. Không có nồng độ hCG nào đơn độc được chẩn đoán là sẩy thai tự nhiên; Nồng độ beta-hCG tuần tự giảm qua một số lần đo phù hợp với suy thai.

Siêu âm qua âm đạo được thực hiện để xác nhận có thai trong tử cung và kiểm tra hoạt động của tim thai, thường được phát hiện sau 5,5 tuần đến 6 tuần tuổi thai. Tuy nhiên, tuổi thai thường không chắc chắn và thường cần phải siêu âm nhiều lần. Nếu không có hoạt động của tim và đã được phát hiện trước đó trong thai kỳ hiện tại, thì thai chết sẽ được chẩn đoán.

Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, đối với những bệnh nhân nghi ngờ sẩy thai tự nhiên, kết quả siêu âm qua âm đạo chẩn đoán suy thai là một hoặc nhiều dấu hiệu sau đây (1):

• Chiều dài mông ≥ 7 mm và không có nhịp tim

• Đường kính túi trung bình ≥ 25 mm và không có phôi

• Không có phôi có nhịp tim, sau lần siêu âm trước ở thai kỳ hiện tại: ≥ 2 tuần trước đó cho thấy túi thai không có túi noãn hoàng HOẶC ≥ 11 ngày trước đó trong thai kỳ hiện tại cho thấy túi thai có túi noãn hoàng

Có nhiều dấu hiệu siêu âm gây nghi ngờ nhưng không chẩn đoán được tình trạng suy thai, bao gồm các đặc điểm của túi thai hoặc túi noãn hoàng, không có phôi hoặc nhịp tim và chiều dài đầu mông. Nếu có những dấu hiệu này, cần phải đánh giá tuần tự để xác nhận liệu thai có sống hay không.

Theo truyền thống, tình trạng của quá trình sẩy thai được phân loại như sau:

• Dọa sảy thai: Bệnh nhân bị chảy máu tử cung và còn quá sớm để đánh giá xem thai còn sống hay không và cổ tử cung đã đóng lại hay chưa. Khả năng là, thai kỳ có thể tiếp tục mà không có biến chứng.

• Sảy thai không thể tránh khỏi: Cổ tử cung bị giãn ra. Nếu cổ tử cung bị giãn, lượng máu chảy ra nên được đánh giá vì nó đôi khi là đáng kể.

• Sảy thai không hoàn toàn: Các sản phẩm của quá trình thụ thai bị tống ra ngoài một phần.

• Sảy thai hoàn toàn: Sản phẩm thụ thai đã trôi qua và cổ tử cung đã đóng lại (xem bảng Các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng khi sảy thai tự nhiên).

• Sảy thai bị sót: Xác nhận phôi thai hoặc bào thai đã chết nhưng không có hiện tượng chảy máu hoặc giãn cổ tử cung và các sản phẩm thụ thai chưa bị tống ra ngoài.

Mang thai không có phôi (trước đây gọi là bệnh bạc lá trứng) đề cập đến trường hợp mang thai không thể sống được với túi thai nhưng không nhìn thấy được túi noãn hoàng hoặc phôi trên siêu âm qua âm đạo.

Đối với trường hợp sảy thai tái phát, xét nghiệm thường được thực hiện để xác định nguyên nhân sảy thai.

• Đối với doạ sẩy thai, hãy quan sát

• Đối với những trường hợp phá thai không thể tránh khỏi, không đầy đủ hoặc bỏ sót, quan sát hoặc hút thai sớm bằng ngoại khoa hoặc nội khoa

• Nếu mẹ là Rh-âm tính, thì globulin miễn dịch Rho (D)

• Thuốc giảm đau khi cần thiết

• Hỗ trợ tinh thần

Đối với trường hợp dọa sẩy thai, điều trị là theo dõi, nhưng bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá định kỳ các triệu chứng của người phụ nữ đó hoặc siêu âm để kiểm tra tình trạng thai nhi. Không có bằng chứng nào cho thấy sự nghỉ ngơi trên giường làm giảm nguy cơ sẩy thai hoàn toàn sau đó.

Đối với những trường hợp sẩy thai không thể tránh khỏi, không trọn vẹn hoặc bị bỏ sót, việc điều trị là chờ đợi các sản phẩm thụ thai trôi qua theo cách tự nhiên, xử trí bằng thuốc hoặc nạo tử cung.

Trong ba tháng thứ nhất của thai kỳ, điều trị bằng cách theo dõi là một phương án, nhưng phương pháp này không được khuyến nghị trong ba tháng thứ hai của thai kỳ do các nghiên cứu về độ an toàn và nguy cơ xuất huyết còn hạn chế (1). Xử trí bằng cách theo dõi có tỷ lệ thành công 80% để trục xuất hoàn toàn trong vòng 8 tuần, với những phụ nữ có triệu chứng có kết quả tốt hơn những phụ nữ không có triệu chứng. Chảy máu và đau quặn có thể xảy ra và bệnh nhân cần được tư vấn về thời điểm quay lại cơ sở chăm sóc sức khỏe nếu các triệu chứng nặng hoặc để xác nhận sự di chuyển của mô thai. Siêu âm và các triệu chứng được báo cáo được sử dụng để xác nhận sự di chuyển của mô thai; ở bệnh nhân siêu âm trước đó cho thấy có túi thai, siêu âm tiếp theo không có túi thai là tiêu chuẩn phổ biến nhất để tống thai ra ngoài hoàn toàn. Đối với những bệnh nhân không thể quay lại để xác nhận siêu âm, việc phân loại thông qua khám bệnh từ xa và/hoặc xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu tại nhà có thể hữu ích. Nếu không đạt được tình trạng tống hết thai ra trong một thời gian hợp lý, có thể cần phải điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. 

Cho đến khi thai được 10 tuần đến 12 tuần, xử trí nội khoa có thể được sử dụng nếu việc tống thai ra theo cách tự nhiên không xảy ra hoặc nếu bệnh nhân thích sử dụng thuốc để cho phép quá trình dễ dự đoán hơn. Phác đồ dùng thuốc phổ biến là 800 mcg misoprostol đặt âm đạo; liều lặp lại có thể cần thiết. Dùng 200 mg mifepristone đường uống 24 giờ trước khi dùng misoprostol có thể cải thiện đáng kể thành công điều trị nếu có sẵn mifepristone (1).

Sảy thai tự nhiên không được loại bỏ hoàn toàn bằng phương pháp theo dõi thai kỳ hoặc dùng thuốc cần phải phẫu thuật nạo tử cung. Ngoài ra, một số phụ nữ có thể thích nạo bằng phẫu thuật hơn do việc đó hoàn tất ngay lập tức và ít cần chăm sóc theo dõi hơn. Theo truyền thống, việc nạo tử cung được thực hiện chỉ bằng phương pháp nạo các vách tử cung. Tuy nhiên, nạo hút hiện được ưa chuộng do kết quả vượt trội và có thể được thực hiện tại phòng khám khi có gây tê cục bộ và/hoặc gây mê ở những bệnh nhân sảy thai trong ba tháng đầu của thai kỳ.

Có thể cần nạo bằng phẫu thuật khẩn cấp trong trường hợp xuất huyết, huyết động không ổn định hoặc nhiễm trùng.

Nếu có vẻ như sẩy thai hoàn toàn dựa trên các triệu chứng và/hoặc siêu âm thì thường không cần phải điều trị thêm bằng thuốc hoặc nạo tử cung. Có thể cần phải nạo tử cung nếu chảy máu xảy ra và/hoặc nếu các dấu hiệu khác cho thấy sản phẩm thụ thai có thể bị giữ lại.

Thuốc giảm đau nên được cho dùng, khi thích hợp. Globulin miễn dịch Rho(D) được cho dùng nếu bệnh nhân mang thai âm tính với Rh.

Sau sẩy thai tự nhiên, cha mẹ có thể cảm thấy đau buồn và tội lỗi. Họ nên được hỗ trợ tinh thần và, trong hầu hết các trường hợp sẩy thai tự nhiên, hãy đảm bảo rằng các hành động của họ không phải là nguyên nhân gây sẩy thai. Các nhóm hỗ trợ hoặc tư vấn chính thức có thể được cung cấp nếu thích hợp.