Một bệnh viện có thể cung cấp chăm sóc y tế cấp cứu, xét nghiệm chẩn đoán, điều trị tích cực, hoặc phẫu thuật, có thể hoặc không cần phải nhập viện. Người cao tuổi nằm viện nhiều hơn người trẻ; họ đã nhập viện nhiều hơn ở khoa cấp cứu và ở lại bệnh viện nhiều hơn và lâu hơn và họ sử dụng nhiều nguồn lực hơn trong khi ở trong bệnh viện.
Điều trị tại khoa cấp cứu
Vào năm 2015, gần 57.000 người lớn trên 65 tuổi đến khám tại khoa cấp cứu (ED) và 33,6% trong số đó đã nhập viện, giảm 20% so với 42% được nhận vào năm 2006 (1). Bệnh nhân cao tuổi có xu hướng bị bệnh. Một số bệnh viện hiện có các ED đặc biệt về lão khoa có các y tá và bác sĩ được đào tạo về lão khoa, điều này có thể góp phần giảm tỷ lệ nhập viện (2). Hơn 50% được kê đơn các thuốc mới. Người cao tuổi có thể vào khoa cấp cứu như một cơ sở chăm sóc sơ cấp thay thế bởi vì họ không cần toàn bộ sự tập trung của các bác sĩ riêng của họ. Các đợt khám cấp cứu thường do sự xuống cấp của những người cao tuổi bị hội chứng dễ bị tổn thương – ví dụ như việc vắng mặt hoặc có bệnh của người chăm sóc thì việc gọi xe cứu thương thay vì tới văn phòng bác sĩ của họ sẽ nhanh hơn. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, lý do đến ED là những trường hợp khẩn cấp thật sự.
Vào khoa cấp cứu có thể gây ra nhiều căng thẳng hơn cho người cao tuổi vì thường không có chỗ ở đặc biệt cho họ (ví dụ, phòng yên tĩnh, giường thấp hơn, cần nhiều gối hơn, đèn sáng không trực tiếp). Tuy nhiên, một số hệ thống bệnh viện đang tạo ra các ED đặc biệt dành cho người già, là những không gian trong ED thông thường dành riêng cho việc chăm sóc người cao tuổi. Các ED dành cho người cao tuổi này có bác sĩ và nhân viên điều dưỡng được đào tạo về lão khoa cũng như thiết bị chuyên dụng, chẳng hạn như gurneys với nệm giảm áp giúp giảm nguy cơ chấn thương do áp lực, đồng thời cải thiện ánh sáng và âm thanh để thúc đẩy thị giác và thính giác.
Đánh giá người cao tuổi thường mất nhiều thời gian hơn và đòi hỏi nhiều xét nghiệm chẩn đoán hơn vì nhiều bệnh nhân cao tuổi không có các triệu chứng rõ ràng và điển hình của một rối loạn. Ví dụ, nhồi máu cơ tim có biểu hiện đau ngực ở < 50% số bệnh nhân > 80 tuổi. Thêm nữa, bệnh nhân cao tuổi có thể kêu ca rằng họ cảm thấy yếu hoặc chỉ là không thoải mái không tốt về cơ thể.
Các yếu tố không rõ ràng (chẳng hạn như sử dụng nhiều thuốc, tác dụng phụ của thuốc) có thể ảnh hưởng đến tình trạng hiện tại của bệnh nhân cao tuổi. Ví dụ, ngã có thể là do lạm dụng người cao tuổi, tác dụng phụ của thuốc (ví dụ như an thần), khu vực nguy hiểm trong nhà, các vấn đề về thể chất (ví dụ như thị lực kém), trầm cảm, hoặc rối loạn sử dụng rượu lâu dài. Tác dụng phụ của thuốc chiếm ít nhất 5% số lần nhập viện của người cao tuổi.
Khoảng 30 đến 40% số bệnh nhân cao tuổi đến bệnh viện bị suy nhược về mặt nhận thức nhưng không chẩn đoán bệnh sa sút trí tuệ; trong 10%, suy giảm nhận thức phù hợp với chứng mê sảng không phát hiện ra. Khi được chỉ định (ví dụ, nếu bệnh nhân cao tuổi gặp khó khăn trong việc định hướng, địa điểm hoặc thời gian), một đánh giá nhận thức chuẩn nên được thực hiện trong lần khám cấp cứu. Tuy nhiên, một đánh giá nhận thức được tiêu chuẩn hóa là phù hợp với bất kỳ bệnh nhân lớn tuổi nào đến khoa cấp cứu. Sự suy giảm nhận thức ảnh hưởng đến độ tin cậy của bệnh sử cũng như chẩn đoán, làm tăng nguy cơ mê sảng trong thời gian nằm viện, và phải được xem xét khi lập kế hoạch cho bệnh nhân. Nhận biết được sớm sự suy giảm nhận thức giúp xác định được liệu rằng có cần đánh giá đầy đủ về suy giảm nhận thức trong cấp cứu hay không. Sự suy giảm nhận thức khởi phát gần đây có thể liên quan tới nhiễm trùng huyết, xuất huyết dưới màng nhện hoặc tác dụng phụ của thuốc.
Nguy cơ tử vong, nguy cơ ngã, tiểu không tự chủ, và tình trạng dinh dưỡng và miễn dịch cần được đánh giá tại khoa cấp cứu để việc chăm sóc tiếp theo được sắp xếp.
Sự giao tiếp giữa các nhân viên y tế
Việc giao tiếp tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân tại khoa cấp cứu, người chăm sóc, thành viên trong gia đình, bác sĩ gia đình chính của bệnh nhân và nhân viên của các cơ sở chăm sóc dài hạn sẽ giúp nâng cao kết quả của bệnh nhân cao tuổi khi có các vấn đề phức tạp. Các hướng dẫn cần được thông báo kịp thời và rõ ràng cho các nhân viên y tế khoa cấp cứu. Thông tin cơ bản từ bác sĩ cá nhân của bệnh nhân tạo điều kiện cho việc đánh giá và lập kế hoạch quản lý trong khoa cấp cứu. Các thông báo với bác sỹ gia đình chính của bệnh nhân nên mô tả cả những tổn thương đơn giản (ví dụ, bong gân mắt cá chân, gãy cổ tay) bởi vì những tổn thương đó có thể ảnh hưởng đáng kể đến chức năng đi lại và sự độc lập của bệnh nhân.
Sự bố trí
Việc lập kế hoạch xuất viện có thể phức tạp vì bệnh cấp tính hoặc chấn thương có thể làm suy giảm khả năng hoạt động nhiều hơn ở bệnh nhân cao tuổi (ví dụ: bong gân mắt cá chân đơn giản chỉ gây bất tiện cho một người 20 tuổi có thể làm mất khả năng đối với người cao tuổi không bị hỗ trợ tốt tại nhà). Kế hoạch xuất viện có thể được cải thiện khi các y tá, nhân viên xã hội và bác sĩ gia đình chính có liên quan cùng. Kế hoạch này nên bao gồm những điều sau đây:
Đánh giá trạng thái chức năng
Các chiến lược để quản lý các vấn đề (ví dụ, trầm cảm, rối loạn sử dụng rượu, tình trạng chức năng suy giảm) được xác định trong quá trình đánh giá tại khoa cấp cứu
Xác định xem bệnh nhân có thể duy trì và dùng thuốc theo chỉ dẫn và có thể nhận được chăm sóc tiếp theo cần thiết
Đánh giá về năng lực của người chăm sóc (ví dụ như liệu có cần dịch vụ thay thế hay không)
Nhiều bệnh nhân cao tuổi nhập viện sau khi được đánh giá tại khoa cấp cứu.
Thỉnh thoảng, bệnh nhân cao tuổi được đưa đến khoa cấp cứu bởi một người chăm sóc từ chối đưa họ về nhà hoặc bỏ đi, bỏ rơi họ trong bệnh viện.
Tài liệu tham khảo về điều trị tại khoa cấp cứu
1. Sun R, Karaca Z, Wong HS: Trends in Hospital Emergency Department Visits by Age and Payer, 2006-2015. HCUP Statistical Brief #238, 2018. Agency for Healthcare Research and Quality.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
Nhập viện
Gần một nửa số người cao tuổi nằm viện ≥ 65 tuổi; tỷ lệ này dự kiến sẽ tăng khi dân số già đi. Các bệnh viện nội trú và các cơ sở điều dưỡng có tay nghề cao, chăm sóc sức khỏe tại nhà liên quan đến thời gian nằm viện và chăm sóc gia đình được ước tính tiêu tốn của Medicare khoảng 227,1 tỷ đô la vào năm 2023, chiếm 25% chi phí chăm sóc bệnh viện ở Mỹ (1).
Việc nằm viện có thể làm tăng các thay đổi về sinh lý liên quan đến tuổi già và tăng tình trạng bệnh tật.
Chỉ những bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng mà không thể chăm sóc thích hợp ở những nơi khác nên phải nằm viện. Bản thân việc nhập viện gây nguy cơ cho bệnh nhân cao tuổi vì bị nằm bệt trên giường, bất động, xét nghiệm chẩn đoán phơi nhiễm vi sinh vật lây nhiễm. Khi bệnh nhân được chuyển đến hoặc xuất viện, thuốc có thể được thêm vào hoặc thay đổi, dẫn đến nguy cơ cao tác dụng phụ và thông báo sai về sự thay đổi thuốc. Điều trị tại bệnh viện có thể không đảm bảo sự thoải mái về cá nhân con người. Nằm viện bệnh cấp tính chỉ nên kéo dài khi bệnh nhân có thể đủ cơ hội chuyển về chăm sóc tại nhà, cơ sở điều dưỡng chuyên môn hoặc chương trình phục hồi chức năng ngoại trú.
Kết quả của việc nằm viện sẽ kém đi khi tuổi càng tăng, mặc dù sinh lý theo tuổi là một yếu tố dự báo quan trọng hơn so với tuổi hiện tại. Kết quả tốt hơn cho bệnh nhân nhập viện vì các thủ thuật đã chọn (ví dụ như thay khớp) hơn so với những người nhập viện vì các rối loạn nghiêm trọng (ví dụ, suy đa tạng hệ thống).
Khoảng 75% bệnh nhân ≥ 75 tuổi và bệnh nhân có chức năng độc lập khi nhập viện nhưng khi xuất viện lại không độc lập về mặt chức năng; 15% bệnh nhân ≥ 75 được chuyển tới các cơ sở điều dưỡng chăm sóc. Xu hướng về nằm viện trong thời gian cấp tính được kèm theo chăm sóc và hồi phục cấp tính tại một cơ sở điều dưỡng chuyên môn có thể giải thích một phần tại sao tỷ lệ phần trăm cao. Tuy nhiên, ngay cả khi rối loạn có thể điều trị được hoặc không biến chứng, bệnh nhân có thể không trở lại tình trạng chức năng trước khi vào viện. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân được tập thể dục cường độ vừa phải khi nằm viện, đặc biệt là các bài tập tập trung vào đi bộ, sức cản và rèn luyện thăng bằng, không bị suy giảm chức năng nào trong thời gian nhập viện (2). Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đảm bảo rằng người cao tuổi bắt đầu vật lý trị liệu càng sớm càng tốt khi ở trong bệnh viện.
Cải thiện kết quả
Các chiến lược sau đây có thể giúp làm giảm sự suy giảm chức năng và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân cao tuổi:
Nhóm đa ngành lão khoa: Xác định và đáp ứng các nhu cầu phức tạp của bệnh nhân cao tuổi và để theo dõi và ngăn ngừa các vấn đề phổ biến trong số họ và có thể phát triển hoặc xấu đi trong thời gian nằm viện
Y tá chăm sóc chính (một y tá có trách nhiệm theo dõi liên tục cho một bệnh nhân): Quản lý kế hoạch chăm sóc của nhóm, giám sát việc chăm sóc và điều trị, và để giảng dạy và hướng dẫn bệnh nhân, nhân viên và thành viên gia đình
Thay đổi trong môi trường bệnh viện, thường được thực hiện bởi điều dưỡng: Ví dụ, để đưa bệnh nhân rối loạn vào gần trạm y tế hoặc thay đổi bạn cùng phòng cho bệnh nhân
Chương trình trong phòng cho một thành viên trong gia đình: Để chăm sóc tốt hơn cho từng người, để giảm bớt các nhân viên chăm sóc, giảm bớt lo lắng cho bệnh nhân (đặc biệt nếu bệnh nhân bị mê sảng hoặc chứng sa sút trí tuệ) và để cho một thành viên trong gia đình tham gia tích cực vào sự phục hồi của bệnh nhân
Giao tiếp chất lượng cao giữa các học viên: Để ngăn ngừa sai sót và trùng lặp các quy trình chẩn đoán và điều trị (đặc biệt là thuốc); để thực hiện các hệ thống giao tiếp tốt hơn như vòng đi bộ và chung tay ấm áp (Bàn tay ấm áp là sự chuyển giao dịch vụ chăm sóc được tiến hành trực tiếp giữa 2 thành viên của nhóm chăm sóc sức khỏe, trước mặt bệnh nhân [và gia đình, nếu có]). )
Tài liệu về phác đồ thuốc: Chỉ định cho mỗi loại thuốc mới, duy trì danh mục thuốc hàng ngày theo đơn và nhận, và để tránh sử dụng các thuốc không cần thiết và giúp ngăn ngừa các tương tác thuốc
Chỉ dẫn trước: Lưu lại sự lựa chọn của bệnh nhân về người đại diện chăm sóc sức khỏe và các quyết định chăm sóc sức khoẻ
Vận động sớm và tham gia hoạt động chức năng: Để ngăn ngừa suy giảm thể chất do giảm hoạt động trong thời gian ốm đau và nằm viện; cộng tác chặt chẽ với các nhà trị liệu vật lý và nghề nghiệp để tạo ra các kế hoạch chăm sóc tích hợp bao gồm xác định tình trạng chức năng ở người cao tuổi và kết hợp rèn luyện khả năng vận động và sức mạnh ở mức độ mà mỗi bệnh nhân có thể chấp nhận được
Kế hoạch ra viện: Để đảm bảo việc tiếp tục chăm sóc thích hợp ở cấp độ chăm sóc tiếp theo
Chăm sóc cấp tính cho người già (ACE): Để cung cấp dịch vụ chăm sóc hiệu quả cho người cao tuổi nhập viện bằng cách sử dụng hầu hết các chiến lược được liệt kê ở trên
Các yêu cầu trước đó của bệnh nhân, nếu đã được chuẩn bị xong, nên được đưa đến bệnh viện càng sớm càng tốt. Các nhân viên y tế nên tái khẳng định những lựa chọn này khi nhập viện giai đoạn cấp tính. Nếu các yêu cầu không được ghi lại, các nhân viên y tế nên cố gắng hết sức để xác định được mong muốn của bệnh nhân.
Các vấn đề phổ biến ở người cao tuổi cần được xem xét cụ thể trong thời gian nằm viện, đặc biệt là trong chăm sóc sau phẫu thuật; nhiều người trong số họ có thể được nhớ bằng cách sử dụng từ viết tắt ELDERSS. Trong bệnh viện, bệnh nhân cao tuổi thường gặp phải hội chứng hoàng hôn (sundowning), gãy xương mà không có chấn thương có thể nhận dạng, ngã, hoặc không thể đi bộ được. Việc nằm viện có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu dinh dưỡng, thương tổn do tì đè, tiểu không tự chủ, nhiểm phân và ứ tiểu. Những vấn đề như vậy có thể kéo dài quá trình hồi phục.
Tài liệu tham khảo về nhập viện
1. US Department of Health and Human Services: Fiscal Year 2023 Medicare Budget in Brief
2. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z
Tác dụng phụ của thuốc
Tỷ lệ nhập viện do tác dụng bất lợi của thuốc ở bệnh nhân cao tuổi cao hơn 4 lần (khoảng 17%) so với bệnh nhân trẻ (4%). Lý do cho những ảnh hưởng này bao gồm
Sử dụng nhiều thuốc
Sự thay đổi liên quan đến tuổi tác về dược động học
Những thay đổi về thuốc (cố ý và không chủ ý) khi nhập viện và khi xuất viện (xem Các vấn đề liên quan đến thuốc ở người cao tuổi)
Các tình trạng bệnh kèm theo cần phải có nhiều loại thuốc khác nhau
Phòng ngừa
Duy trì một danh sách các loại thuốc được kê đơn và nhận hàng ngày có thể giúp ngăn ngừa các tác dụng phụ của thuốc và tương tác thuốc.
Vì sự phân bố thuốc, trao đổi chất và sự phân hủy của thuốc rất khác nhau giữa các bệnh nhân cao tuổi, nên làm như sau:
Liều thuốc phải được điều chỉnh cẩn thận.
Độ thanh thải creatinin đối với thuốc thải trừ thận được tính khi điều chỉnh liều.
Cần đo nồng độ thuốc trong huyết thanh.
Cần quan sát phản ứng của bệnh nhân.
Một số loại thuốc hoặc loại thuốc cần tránh ở người cao tuổi ( xem Bảng: Các loại thuốc có thể không phù hợp ở người cao tuổi (dựa trên Beers Criteria® 2019 cập nhật của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ)). Việc sử dụng thuốc an thần nên giảm thiểu bởi vì có thể quen thuốc nhanh và nguy cơ té ngã, sảng tăng cao; các biện pháp để cải thiện thói quen giấc ngủ nên được thử trước khi dùng thuốc. Nếu thuốc là cần thiết, các loại thuốc ngủ benzodiazep tác dụng ngắn thường là lựa chọn tốt nhất. Thuốc kháng histamine có tác dụng kháng cholinergic và không nên dùng để làm an thần. Người kê đơn nên thường xuyên xem xét các loại thuốc để xác định xem liệu có thể giảm liều hoặc liệu một loại thuốc có thể được dừng một cách an toàn để giảm số lượng thuốc mà người cao tuổi dùng và để giảm nguy cơ tương tác thuốc hay không.
Các tác động của việc nằm giường quá nhiều
Nằm lâu trên giường, có thể xảy ra trong thời gian nhập viện, gây suy nhược cơ thể và hiếm khi được bảo đảm. Kết quả từ việc không hoạt động nhiều sẽ có những ảnh hưởng sau:
Với việc không hoạt động hoàn toàn, sức mạnh cơ giảm 5% mỗi ngày, tăng nguy cơ ngã.
Các cơ bị co ngắn lại và thay đổi cấu trúc trong ổ bụng và sụn khớp (nhanh nhất ở chân), hạn chế chuyển động và góp phần vào sự phát triển của các cơn chuột rút.
Khả năng hô hấp hiếu khí giảm đáng kể, giảm đáng kể sự hấp thụ oxygen.
Giảm mật độ xương (sự khử khoáng).
Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu tăng.
Sau vài ngày nằm trên giường, những bệnh nhân cao tuổi bị suy giảm khả năng sinh lý nhưng vẫn có thể hoạt động độc lập có thể bị mất dần khả năng đó. Ngay cả khi hồi phục, phục hồi chức năng cần nâng cao hơn, tốn kém hơn và tương đối lâu dài.
Ở bệnh nhân cao tuổi, nằm giường có thể làm giảm mật độ xương cột sống nhanh gấp 50 lần so với ở bệnh nhân trẻ tuổi. Việc mất này được tính từ 10 ngày nằm gường phải mất 4 tháng để phục hồi. Các y tá nên đảm bảo rằng bệnh viện phù hợp với việc chăm sóc theo khuyến nghị của Học viện Điều dưỡng Hoa Kỳ rằng đi bộ trong thời gian nằm viện là rất quan trọng để duy trì khả năng hoạt động ở người cao tuổi (2014).
Phòng ngừa
Trừ phi bị cấm vì lý do cụ thể, nên khuyến khích hoạt động (đặc biệt là đi bộ). Nếu cần trợ giúp đi bộ, chuyên viên trị liệu có thể cung cấp dịch vụ đó vào những giờ theo lịch. Tuy nhiên, bác sĩ, y tá và thành viên trong gia đình cũng nên giúp bệnh nhân đi bộ cả ngày. Các yêu cầu của bệnh viện cần nhấn mạnh sự cần thiết và thúc đẩy việc hoạt động của bệnh nhân.
Nếu sự bất động là cần thiết hoặc là kết quả của bệnh kéo dài, cần phải có các biện pháp để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu trừ khi bệnh nhân được chống chỉ định.
Thường xuyên cần tập phục hồi chức năng. Các mục tiêu thực tế để phục hồi chức năng tại nhà có thể dựa trên mức độ hoạt động trước khi nhập viện của bệnh nhân và nhu cầu hiện tại; các yêu cầu vật lý trị liệu tại nhà và/hoặc liệu pháp nghề nghiệp nên được xem xét.
Ngã
Thay đổi liên quan đến tuổi tác (ví dụ, sự nhạy cảm của các receptor nhận cảm áp, giảm lượng nước trong cơ thể và huyết tương) dẫn đến việc có xu thế tăng huyết áp tư thế đứng. Những thay đổi này cộng với ảnh hưởng của việc nằm giường và việc sử dụng thuốc an thần và thuốc chống tăng huyết áp làm tăng nguy cơ ngã (và ngất).
Trong số bệnh nhân cao tuổi nhập viện, > 60% số lần ngã xảy ra trong phòng tắm; thường do bệnh nhân chạm vào vật cứng. Một số bệnh nhân ngã khi ra khỏi ghế và giường bệnh. Bệnh nhân nằm trong một chiếc giường khác ở nhà và trong một môi trường lạ, và họ có thể dễ dàng bị nhầm lẫn. Mặc dù các thanh ngang giường có thể giúp nhắc nhở những bệnh nhân cao tuổi hãy gọi để được hỗ trợ trước khi cố gắng dậy, thanh giường có thể vẫn khiến bệnh nhân leo qua hoặc khu vực xung quanh và do đó có thể góp phần khiến bệnh nhân ngã. Nhìn chung không khuyến khích sử dụng ray giường vì nguy cơ ngã tăng lên.
Phòng ngừa té ngã
Thông thường, giường nên được kê ở mức thấp nhất, có đệm lót ở cả hai bên để bệnh nhân có nguy cơ bị ngã. Các thanh vịn giường nên được dỡ bỏ hoặc hạ xuống trừ khi bệnh nhân có nguy cơ lăn ra khỏi giường. Các lựa chọn thay thế tốt nhất cho việc sử dụng các biện pháp hạn chế vật lý hoặc hóa học là xác định, phân tích cẩn thận và sửa đổi hoặc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ gây ngã (bao gồm kích động và sử dụng thuốc an thần) và quan sát chặt chẽ bệnh nhân có nguy cơ. Như đã đề cập, đưa giường về mức thấp nhất nếu chúng được nâng lên để chăm sóc, đặt đệm trên sàn bên cạnh giường, đảm bảo mọi chất lỏng tràn ra được làm sạch kịp thời, đồng thời giữ cho lối đi trong phòng và hành lang thông thoáng cũng có thể giúp giảm nguy cơ té ngã.
Đại tiểu tiện không tự chủ
Đại tiện hay tiểu tiện không tự chủ đều xảy ra ở > 40% số bệnh nhân nhập viện ≥ 65 tuổi, thường trong vòng một ngày nhập viện. Lý do bao gồm:
Một môi trường không quen thuộc
Lối đi hỗn loạn và lộn xộn vào nhà vệ sinh
Tình trạng bệnh làm giảm hoạt động đi lại
Giường quá cao
Thanh vịn
Đường truyền hạn chế vận động, đường thở oxy mũi, máy theo dõi nhịp tim, và tĩnh mạch trung tâm
Các loại thuốc an thần có thể làm giảm nhận thức về nhu cầu đi vệ sinh, ức chế chức năng bàng quang hoặc ruột, hoặc làm giảm hoạt động đi loanh quanh
Thuốc có thể dẫn đến tình trạng đại tiểu tiện không tự chủ (ví dụ thuốc kháng cholinergic và opioid, gây bí tiểu, thuốc lợi tiểu, gây tiểu không tự chủ)
Bô tại giường có thể không thoải mái, đặc biệt đối với bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc bệnh nhân viêm khớp man tính. Bệnh nhân bị sa sút trí tuệ hoặc rối loạn thần kinh có thể không thể sử dụng chuông gọi để yêu cầu hỗ trợ vệ sinh.
Nút phân, nhiễm trùng đường tiêu hoá (ví dụ, viêm đại tràng do Clostridium difficile), tác dụng bất lợi của thuốc và các chất bổ sung dinh dưỡng thể lỏng có thể gây tiêu chảy không kiểm soát được.
Với chẩn đoán và điều trị thích hợp, tình trạng đại tiện tự chủ có thể được tái lập trong nhiều trường hợp.
Thay đổi Trạng thái Tâm thần
Bệnh nhân cao tuổi có thể bị lú lẫn bởi vì họ mắc chứng sa sút trí tuệ, mê sảng, trầm cảm, hoặc kết hợp. Tuy nhiên, các nhân viên y tế luôn phải nhớ rằng sự nhầm lẫn có thể có các nguyên nhân khác, và nó đòi hỏi đánh giá kỹ lưỡng.
Lẫn lộn có thể là do một rối loạn cụ thể ( xem Bảng: Nguyên nhân gây sảng). Tuy nhiên, nó có thể phát triển hoặc bị trầm trọng hơn bởi vì tình trạng nằm viện có sự tác động từ bệnh cấp tính và những thay đổi liên quan đến tuổi tác trong nhận thức. Ví dụ, những bệnh nhân cao tuổi không có kính mắt và máy trợ thính có thể bị mất phương hướng trong một phòng nào đó tại bệnh viện mà yên tĩnh, hoặc tối lờ mờ. Bệnh nhân cũng có thể bị nhầm lẫn các thủ thuật, lịch trình của bệnh viện (ví dụ như thường xuyên thức trong những nơi xa lạ và phòng bệnh khác), ảnh hưởng của thuốc thần kinh, phơi nhiễm thuốc gây tê/mê và căng thẳng của cuộc phẫu thuật hoặc bệnh tật. Trong khoa hồi sức tích cực, ánh sáng và tiếng ồn liên tục có thể dẫn đến sự kích động, tư tưởng hoang tưởng, và kiệt sức về tinh thần và thể chất.
Phòng ngừa các thay đổi trạng thái tinh thần
Các thành viên trong gia đình có thể được yêu cầu mang kính mắt bệnh nhân đến và thiết bị trợ thính. Đặt đồng hồ treo tường, lịch và ảnh gia đình trong phòng có thể giúp giữ cho bệnh nhân được định hướng. Phòng nên được thắp sáng đủ để cho phép bệnh nhân nhận ra mọi thứ xung quanh và ai là trong phòng của họ và nơi họ ở. Khi thích hợp, nhân viên và thành viên trong gia đình nên thường xuyên nhắc nhở bệnh nhân về thời gian và địa điểm. Các thủ thuật nên được giải thích trước và khi chúng được thực hiện. Nhân viên nên xác định bản thân và vai trò của họ khi bước vào phòng.
Không khuyến khích sử dụng các vật cản vật lý. Đối với bệnh nhân bị kích động, hạn chế sự gia tăng mức độ kích động. Xác định và thay đổi linh hoạt các yếu tố nguy cơ đối với việc kích động và quan sát bệnh nhân để giúp phòng ngừa hoặc giảm thiểu sự kích động. Các thiết bị xâm lấn và không xâm lấn được gắn vào bệnh nhân (ví dụ: máy đo oxy xung, ống thông tiểu, đường truyền tĩnh mạch) cũng có thể gây kích động; tỷ lệ nguy cơ: lợi ích của các can thiệp này nên được xem xét.
Chấn thương do áp lực
Tổn thương do tì đè (còn được gọi là loét do tì đè) thường phát triển ở những bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì những thay đổi liên quan đến tuổi tác trên da. Tì đè trực tiếp có thể gây ra hoại tử da trong ít nhất là 2 giờ nếu áp lực lớn hơn áp lực truyền nước mao mạch là 32 mm Hg. Trong đợt nhập viện khoa cấp cứu, tổn thương do tì đè có thể bắt đầu phát triển trong khi bệnh nhân cao tuổi đang nằm trên một chiếc cáng cứng chờ đợi để được kiểm tra. Sau những khoảng thời gian bất động ngắn, áp lực đạt 70 mm Hg, và áp lực dưới gót không được kê đỡ là 45 mm Hg. Lực trượt được tạo ra khi bệnh nhân ngồi trên xe lăn hoặc nằm trên giường trượt xuống. Đại tiểu tiện không tự chủ, dinh dưỡng kém, và rối loạn kinh niên có thể góp phần vào sự phát triển tổn thương do tì đè.
Phòng ngừa thương tổn do tì đè
Một quy trình phòng ngừa và điều trị thương tổn do tỳ đè nên được bắt đầu ngay khi nhập viện với việc đánh giá rủi ro bằng cách sử dụng một công cụ đã được kiểm chứng như Thang điểm Braden hoặc Thang điểm Norton (xem bảng Thang điểm Norton dự đoán nguy cơ loét tỳ đè). Nó nên được theo dõi hàng ngày bởi nhân viên y tế và thường xuyên xem xét bởi một nhóm đa ngành. Tổn thương do tì đè có thể là lý do duy nhất khiến bệnh nhân được xuất viện đến viện dưỡng lão hơn là trở về nhà.
Suy dinh dưỡng
Trong bệnh viện, bệnh nhân cao tuổi có thể bị suy dinh dưỡng sớm, hoặc có thể bị suy dinh dưỡng khi nhập viện. Việc nhập viện kéo dài làm trầm trọng thêm các vấn đề đã tồn tại và thường dẫn đến suy dinh dưỡng đáng kể. Suy dinh dưỡng đặc biệt nghiêm trọng đối với bệnh nhân nhập viện bởi vì nó làm cho họ ít có khả năng chống lại nhiễm trùng, duy trì tính toàn vẹn của da, và tham gia đợt phục hồi chức năng; vết thương phẫu thuật cũng không lành.
Việc nhập viện góp phần vào tình trạng thiếu dinh dưỡng bằng nhiều cách:
Các bữa ăn theo kế hoạch ít đa dạng, sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng đến cảm giác đói và vị giác và thay đổi môi trường có thể ảnh hưởng đến sự thèm ăn và khẩu phần dinh dưỡng.
Các chế độ ăn uống của bệnh viện và chế độ ăn uống điều trị (ví dụ như chế độ ăn ít muối) không quen thuộc và thường không hấp dẫn.
Ăn trên giường bệnh viện có khay là rất khó khăn, đặc biệt khi thanh ngang và ghế an toàn giới hạn cử động hoặc khi bệnh nhân bị chứng khó nuốt.
Bệnh nhân cao tuổi có thể cần giúp đỡ để ăn; và thường sẽ rất chậm, dẫn đến thực phẩm lạnh, thậm chí còn làm mất cảm giác thèm ăn.
Người cao tuổi không thể uống đủ nước vì cảm giác khát nước của họ giảm, nước khó tiếp cận, hoặc cả hai; mất nước trầm trọng có thể phát triển (đôi khi dẫn đến sự kích động và nhầm lẫn).
Răng giả có thể bị bỏ lại ở nhà hoặc bị thất lạc, khiến bệnh nhân nhai khó; nhắc nhở bằng ghi chú có răng giả giúp ngăn ngừa người cao tuổi khỏi bị mất hoặc bỏ đi với khay thức ăn.
Phòng chống suy dinh dưỡng
Những bệnh nhân có các bất thường dinh dưỡng từ trước cần được xác định khi nhập viện và được điều trị thích hợp. Các bác sĩ và nhân viên nên dự đoán trước những thiếu hụt dinh dưỡng ở bệnh nhân cao tuổi.
Các biện pháp sau đây có thể giúp:
Hủy bỏ các chế độ ăn kiêng càng sớm càng tốt
Giám sát lượng dinh dưỡng cung cấp hàng ngày
Trao đổi với bệnh nhân và thành viên gia đình về sở thích ăn uống và cố gắng điều chỉnh chế độ ăn uống hợp lý cụ thể cho từng bệnh nhân
Khuyến khích các thành viên gia đình cùng tham gia ăn với bệnh nhân trong bữa ăn vì người bệnh sẽ ăn nhiều hơn khi họ ăn cùng với những người khác
Đảm bảo rằng bệnh nhân được cho ăn đầy đủ vào mọi lúc (ví dụ đảm bảo rằng đồ ăn luôn có sẵn nếu bệnh nhân nằm chờ ngoài phòng xét nghiệm hoặc phải điều trị trong giờ ăn)
Xem xét việc cho ăn dinh dưỡng bằng dường truyền tạm thời hoặc ăn thức ăn qua sonde đường tiêu hóa nếu bệnh nhân không nuốt được
Cung cấp các loại chất lỏng rõ ràng (ví dụ như bình nước ngay bên cạnh và các loại nước uống khác trừ chất lỏng bị hạn chế, khuyên khích thành viên gia đình, bạn bè và nhân viên thường xuyên cho bệnh nhân uống)
Chuyển đổi dịch vụ chăm sóc
Sự thay đổi cơ sở chăm sóc là có thể xảy ra bất cứ khi nào. Trong thập kỷ qua, nghiên cứu quan trọng đã chỉ ra rằng chăm sóc bệnh nhân trong quá trình chuyển nơi chăm sóc thường bị phân tán, vội vã và thiếu thông tin liên lạc giữa các nhân viên y tế, tất cả đều dẫn đến đầu ra của bệnh nhân kém đi. Chuyển đổi dịch vụ chăm sóc là khi số lượng sai sót lớn nhất xảy ra, làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong, đặc biệt ở người lớn tuổi, những người không thể luôn tự vận động cho mình. Nhân viên chăm sóc người cao tuổi phải đặc biệt chú ý đến nhiều điểm lưu ý khi chuyển viện, nơi chăm sóc khi người cao tuổi bắt đầu đến với hệ thống y tế chăm sóc sức khoẻ. Trong thực hành tốt phải đảm bảo rằng
Tất cả hồ sơ y tế có liên quan sẽ được chuyển cùng
Thuốc (đặc biệt là các thay đổi) được ghi chép và truyền đạt rõ ràng
Bệnh nhân và gia đình được thông báo đầy đủ về những yêu cầu và mong muốn khi chuyển đến cơ sở chăm sóc sức khỏe mới
Một cuộc bàn giao cần có – ít nhất là một cuộc điện thoại giữa các nơi chuyển đi và nhận, và tốt nhất là một cuộc gọi điện thoại giữa các những người bác sĩ trực tiếp chuyển và nhận đến
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Liên minh Chuyển đổi Chăm sóc Quốc gia (NTOCC): Các công cụ dành cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, lãnh đạo chính phủ, bệnh nhân và người chăm sóc để nâng cao nhận thức về việc chuyển đổi dịch vụ chăm sóc, nâng cao chất lượng chăm sóc, giảm sai sót khi dùng thuốc và nâng cao kết quả lâm sàng
American Academy of Nursing: Don’t let older adults lie in bed or only get up to a chair during their hospital stay (2014)
Kế Hoạch Xuất Viện và Chuyển Tuyến
Kế hoạch xuất viện sớm, hiệu quả có nhiều lợi ích:
Rút ngắn thời gian nằm viện
Giảm khả năng tái nhập viện
Xác định các phương án chăm sóc ít tốn kém hơn
Tạo điều kiện bố trí trang thiết bị (ví dụ giường bệnh viện, oxy) trong nhà bệnh nhân
Giúp tăng sự hài lòng của bệnh nhân
Có thể dự phòng nơi ở tại viện dưỡng lão
Ngay khi bệnh nhân nhập viện, tất cả các thành viên của nhóm đa ngành bắt đầu lập kế hoạch xuất viện. Một nhân viên xã hội hoặc điều phối viên kế hoạch xuất viện đánh giá nhu cầu của bệnh nhân trong vòng 24 giờ nhập viện. Các y tá giúp đỡ các bác sĩ xác định khi nào chất thải an toàn và cách nào thích hợp nhất.
Ra viện về nhà
Bệnh nhân đang được xuất viện về nhà cần những hướng dẫn chi tiết về chăm sóc tiếp theo và các thành viên trong gia đình hoặc những người chăm sóc khác có thể cần được đào tạo để chăm sóc. Nếu bệnh nhân và thành viên trong gia đình không được dạy cách dùng thuốc, thực hiện điều trị, và theo dõi việc hồi phục, hậu quả xấu và tái nhập viện nhiều hơn. Ghi lại các cuộc hẹn tiếp theo và lịch trình ma túy có thể giúp bệnh nhân và thành viên trong gia đình. Khi xuất viện, cần cung cấp một bản sao tóm tắt ngắn gọn cho bệnh nhân hoặc thành viên gia đình trong trường hợp có thắc mắc về chăm sóc trước khi bác sĩ chăm sóc chính nhận được kế hoạch tóm tắt chính thức.
Ra viện để đến một cơ sở chăm sóc sức khoẻ khác
Khi bệnh nhân được xuất viện về nhà điều dưỡng hoặc đến cơ sở khác, cần gửi bản tóm tắt bằng văn bản cho bệnh nhân, và một bản sao đầy đủ phải được gửi bằng điện tử đến cơ sở tiếp nhận, và cũng nên gọi điện thoại đến cơ sở tiếp nhận. Lý tưởng nhất là người bác sĩ nên gọi cho bác sĩ, y tá, hoặc trợ lý bác sĩ, người sẽ chăm sóc cho bệnh nhân trong cơ sở mới. Tóm tắt phải bao gồm đầy đủ, chính xác thông tin về những điều sau đây:
Trạng thái tinh thần và chức năng của bệnh nhân
Số lần bệnh nhân nhận được thuốc lần cuối
Danh sách các loại thuốc đang dùng và liều lượng, đường dùng, thời gian dùng
Dị ứng thuốc đã biết hoặc phản ứng bất lợi
Các hướng dẫn trước, bao gồm cả tình trạng hồi sức
Địa chỉ liên lạc gia đình và tình trạng hỗ trợ
Các cuộc hẹn khám lại tiếp theo và các xét nghiệm
Tổng hợp các dịch vụ được chăm sóc trong bệnh viện bao gồm các bản sao các xét nghiệm và thủ tục liên quan
Tên và số điện thoại của một điều dưỡng và bác sĩ có thể cung cấp thêm thông tin
Bản sao viết bằng tay về tiền sử y khoa và xã hội của bệnh nhân nên đi kèm với bệnh nhân trong quá trình chuyển và cũng có thể được gửi bằng điện tử đến cơ sở tiếp nhận để đảm bảo rằng không bị mất thông tin.
Giao tiếp hiệu quả giữa các nhân viên y tế của các bên giúp đảm bảo tính liên tục của việc chăm sóc. Ví dụ, y tá của bệnh nhân có thể gọi cơ quan tiếp nhận để xem lại thông tin ngay trước khi bệnh nhân được chuyển và có thể gọi cho y tá chăm sóc cho bệnh nhân sau khi xuất viện.
Các lựa chọn thay thế cho việc nhập viện
Trong vài năm qua, một số mô hình cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mới đã được phát triển trong đó bệnh nhân được quản lý tại nhà (xem thêm Chăm sóc sức khỏe tại nhà). Mục tiêu chung của các mô hình này là cung cấp chất lượng chăm sóc và quản lý cao hơn, giúp người cao tuổi không phải ở cả bệnh viện và viện dưỡng lão có tay nghề cao và thúc đẩy quá trình lão hóa diễn ra. Nhìn chung, những dịch vụ này được gọi là các dịch vụ tại nhà và dựa vào cộng đồng bao gồm các dịch vụ y tế tại nhà truyền thống nhưng đã được mở rộng để bao gồm các mô hình khác, một số trong số đó đã được bắt đầu như là các dự án trình diễn.
Independence at Home (IAH) là một dự án trực quan được tài trợ bởi Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS). Mô hình này bắt đầu vào năm 2012 và đã được đổi mới nhiều lần. Trong mô hình này, những người già yếu, tại gia được nhận các dịch vụ của bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ hành nghề nâng cao (ví dụ: bác sĩ y tá, trợ lý bác sĩ) tại nhà của họ. Mục tiêu của mô hình này là giữ bệnh nhân ở nhà và ngoài bệnh viện. Để được đưa vào mô hình chăm sóc này, bệnh nhân phải ở nhà và có từ 2 bệnh mạn tính trở lên. Bệnh nhân đã được hưởng lợi từ mô hình IAH với số lần nhập viện ít hơn và mức độ hài lòng cao hơn.
Mô hình Bệnh viện tại nhà (HAH) cho phép các tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc cấp bệnh viện tại nhà của bệnh nhân. Hầu hết các bệnh nhân tham gia là người cao tuổi bị bệnh nặng. Mục tiêu của mô hình này là giảm số ngày bệnh nhân nằm viện, giảm chi phí bệnh viện, cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân và cải thiện kết quả. Trong hầu hết các trường hợp, những bệnh nhân này nhìn chung ổn định nhưng cần được chăm sóc kỹ năng ở cấp bệnh viện mở rộng như thăm khám hàng ngày từ bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ nâng cao và theo dõi hàng ngày về tình trạng bệnh của họ. Các lợi ích của mô hình này bao gồm tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn, ít mê sảng do thuốc an thần gây ra, ít sử dụng các biện pháp hạn chế hơn và sự hài lòng của người chăm sóc cao.
Mô hình Emergency Triage, Treat, and Transport (phân loại ca cấp cứu, điều trị và vận chuyển cấp cứu) (ET3) do CMS phát triển cho phép các nhóm chăm sóc xe cứu thương linh hoạt hơn trong việc quyết định nơi bệnh nhân sẽ được chăm sóc. Thay vì vận chuyển bệnh nhân đến khoa cấp cứu bệnh viện, nhóm chăm sóc xe cứu thương, thường tham khảo ý kiến của nhà cung cấp dịch vụ nâng cao (APP), có thể chuyển bệnh nhân đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp hoặc phòng mạch của bác sĩ hoặc có thể tạo điều kiện chăm sóc tại nhà bệnh nhân với sự trợ giúp của một APP người có thể ở trong xe cứu thương hoặc có thể truy cập qua telehealth.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): Independence at Home Demonstration: Tài nguyên cung cấp thông tin về mô hình thử nghiệm chăm sóc tại nhà này
CMS: Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3): Nguồn cung cấp thông tin chi tiết về mô hình chăm sóc này