Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ hầu hết do thiếu vitamin B12 và folate. Sinh máu không hiệu quả ảnh hưởng đến tất cả các tế bào nhưng đặc biệt là hồng cầu. Chẩn đoán thường dựa trên một xét nghiệm công thức máu và tiêu bản máu ngoại vi, thường cho thấy có thiếu máu hồng cầu to, nhiều hình dạng, nhiều kích thước hồng cầu hình bầu dục, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, giảm hồng cầu lưới, Điều trị rối loạn cơ bản. Điều trị hướng trực tiếp vào bệnh lý nền.
(Xem thêm Tổng quan về Giảm sinh hồng cầu.)
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Nguyên bào khổng lồ là tiền thân của tế bào hồng cầu có nhân lớn (RBC) với chất nhiễm sắc không đông đặc do sự tổng hợp DNA bị suy giảm. Hồng cầu to là hồng cầu bị phì đại (nghĩa là thể tích trung bình của hồng cầu [MCV] > 100 fL). Hồng cầu to có thể xuất hiện trong nhiều trường hợp không liên quan đến sinh nguyên hồng cầu khổng lồ.
Hồng cầu to không do nguyên hồng cầu khổng lồ
Thiếu máu hồng cầu to (tức là MCV >100 fL) do thiếu vitamin B12 hoặc thiếu folate là nguyên hồng cầu khổng lồ. Hồng cầu to không do nguyên hồng cầu khổng lồ xảy ra ở các trạng thái lâm sàng khác nhau, tuy nhiên chưa rõ nguyên nhân. Thiếu máu có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc chứng tăng tế bào lớn do cơ chế độc lập với bệnh tăng tế bào vĩ mô.
Bệnh nhân bị bệnh gan mạn có thể có hồng cầu to do dư thừa màng RBC khi quá trình ester hóa cholesterol bị lỗi. Bệnh tăng hồng cầu to với thể tích trung bình của hồng cầu khoảng 100 fL đến 105 fL có thể xảy ra khi sử dụng rượu trong thời gian dài mà không bị thiếu hụt folate. Hồng cầu to nhẹ có thể thấy ở thiếu máu bất sản, đặc biệt khi đang phục hồi. Hồng cầu to cũng phổ biến ở rối loạn sinh tủy. Vì sự tạo hình màng tế bào hồng cầu xảy ra ở lách sau khi tế bào được giải phóng khỏi tủy xương, hồng cầu có thể to nhẹ sau khi cắt lách, mặc dù những thay đổi này không liên quan đến thiếu máu. Tăng hồng cầu lưới (trong thiếu máu tan máu) cũng có thể gây ra hồng cầu to.
Bệnh thiếu máu đại mô nguyên bào không tăng được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị thiếu máu nguyên bào nuôi khi xét nghiệm loại trừ thiếu hụt vitamin B12 hoặc thiếu folate. Các hồng cầu hình bầu dục lớn (tế bào bầu dục đại mô) trên phết tế bào ngoại vi và chiều rộng phân bố hồng cầu tăng lên, đặc trưng của bệnh thiếu máu nguyên bào khổng lồ cổ điển có thể không có. Nếu bệnh tăng hồng cầu to không phải nguyên hồng cầu khổng lồ không rõ nguyên nhân trên lâm sàng (ví dụ: do có bệnh gan mạn tính hoặc sử dụng rượu) hoặc nếu nghi ngờ loạn sản tủy, có thể thực hiện kiểm tra tủy xương và phân tích di truyền học tế bào. Trong tăng sinh hồng cầu to không do nguyên hồng cầu khổng lồ, ở tủy xương không có nguyên hồng cầu khổng lồ, nhưng trong rối loạn sinh tủy, bệnh gan tiến triển có xuất hiện nguyên hồng cầu khổng lồ có sợi nhiễm sắc cô đặc là dấu hiệu phân biệt với thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.
Căn nguyên của thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ
Nguyên nhân phổ biến nhất của nguyên hồng cầu khổng lồ là
Khiếm khuyết Sử dụng thiếu vitamin B12
Nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu hụt B12 là thiếu máu ác tính do sự giảm tiết các yếu tố nội (thường là thứ phát do tự kháng thể, xem Viêm dạ dày teo). Thiếu máu ác tính có thể phát triển ngay cả khi không có tuổi già. Các nguyên nhân phổ biến khác là kém hấp thu do viêm dạ dày, bắc cầu dạ dày, bệnh Crohn hoặc nhiễm sán dây. Chế độ ăn thiếu rất hiếm nhưng có thể xảy ra ở bệnh nhân ăn chế độ ăn thuần chay.
Thiếu folate cực kỳ hiếm ở các quốc gia nơi ngũ cốc và ngũ cốc được bổ sung axit folic. Tuy nhiên, tình trạng thiếu folate có thể xảy ra ở những bệnh nhân có chế độ ăn kiêng hạn chế, sử dụng rượu mãn tính hoặc chán ăn. Các tình trạng kém hấp thu như bệnh celiac, bệnh nhiệt đới và hội chứng ruột ngắn là những nguyên nhân khả dĩ. Khi nhu cầu folate tăng lên, bao gồm cả trong thời kỳ mang thai và ở những bệnh nhân bị tán huyết mãn tính (tức là bệnh huyết sắc tố), sẽ gây ra tình trạng thiếu folate.
Các nguyên nhân khác của bệnh tăng nguyên hồng cầu khổng lồ bao gồm thuốc (thường là thuốc chống ung thư như là hydroxyurea, hoặc thuốc ức chế miễn dịch) cản trở quá trình tổng hợp DNA và các bệnh chuyển hóa hiếm gặp (ví dụ: axit orotic niệu di truyền). Thiếu đồng có thể gây ra những thay đổi nguyên hồng cầu khổng lồ trong một số trường hợp và có thể biểu hiện dưới dạng thiếu máu hồng cầu to, thiếu máu hồng cầu bình thường hoặc thậm chí là thiếu máu hồng cầu nhỏ.
Sinh lý bệnh của thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Tình trạng nguyên hồng cầu khổng lồ do khiếm khuyết tổng hợp DNA. RNA tổng hợp tiếp tục, kết quả tạo ra một tế bào lớn với một hạt nhân lớn. Tất cả các dòng tế bào đều có loạn sản, trong đó độ chín của tế bào chất lớn hơn độ chín của nhân; chứng loạn sản này tạo ra các nguyên bào khổng lồ trong tủy trước khi chúng xuất hiện trong máu ngoại vi. Rối loạn tiêu hóa dẫn đến chết tế bào nội tủy, làm cho quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả. Bởi vì loạn tạo máu ảnh hưởng đến tất cả các dòng tế bào, giảm bạch cầu lưới và trong các giai đoạn sau, phát sinhgiảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. Các tế bào bầu dục vĩ mô đi vào vòng tuần hoàn. Hiện tượng tăng phân đoạn của bạch cầu đa nhân trung tính là phổ biến. Thường có các thể Howell-Jolly (các mảnh còn lại của hạt nhân). Nếu thiếu sắt hoặc suy giảm sử dụng sắt có mặt đồng thời, hồng cầu to có thể không phát triển.
Các triệu chứng và dấu hiệu của thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ
Thiếu máu âm ỉ và không gây triệu chứng cho đến khi bệnh nặng. Biểu hiện đường tiêu hóa là phổ biến, bao gồm tiêu chảy, viêm lưỡi, và chán ăn. Các biểu hiện thần kinh, bao gồm bệnh lý thần kinh ngoại biên và dáng đi không ổn định, chỉ có trong thiếu vitamin B12 và có thể tồn tại vĩnh viễn nếu kéo dài. Chứng dị cảm có thể là biểu hiện của sự thiếu hụt B12, ngay cả trước (hoặc không có) thiếu máu.
Chẩn đoán thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ
Tế bào máu ngoại vi, chỉ số hồng cầu, hồng cầu lưới và tiêu bản máu ngoại vi
nồng độ B12 và folate
Cần nghĩ đến thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ ở bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu to. Nó cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ có dị cảm không rõ nguyên nhân và/hoặc độ rộng phân bố hồng cầu cao (RDW). Chẩn đoán thường dựa trên tiêu bản máu ngoại vi. Khi toàn phát, thiếu máu là hồng cầu to, với thể tích trung bình của hồng cầu > 100 fL trong trường hợp không thiếu sắt, thalassemia thể nhẹ hoặc bệnh thận. Kết quả phết tế bào cho thấy tăng bạch cầu hình bầu dục vĩ mô, tăng tế bào dị ứng (thay đổi kích thước hồng cầu), và tăng bạch cầu (biến đổi hình dạng hồng cầu).
RDW cao. Thể Howell-Jolly là phổ biến. Giảm bạch cầu lưới. Quá trình tăng phân đoạn của bạch cầu hạt phát triển sớm; giảm bạch cầu trung tính phát triển muộn hơn. Giảm tiểu cầu thường xuất hiện trong các trường hợp nghiêm trọng, và các tiểu cầu có thể có kích thước và hình dạng kỳ lạ. Mặc dù sự thiếu hụt sắt có thể che lấp quá trình tăng tế bào vĩ mô, nhưng vẫn có thể xuất hiện các cơ thể Howell-Jolly và tăng phân đoạn bạch cầu hạt.
Cần xét nghiệm B12 và folate huyết thanh. Chẩn đoán thiếu hụt nói chung là nồng độ B12 < 200 pg/mL (< 147,6 pmol/L), nồng độ folate < 2 ng/mL (< 4,53 nmol/L) hoặc nồng độ folate hồng cầu < 150 ng/mL (< 340 nmol/L). Không có chẩn đoán khi nồng độ vitamin B12 trong khoảng từ 200 đến 300 pg/mL (147,6 đến 221,3 pmol/L).
Trong trường hợp nồng độ B12 không được chẩn đoán, cần xét nghiệm nồng độ axit methylmalonic (MMA) và homocysteine (HCY). Nồng độ huyết thanh của cả axit methylmalonic và homocysteine đều tăng khi thiếu hụt vitamin B12, trong khi chỉ homocysteine tăng khi thiếu folate. Suy thận làm tăng nồng độ axit methylmalonic.
Nếu thiếu vitamin B12 được xác nhận, kiểm tra sự có mặt của tự kháng thể với yếu tố nội sinh nên được thực hiện.
Cần thực hiện đánh giá để xác định nguyên nhân của tình trạng thiếu hụt vitamin.
Điều trị thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ
Bổ sung vitamin thích hợp
Bổ sung với vitamin đúng là bắt buộc. Luôn loại trừ tình trạng thiếu vitamin B12 trước khi bổ sung folate. Nếu không làm như vậy thì có thể che giấu tình trạng thiếu hụt B12 đồng thời bằng việc cải thiện tình trạng thiếu máu và dẫn đến tiến triển các biến chứng thần kinh.
Điều trị thiếu hụt folate và vitamin B12 được thảo luận ở các phần khác Có thể cần phải loại bỏ hoặc dùng giảm liều của các loại thuốc gây ra tình trạng nguyên hồng cầu khổng lồ.
Căn nguyên của bất kỳ sự thiếu hụt vitamin nào cũng cần được điều trị.
Những điểm chính
Nguyên hồng cầu khổng lồ là tiền thân hồng cầu có nhân lớn với chất nhiễm sắc không cô đặc.
Nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu hồng cầu to nguyên hồng cầu khổng lồ là thiếu hụt hoặc khiếm khuyết trong sử dụng vitamin B12 hay folate.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, chỉ số hồng cầu, số lượng hồng cầu lưới, tiêu bản máu ngoại vi.
Cần xét nghiệm vitamin B12 và folate và xem xét với acid methylmalonic và homocysteine.
Điều trị nguyên nhân B12 hoặc thiếu chất folate.