Bệnh nấm Histoplasma là một nhiễm trùng phổi và đường máu do Histoplasma capsulatum; bệnh thường mạn tính và không có triệu chứng tiên phát. Các triệu chứng bao gồm viêm phổi hoặc bệnh lý mạn tính không đặc hiệu. Chẩn đoán bằng cách xác định căn nguyên trong đờm hoặc mô hoặc chẩn đoán huyết thanh đặc hiệu và tìm kháng nguyên trong nước tiểu. Điều trị, khi cần thiết, bằng amphotericin B hoặc azole.
(Xem thêm Tổng quan về Nhiễm nấm.)
Bệnh histoplasmosis xảy ra trên toàn thế giới, bao gồm các khu vực ở Trung và Nam Mỹ, Châu Phi, Châu Á và Úc.
Tại Hoa Kỳ, khu vực lưu hành bệnh do nấm histoplasma bao gồm
Thung lũng sông Ohio-Mississippi trải dài tới các vùng ở miền bắc Maryland, miền nam Pennsylvania, trung tâm New York và Texas
Các đợt bùng phát liên quan đến hang dơi đã xảy ra trên toàn thế giới và ở Hoa Kỳ đã được báo cáo ở Florida, Texas và Puerto Rico.
H. capsulatum là một loại nấm lưỡng hình, mọc dưới dạng sợi trong tự nhiên hoặc khi nuôi cấy ở nhiệt độ phòng nhưng sẽ chuyển thành dạng nấm men tròn nhỏ (đường kính từ 1 đến 5 micromet) ở 37°C và trong quá trình xâm nhập của tế bào vật chủ. Sự lây nhiễm sau khi hít phải conidia (bào tử do dạng sợi nấm tạo ra) trong đất hoặc bụi bị nhiễm phân chim hoặc dơi. Nguy cơ lây nhiễm cao nhất khi việc di dời cây cối hoặc công trình tạo ra bào tử trong không khí (ví dụ: tại các công trường xây dựng trong khu vực có chim hoặc dơi sinh sống) hoặc khi khám phá hang động.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm histoplasmosis nặng bao gồm
Phơi nhiễm nặng, kéo dài
Tuổi ≥ 55 tuổi
Trẻ nhỏ
Suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào T (ví dụ người nhiễm HIV/AIDS hoặc ghép tạng hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroids hoặc chất ức chế yếu tố hoại tử u)
Nhiễm trùng ban đầu xảy ra ở phổi và thường biểu hiện chính ở đây nhưng cũng có thể lan truyền đến các cơ quan khác nếu nó không được kiểm soát bởi hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào bình thường. Bệnh histoplasmosis lan tỏa là nhiễm trùng cơ hội xác định giai đoạn lâm sàng AIDS.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nấm Histoplasma
Hầu hết các trường hợp nhiễm nấm histoplasma đều không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ và bệnh nhân có thể không đi khám bệnh.
Nhiễm Histoplasmosis có 3 dạng chính.
Bệnh histoplasmosis nguyên phát cấp tính là một hội chứng với sốt, ho, đau cơ, đau ngực và khó chịu với mức độ nghiêm trọng khác nhau. Đôi khi phát triển viêm phổi cấp tính (có thể thấy rõ khi khám lâm sàng và chụp X-quang phổi).
Bệnh histoplasmosis mạn tính có tạo hang được đặc trưng bởi các tổn thương dạng hang ở đỉnh phổi tương tự như hang lao. Biểu hiện là ho và khó thở ngày càng nặng hơn, tiến triển dần dần đến rối loạn chức năng hô hấp. Sự phổ biến không xảy ra.
Nhiễm histoplasmosis lan tỏa tến triển đặc trưng bởi sự tham gia hệ thống liên võng nội mô gồm gan lách to, hạch to, phản ứng của tủy xương, đôi khi có thể loét miệng hoặc loét đường tiêu hóa. Diễn biến thường là bán cấp hoặc mạn tính, chỉ có các triệu chứng không đặc hiệu, thường khó phát hiện (ví dụ: sốt, mệt mỏi, sụt cân, suy nhược, khó chịu); tình trạng của bệnh nhân nhiễm HIV có thể xấu đi một cách khó hiểu. Hệ thần kinh trung ương có thể bị tổn thương, gây viêm màng não hoặc tổn thương não khu trú. Nhiễm trùng tuyến thượng thận hiếm gặp nhưng có thể dẫn đến bệnh Addison. Viêm phổi nặng rất hiếm gặp, nhưng bệnh nhân AIDS có thể bị viêm phổi cấp tính nặng kèm theo tình trạng thiếu oxy, cũng như hạ huyết áp, thay đổi trạng thái tâm thần, rối loạn đông máu hoặc tiêu cơ vân.
Viêm trung thất xơ hóa là một thể mạn tính hiếm gặp, sau cùng có thể gây cản trở tuần hoàn. Viêm trung thất xơ hóa được cho là do phản ứng miễn dịch quá mức trước sự hiện diện dai dẳng của kháng nguyên nấm không thể tồn tại, dẫn đến sẹo và tắc nghẽn mạch máu trung thất hoặc đường thở.
Bệnh nhân nhiễm histoplasmosis có thể bị mất thị lực, nhưng không tìm thấy tế bào nấm nằm trong tổn thương của mắ; điều trị thuốc chống nấm không có hiệu quả và mối liên quan với nhiễm trùng do H. capsulatum không rõ ràng.
Chẩn đoán bệnh nấm Histoplasma
Mô bệnh học và nuôi cấy
Xét nghiệm huyết thanh học
Xét nghiệm kháng nguyên
Các chỉ số nghi ngờ nhiễm histoplasmosis phải cao vì các triệu chứng là không đặc hiệu.
Chụp X-quang ngực cần được thực hiện và có thể cho thấy những điều sau:
Trong nhiễm trùng cấp tính: Bình thường hoặc một mô hình nốt hoặc mô lan tỏa
Trong bệnh histoplasmosis phổi mãn tính: Tổn thương khoang ở hầu hết bệnh nhân
Trong thể bệnh lan tỏa tiến triển: Bệnh hạch rốn phổi có thâm nhiễm dạng nốt lan tỏa ở khoảng 50% số bệnh nhân
Dịch rửa phế quản phế nang hoặc sinh thiết mô là cần thiết để lấy bệnh phẩm chẩn đoán; xét nghiệm huyết thanh và cấy nước tiểu, máu, đờm cũng được thực hiện. Vì nuôi cấy Histoplasma có thể gây nguy hiểm sinh học nghiêm trọng cho nhân viên phòng thí nghiệm nên phòng thí nghiệm cần được thông báo về chẩn đoán nghi ngờ.
Mô bệnh học hiển vi có thể gợi ý chẩn đoán một cách mạnh mẽ, đặc biệt ở những bệnh nhân bị AIDS và các bệnh nhiễm trùng sâu rộng; ở những bệnh nhân như vậy, có thể thấy nấm men nội bào trong máu ngoại vi nhuộm Wright hoặc Giemsa hoặc các mẫu bệnh phẩm có áo choàng trắng. Cấy nấm xác nhận chẩn đoán bệnh histoplasmosis. Phương pháp quay ly tâm ly giải hoặc nuôi cấy lớp đệm giúp cải thiện khả năng ông tốt giúp cải thiện sản lượng từ mẫu máu. Các xét nghiệm DNA có thể nhanh chóng xác định được nấm khi phát triển trong phòng thí nghiệm.
Xét nghiệm tìm kháng nguyên H. capsulatum nhạy và đặc hiệu, đặc biệt khi xét nghiệm đồng thời các mẫu huyết thanh và nước tiểu; Kháng nguyên histoplasma hiện diện trong huyết thanh ở 80% số bệnh nhân mắc bệnh nấm Histoplasma lan tỏa và có trong nước tiểu ở > 90% số bệnh nhân này. Tuy nhiên, phản ứng chéo với các loại nấm khác (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis và Penicillium marneffei) đã được ghi nhận.
Điều trị bệnh nấm Histoplasma
Không cần điều trị đối với nhiễm trùng cấp tính, tự giới hạn
Đối với nhiễm trùng nhẹ đến trung bình, điều trị itraconazole
Đối với nhiễm trùng nặng, điều trị amphotericin B
(Xem thêm Thuốc chống nấm.)
Cần theo dõi nồng độ itraconazole trong huyết thanh và nồng độ kháng nguyên Histoplasma trong nước tiểu hoặc trong máu trong quá trình điều trị.
Fluconazole và voriconazole có thể kém hiệu quả hơn (1). Posaconazol và isavuconazonium có hoạt tính chống lại H.capsulatum và có thể có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh do histoplasma. Cần có thêm dữ liệu và kinh nghiệm để xác định loại thuốc nào là tốt nhất trong từng tình huống lâm sàng.
Bệnh nhiễm histoplasmosis cấp tính nguyên phát
Bệnh do nấm histoplasma cấp tính nguyên phát không cần điều trị bằng thuốc chống nấm trừ khi không có sự cải thiện tự nhiên sau 1 tháng. Nếu nhiễm trùng không thuyên giảm, điều trị bằng itraconazole 200 mg uống 3 lần mỗi ngày trong 3 ngày, sau đó 2 lần mỗi ngày trong 6 đến 12 tuần.
Fluconazole kém hiệu quả hơn và các azole khác chưa được nghiên cứu kỹ nhưng đã được sử dụng thành công.
Viêm phổi nặng đòi hỏi phải điều trị tích cực hơn với amphotericin B.
Bệnh histoplasmosis mãn tính
Đối với bệnh do nấm histoplasma thể hang mạn tính, itraconazole 200 mg uống 3 lần mỗi ngày trong 3 ngày, sau đó 2 lần mỗi ngày trong 12 tháng đến 24 tháng.
Các azole hoặc amphotericin B khác được sử dụng nếu bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc không đáp ứng hoặc không dung nạp itraconazole.
Nhiễm histoplasmosis lan tỏa nặng
Đối với nhiễm histoplasmosis lan tỏa nặng, điều trị liposomal amphotericin B 3 mg/kg truyền tĩnh mạch một lần/ngày (ưu tiên) hoặc amphotericin B 0,5 đến 1,0 mg/kg truyền tĩnh mạch một lần/ngày trong 2 tuần hoặc đến khi bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng. Sau khi bệnh nhân hết sốt và không cần hỗ trợ tuần hoàn hoặc máy thở, có chuyển sang itraconazole 200 mg uống 3 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó 2 lần/ngày liên tục trong 12 tháng.
Ở bệnh nhân AIDS, itraconazole được cho vô thời hạn để ngăn ngừa tái phát hoặc cho đến khi số lượng CD4 > 150/mcL.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al: Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: Cập nhật năm 2007 của Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 45(7):807-825, 2007 doi: 10.1086/521259
Tiên lượng về bệnh nấm Histoplasma
Nhiễm trùng tiên phát do histoplasmosis hầu hết là tự khỏi,tuy nhiên rất hiếm tử vong sau nhiễm trùng nặng rất hiếm gặp.
Nhiễm histoplasmosis thể tạo hang mạn tính có thể gây tử vong do suy hô hấp nặng.
bệnh nấm Histoplasma lan tỏa tiến triển không điều trị có tỷ lệ tử vong > 90%.
Những điểm chính
Bệnh histoplasmosis là một bệnh nhiễm nấm phổ biến mắc phải do hít phải các bào tử.
Vùng dịch tễ là khu vực thung lũng sông Ohio-Mississippi, trải dài tới các vùng phía bắc Maryland, phía Nam Pennsylvania, trung tâm New York và Texas.
Bệnh có thể gây ra nhiễm trùng phổi nguyên phát cấp tính, nhiễm trùng phổi mạn tính có tạo hang hoặc nhiễm trùng lan tỏa tiến triển.
Chẩn đoán bằng mô bệnh học, nuôi cấy, và/hoặc xét nghiệm kháng nguyên.
Nhiễm trùng cấp tính nguyên phát hầu như luôn tự khỏi.
Đối với nhiễm trùng nhẹ đến trung bình, sử dụng itraconazole.
Đối với nhiễm trùng nặng, sử dụng liposomal amphotericin B, tiếp theo là itraconazole.
bệnh nấm Histoplasma lan tỏa tiến triển không điều trị có tỷ lệ tử vong > 90%.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis (2007)