Obesidade

Nos países tecnologicamente avançados, a falta de atividade física é algo comum e contribui para o aumento dos casos de obesidade. As oportunidades de praticar atividades físicas deixaram de ser encorajadas com os avanços tecnológicos, como elevadores, carros e controles remotos. Mais tempo é gasto com atividades sedentárias, como usar computador, assistir à televisão e jogar videogames. Além disso, os empregos das pessoas se tornaram mais sedentários, pois as funções em escritórios ou com a pessoa sentada à mesa substituíram o trabalho manual. As pessoas sedentárias gastam menos calorias que as pessoas mais ativas e, dessa forma, devem consumir menos calorias em sua dieta. Se a ingestão de calorias não for devidamente reduzida, as pessoas ganham peso.

Os alimentos com alta densidade energética, que são alimentos que oferecem um alto teor de calorias para uma quantidade relativamente pequena (volume), promovem o ganho de peso. A maioria desses alimentos contém mais carboidratos processados, mais gordura e menos fibras. A gordura, por natureza, possui muita energia. A gordura possui 9 calorias por grama, mas os carboidratos e as proteínas possuem 4 calorias por grama. Alimentos com alta densidade energética são comuns em países tecnologicamente avançados.

Os alimentos semipreparados, como lanches com alta densidade energética disponíveis em máquinas automáticas e restaurantes de fast food, contribuem para o aumento dos casos de obesidade. As bebidas com muita caloria, incluindo refrigerantes, sucos, várias bebidas com café e as bebidas alcoólicas, também contribuem consideravelmente. Por exemplo, um refrigerante de 12 onças ou uma garrafa de cerveja tem 150 calorias, e uma bebida com café de 12 onças (contendo leite e açúcar) ou preparado com fruta pode ter 500 calorias ou mais. Xarope de milho com alto teor de frutose (utilizado para adoçar muitas bebidas engarrafadas) é frequentemente considerado um importante responsável pelos casos de obesidade. No entanto, estudos recentes demonstram que, provavelmente, não causa mais obesidade do que outros alimentos com número semelhante de calorias na forma de açúcar.

As porções maiores de alimentos e bebidas em restaurantes e nas embalagens incentivam o consumo excessivo. Além disso, os alimentos embalados e de restaurantes são geralmente preparados usando métodos que aumentam as calorias. Consequentemente, as pessoas podem consumir mais calorias do que elas percebem.

A obesidade tende a ser uma característica familiar. Os genes ajudam a determinar o índice de massa corporal (IMC) em mais de 60% das pessoas. No entanto, as famílias compartilham não apenas os genes, mas também o meio ambiente, e separar essas duas influências torna-se difícil. Os genes podem afetar a velocidade com que o corpo queima as calorias em repouso e durante a prática de exercícios. Podem também afetar o apetite e, dessa forma, a quantidade de alimentos consumidos. Os genes podem influenciar mais em termos de onde a gordura corporal se acumula, principalmente a gordura na cintura e no abdômen, do que na quantidade de gordura acumulada.

Muitos genes influenciam o peso, mas cada gene exerce um efeito muito pequeno. A obesidade raramente surge quando apenas um gene é anômalo.

Mutações nos seguintes genes raramente resultam em obesidade:

• O gene para o receptor de melanocortina 4: Receptores são estruturas na superfície das células que inibem ou produzem uma ação na célula quando certas substâncias (como os mensageiros químicos) se ligam a eles. Os receptores de melanocortina 4 estão localizados principalmente no cérebro. Eles ajudam o corpo a regular o uso de energia. Uma mutação desse gene pode resultar em obesidade em 1 a 4% das crianças.

• Gene ob: Esse gene controla a produção de leptina, um hormônio produzido pelas células adiposas. A leptina vai para o cérebro e interage com os receptores do hipotálamo (a parte do cérebro que regula o apetite). A mensagem levada pela leptina ao cérebro consiste na diminuição do consumo de alimentos e no aumento das calorias (energia) queimadas. Uma mutação do gene ob bloqueia a produção de leptina, levando à obesidade grave em um número muito pequeno de crianças. Nesses casos, a administração de leptina reduz o peso até um nível normal.

Certas características podem aumentar o risco de sobrepeso ou obesidade. Eles incluem os seguintes:

• Certos históricos raciais ou étnicos, como descendência de negros, hispânicos e das ilhas do Pacífico

• Nível de escolaridade inferior

• Obesidade durante a infância, que tende a persistir na fase adulta

Eventos adversos na infância ou um histórico de abuso verbal, físico ou sexual na infância são associados a um risco maior de apresentar obesidade. De acordo com o estudo de eventos adversos na infância realizado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, um histórico de abuso verbal, físico ou sexual na infância causa um aumento de 8% no risco de ter obesidade e de 17,3% no risco de ter obesidade grave. 

O aumento de peso durante a gravidez é normal e necessário. Porém, a gravidez pode ser o início de problemas com peso se a mulher não voltar ao seu peso pré-gravidez. Cerca de 15% das mulheres ganham permanentemente 20 libras ou mais em cada gravidez. Quando se têm vários filhos seguidos, o problema pode agravar-se. O aleitamento materno pode ajudar a mulher a voltar ao seu peso normal pré-gravidez.

Se uma gestante for obesa ou fumante, a regulação de peso pode ser afetada, contribuindo para o aumento do peso durante a infância e posteriormente.

Muitas mulheres ganham peso depois da menopausa. Esse aumento de peso pode ser o resultado de atividade física reduzida. Mudanças hormonais podem provocar a redistribuição e acúmulo de gordura na cintura. O acúmulo de gordura na cintura aumenta o risco de problemas de saúde (como, por exemplo, a síndrome metabólica).

A obesidade se torna mais comum conforme as pessoas envelhecem (consulte ). Quando as pessoas envelhecem, a composição corporal pode mudar com a redução do tecido muscular. O resultado é uma porcentagem maior de gordura corporal e uma taxa metabólica basal menor (porque músculo queima mais calorias).

A privação ou falta de sono (normalmente menos que 6 a 8 horas por noite) pode resultar em aumento de peso. A insônia resulta em mudanças hormonais que aumentam o apetite e a vontade de consumir alimentos com alta densidade energética.

Parar de fumar geralmente resulta em ganho de peso e talvez faça com que a pessoa se sinta menos incentivada a parar de fumar. A nicotina diminui o apetite e aumenta a taxa metabólica. Assim, quando a pessoa para de consumir nicotina, é possível que ela ingira mais alimentos e a taxa metabólica diminui, o que reduz a queima de calorias. Consequentemente, o peso pode aumentar entre 5 e 10%.

Os distúrbios hormonais raramente causam obesidade. Os distúrbios hormonais mais comuns incluem:

• A síndrome de Cushing é provocada por níveis excessivos de cortisol no corpo. A síndrome pode ser resultado de um tumor benigno na hipófise (adenoma de hipofisário) ou de um tumor na glândula adrenal ou em outro lugar, como nos pulmões. A síndrome de Cushing costuma provocar acúmulo de gordura no rosto, deixando-o com aspecto cheio (chamado de “lua cheia”), e na parte traseira do pescoço (chamado de “corcunda de búfalo”).

• A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. As mulheres afetadas tendem a ficar com sobrepeso ou obesas. Os níveis de testosterona e de outros hormônios masculinos aumentam, provocando acúmulo de gordura na cintura e no abdômen, que é mais nocivo do que gordura distribuída pelo corpo.

Dois transtornos alimentares estão associados à obesidade:

• O transtorno da compulsão alimentar periódica é caracterizado pela compulsão, pelo consumo de grandes quantidades de alimento em um curto período e, geralmente, por um sentimento de culpa ou remorso ou por uma sensação de perda de controle. A maioria das pessoas afetadas não colocam para fora (por exemplo, por meio de vômito ou uso de laxantes ou diuréticos). O transtorno da compulsão alimentar periódica é diagnosticado quando os episódios de compulsão ocorrem, pelo menos, duas vezes por semana, por seis meses ou mais.

• A síndrome alimentar noturna envolve alimentação reduzida durante o dia, alto consumo de alimentos ou calorias à noite, e acordar para comer no meio da noite. Em casos raros, tomar o medicamento zolpidem para dormir pode causar problemas similares.

Vários medicamentos usados no tratamento de doenças comuns promovem o aumento de peso. Esses medicamentos incluem os usados para tratar:

• Alguns distúrbios de saúde mental, incluindo depressão (antidepressivos)

• Convulsões (medicamentos anticonvulsivantes)

• Hipertensão arterial (anti-hipertensivos, tais como betabloqueadores)

• Corticosteroides

• Diabetes mellitus

Ter obesidade aumenta o risco de muitos problemas de saúde. Praticamente todos os sistemas do corpo podem ser afetados. Esses problemas de saúde relacionados ao peso podem provocar sintomas como falta de ar, respiração difícil durante a prática de atividades, ronco, anormalidades da pele, incluindo estrias, e dor nas articulações e nas costas.

A obesidade aumenta os seguintes riscos:

• Níveis alterados de colesterol e de outras gorduras (lipídios), denominado dislipidemia

• Pressão arterial alta (hipertensão)

• A síndrome metabólica, que inclui resistência aos efeitos da insulina (denominada resistência à insulina), níveis alterados de colesterol e de outras gorduras no sangue, e hipertensão arterial

• Doença arterial coronariana

• Insuficiência cardíaca

• Diabetes ou níveis elevados de glicose no sangue que não são elevados o suficiente para serem considerados diabetes (pré-diabetes)

• Câncer de mama, útero, ovários, cólon, próstata, rins ou pâncreas

• Cálculo biliar e outros distúrbios vesiculares

• Refluxo gastroesofágico (DRGE)

• Nos homens, baixo nível de testosterona, disfunção erétil e fertilidade reduzida

• Nas mulheres, distúrbios menstruais, infertilidade, maior risco de ter aborto espontâneo e síndrome do ovário policístico

• Distúrbios da pele

• Veias varicosas

• Esteatose hepática e cirrose

• Trombos (trombose venosa profunda e embolia pulmonar)

• Apneia obstrutiva do sono

• Artrite, gota, lombalgia e outros distúrbios das articulações

• Depressão, ansiedade e transtorno dismórfico corporal

A pessoa pode apresentar apneia obstrutiva do sono se houver um excesso de gordura no pescoço que comprime as vias aéreas durante o sono. A respiração para por alguns momentos, e isso ocorre centenas de vezes durante a noite. Esse distúrbio geralmente não é diagnosticado. Pode causar ronco alto e sonolência excessiva durante o dia e aumenta o risco de hipertensão arterial, arritmia cardíaca, síndrome metabólica, ataques cardíacos, insuficiência cardíaca e acidentes vasculares cerebrais.

A obesidade pode aumentar o risco de morte precoce. Quanto mais grave a obesidade, maior o risco. Essa é a segunda causa mais comum de morte evitável (tabagismo é a primeira). Estudos indicam que, durante um período de 15 anos, a taxa de mortalidade é 30% menor para pessoas que realizaram cirurgia para perda de peso que para pessoas que não a fizeram.

A obesidade pode levar a problemas sociais, econômicos e psicológicos. Por exemplo, as pessoas com obesidade podem ter subempregos ou ficar sem emprego algum, ou podem ter uma imagem corporal ruim e baixa autoestima.

Se não for tratada, a obesidade tende a piorar, aumentando o risco e a gravidade das complicações.

Após a perda de peso, a maioria das pessoas volta ao seu peso pré‑tratamento no prazo de cinco anos. Além disso, quando a pessoa para de tomar os medicamentos para perda de peso, o peso tende a ser recuperado.

Uma dieta balanceada e saudável para perda de peso exige a redução de calorias consumidas e a seleção de uma variedade de alimentos que fornecem boa nutrição.

A redução de 500 a 1.000 calorias consumidas por dia pode causar a perda de peso de 0,5 a 1 kg (1 a 2 libras) por semana, o que representa uma taxa de perda de peso saudável. Essa abordagem normalmente significa consumir 1.200 a 1.500 calorias por dia. No entanto, o corpo pode se ajustar à redução do consumo de calorias (por exemplo, diminuindo a taxa metabólica). Portanto, a perda de peso pode ser menor do que a esperada. Mesmo assim, o consumo de uma dieta com alto teor de fibras e a redução do número de calorias consumidas por dia em cerca de 600 calorias e a substituição de carboidrato por proteína parece ser a melhor forma de perder e manter o peso perdido. É possível perder peso com mais rapidez adotando uma dieta de muito baixas calorias, mas essas dietas devem ser supervisionadas por um médico.

As mudanças na dieta apresentadas abaixo são recomendadas:

• Fazer refeições menores e evitar ou escolher bem os lanches rápidos

• Não pular o café da manhã (isso pode levar ao consumo excessivo de calorias durante o dia)

• Consumir 5 ou mais frutas e verduras por dia

• No lugar de carboidratos refinados e alimentos processados, consumir frutas e verduras frescas e saladas

• Consumir proteína magra—por exemplo, peixe ou peito de frango ou proteína vegetal, como a soja

• Trocar laticínios integrais por laticínios sem gordura ou com baixo teor de gordura

• Eliminar bebidas com muitas calorias, como refrigerantes ou bebidas alcoólicas, e beber água no lugar

• Limitar a ida a restaurantes e o consumo de fast food

• Limitar o consumo de álcool

• Trocar gorduras ruins (como gorduras saturadas e trans) por gorduras boas, como gorduras monoinsaturadas (encontradas no azeite de oliva e óleo de canola) e gorduras poli-insaturadas (em peixes de água fria e óleos vegetais), bem como limitar o consumo de gorduras.

O consumo de alimentos com baixo índice glicêmico e alimentos que contêm óleos de peixe (incluindo peixes de água fria, como salmão e atum) ou gorduras monoinsaturadas derivadas de plantas (por exemplo, azeite de oliva) pode reduzir o risco de ter problemas cardíacos e diabetes.

Laticínios sem gordura ou com baixa teor de gordura, que contêm vitamina D, devem ser incluídos para ajudar a evitar uma deficiência dessa vitamina.

O uso regular ou esporádico de substitutos de refeições pode ajudar algumas pessoas a perder e manter o peso perdido.

O aumento de atividade física pode ajudar as pessoas a perder peso de maneira saudável e a manter o peso reduzido. A atividade física inclui não apenas exercícios (isto é, atividade física estruturada), mas também atividades relacionadas ao estilo de vida, como subir degraus no lugar de pegar o elevador, cuidar do jardim e caminhar no lugar de dirigir, quando possível. As atividades relacionadas ao estilo de vida podem queimar uma quantidade considerável de calorias. As pessoas que não se exercitam durante a dieta para redução de peso apresentam maior probabilidade de ganhar o peso que perderam.

Os exercícios aeróbicos, como correr, caminhar rapidamente (entre 3 e 4 milhas por hora), andar de bicicleta, jogar tênis individualmente, andar de skate e praticar ski de fundo, queimam mais calorias que os exercícios menos ativos (consulte ). Por exemplo, caminhar energicamente pode queimar cerca de 4 calorias por minuto; então, uma hora de caminhada rápida por dia queima cerca de 240 calorias. Correr queima cerca de 6 a 8 calorias por minuto (cerca de 360 a 480 calorias por hora). Como regra geral, as pessoas precisam caminhar pelo menos 150 minutos por semana para promover a saúde. Para perder e manter o peso perdido, as pessoas precisam gastar 300 a 360 minutos por semana praticando atividades físicas moderadas ou 150 minutos por semana praticando exercícios aeróbicos intensos (como correr ou usar um elíptico). Outros benefícios de saúde da prática de exercícios aeróbicos intensos incluem reduzir o risco de apresentar doença arterial coronariana e aumentar a resistência.

Para obter benefício máximo dos exercícios, as pessoas devem fazer um treinamento de força (com pesos ou uma outra forma de resistência) em aproximadamente 3 dias da semana. O treinamento de força aumenta a quantidade de tecido muscular, que aumenta a taxa metabólica e, assim, o corpo queima mais calorias quanto estiver em repouso.

Por fim, para que a perda de peso seja eficaz e duradoura, as pessoas devem mudar seu comportamento. Os programas de perda de peso que ajudam as pessoas a mudar seu comportamento são os mais eficazes. Para mudar seu comportamento, as pessoas precisam de certas habilidades, como:

• Solução de problemas

• Controle de estresse

• Automonitoramento

• Controle de contingências

• Controle de estímulos

A resolução de problemas envolve a identificação e o planejamento antecipado para situações que favorecem o consumo não saudável (como sair para jantar ou viajar) ou que reduzem a oportunidade de praticar atividades físicas (como dirigir durante viagens).

Para controlar o estresse, as pessoas podem aprender a identificar situações de estresse e desenvolver formas de controlar o estresse que não envolvem o consumo de alimentos – por exemplo, fazer caminhada, meditar ou exercitar a respiração.

No automonitoramento, as pessoas devem manter um registro dos alimentos ingeridos, que inclui o número de calorias dos alimentos, e verificar seu peso regularmente. As pessoas devem registrar onde e a hora que comem, seu humor quando comem e quem está com elas. Com essas informações, é possível observar e identificar padrões de comportamento e alimentação e, dessa forma, evitar situações que levam a ganho de peso ou alimentação não saudável.

O controle de contingências envolve recompensas (não relacionadas a alimentos) por comportamentos que contribuem para a perda ou manutenção do peso. Por exemplo, se caminhar mais ou consumir uma quantidade menor de certos alimentos, a pessoa pode se presentear com roupas novas ou indo ao cinema. Essas recompensas também podem vir de outras pessoas – por exemplo, ganhar elogios de membros da família ou de um grupo de apoio. As pessoas podem obter apoio usando a mídia social para se conectarem entre si e com profissionais de saúde.

Para controlar estímulos que podem levar ao consumo de alimentos não saudáveis, as pessoas podem aprender a identificar obstáculos à alimentação saudável e a um estilo de vida ativo. As pessoas podem desenvolver estratégias para superar esses obstáculos. Por exemplo, as pessoas podem evitar de comer em restaurantes de fast food no caminho do trabalho ou não deixar doces em casa. Para desenvolver um estilo de vida ativo, as pessoas podem começar a praticar um hobby ativo (como jardinagem), caminhar mais, usar as escadas no lugar do elevador ou parar o carro no fim do estacionamento (para andar mais até o destino).

Recursos da internet, aplicativos para dispositivos móveis e outros dispositivos tecnológicos também podem ajudar as pessoas a desenvolver um estilo de vida ativo e manter o peso perdido. Os aplicativos podem ajudar a estabelecer um objetivo de perda de peso, monitorar seu progresso, rastrear o consumo de alimentos e registrar as atividades físicas.

Os medicamentos para perda de peso (também chamados medicamentos antiobesidade) podem ser úteis para pessoas com obesidade ou sobrepeso e distúrbios relacionados ao peso. Os medicamentos são mais eficazes quando combinados a mudanças na alimentação, maior atividade física e programas estruturados que incluem alterações no comportamento.

Alguns medicamentos para perder peso devem ser usados por um curto período. Outros podem ser usados por um longo período. Os medicamentos para perda de peso devem ser interrompidos ou modificados se a pessoa não tiver perdido peso após 12 semanas de tratamento.

Os medicamentos antiobesidade atualmente disponíveis incluem

• Orlistate

• Fentermina

• Uma combinação de fentermina e topiramato

• Lorcaserina (não disponível nos Estados Unidos)

• Uma combinação de naltrexona e bupropiona

• Liraglutida

• Semaglutida

• Tirzepatida

Esses medicamentos são utilizados se a pessoa apresentar um índice de massa corporal (IMC) maior que 30 ou se a pessoa apresentar um IMC maior que 27 juntamente com complicações, como hipertensão arterial ou diabetes. Quando as pessoas tomam medicamentos para perder peso, normalmente perdem cerca de 5% a 2% do peso corporal.

O orlistate limita a digestão e a absorção de gorduras no intestino, provocando o efeito de uma dieta com um baixo teor de gorduras. O orlistate pode ser adquirido com ou sem prescrição médica. O medicamento resulta em gordura não absorvida no trato digestivo. Essa gordura pode provocar inchaço, gases e desarranjos intestinais, mas esses problemas tendem a desaparecer com o tempo. O orlistate deve ser ingerido com refeições contendo gordura. O orlistate pode influenciar a absorção das vitaminas lipossolúveis: A, D, E e K. Se a quantidade de vitamina D absorvida não for suficiente, algumas pessoas desenvolvem osteoporose, aumentando a probabilidade de fraturas. As pessoas que tomam orlistate devem tomar um suplemento vitamínico que contenha esses nutrientes. O suplemento deve ser tomado pelo menos 2 horas antes ou após a administração do orlistate.

A fentermina reduz o apetite porque afeta os mensageiros químicos na parte do cérebro que controla o apetite. Está disponível apenas com prescrição. Ela é tomada apenas por um curto período. A fentermina pode aumentar a pressão arterial e a frequência cardíaca e provocar insônia, ansiedade e constipação.

A combinação de fentermina e topiramato (um medicamento usado no tratamento de convulsões e enxaquecas) pode ser adquirida apenas com receita médica. Essa combinação resulta em perda de peso por até 2 anos. Porém, pode provocar defeitos de nascença; portanto, mulheres em idade fértil só devem tomar essa substância se estiverem usando algum contraceptivo e se fizerem exames de gravidez mensalmente. Esses medicamentos podem causar problemas do sono e de concentração e podem aumentar a frequência cardíaca.

A lorcaserina é administrada apenas com receita médica. Ela não está disponível nos Estados Unidos devido a preocupações com um possível aumento do risco de câncer. Ela suprime o apetite ao afetar determinados receptores no cérebro. Os efeitos colaterais incluem dor de cabeça, náusea, tontura, fadiga, boca seca e constipação, mas esses efeitos tendem a desaparecer com o passar do tempo. Mulheres grávidas não devem tomar lorcaserina. As pessoas que tomam lorcaserina não devem tomar alguns tipos de antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina, e inibidores da monoaminoxidase).

O medicamento combinado de naltrexona mais bupropiona pode ser apenas obtido por receita médica. Ele pode ajudar a pessoa a perder peso quando for utilizado juntamente com dieta e exercício. Quando utilizada isoladamente, a naltrexona bloqueia os efeitos de opiáceos e ajuda alcoólatras a parar de beber álcool. A naltrexona pode também ajudar a diminuir a fome. Quando utilizada isoladamente, a bupropiona trata a depressão e ajuda as pessoas a parar de fumar. A bupropiona também pode causar a diminuição do apetite. Os efeitos colaterais do medicamento combinado incluem aumento da pressão arterial, náusea, vômitos e dor de cabeça. Pessoas que têm hipertensão arterial não controlada, que tiveram ataques epiléticos ou têm epilepsia não devem tomar esse medicamento.

A liraglutida é utilizada para tratar o diabetes tipo 2 e a obesidade. O modo de ação da liraglutida é diminuir a rapidez com que os alimentos transitam pelo estômago. Ela pode ser apenas injetada. Os efeitos colaterais incluem dor de cabeça, diarreia, náusea, vômitos, inflamação do pâncreas (pancreatite) e níveis baixos de glicose no sangue (hipoglicemia). Pessoas que têm um tipo de câncer da tireoide denominado carcinoma medular de tireoide não devem tomar liraglutida.

A semaglutida é um medicamento injetável utilizado para tratar diabetes tipo 2 e obesidade. A semaglutida ajuda o pâncreas a liberar a quantidade correta de insulina e é um supressor de apetite. Assim como a liraglutida, os efeitos colaterais mais comuns da semaglutida incluem náuseas e diarreia. A semaglutida não deve ser usada por pessoas que tiveram um tipo de câncer de tireoide denominado câncer medular de tireoide ou que tenham parentes que tiveram essa doença. Além disso, as pessoas que têm um distúrbio do sistema endócrino denominado síndrome neoplásica endócrina múltipla tipo 2 (MEN2) não devem tomar semaglutida.

A tirzepatida é usada para tratar diabetes tipo 2. Ela pode causar uma perda de peso significativa e sustentada em adultos que não têm diabetes. Ela também reduz o risco de doenças cardíacas e endócrinas. A tirzepatida ainda não recebeu autorização para o tratamento da obesidade, mas a expectativa é que isso ocorra em breve. Os possíveis efeitos colaterais incluem pancreatite, níveis baixos de glicose no sangue e tumores da tireoide. Pessoas com síndrome neoplásica endócrina múltipla tipo 2 não devem tomá-la.

Algumas preparações para emagrecer de venda livre, incluindo plantas medicinais, dizem ajudar na perda de peso, aumentando o metabolismo ou a sensação de saciedade. Esses suplementos não se mostraram eficazes e podem conter aditivos ou estimulantes prejudiciais (como efedra, cafeína, guaraná e fenilpropanolamina) e devem ser evitados.