Các rối loạn lưỡng cực

1. 1. Gordovez FJA, McMahon FJ: The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 25(3):544-559, 2020. doi: 10.1038/s41380-019-0634-7

Một giai đoạn hưng cảm được định nghĩa là ≥ 1 tuần tâm trạng tăng cao, cởi mở hoặc cáu kỉnh dai dẳng và tăng liên tục các hoạt động hướng đến mục tiêu hoặc tăng năng lượng rõ rệt cộng với ≥ 3 triệu chứng bổ sung (hoặc ≥ 4 nếu tâm trạng chỉ cáu kỉnh) (2):

• Tăng tính tự trọng bản thân hoặc phóng đại

• Giảm nhu cầu ngủ

• Nói chuyện nhiều hơn bình thường

• Tư duy phi tán hoặc tư duy dồn dập

• Tính dễ bị phân tán tập trung

• Tăng cường hoạt động hướng đến mục tiêu hoặc kích động tâm lý vận động

• Tham gia quá nhiều vào các hoạt động có rủi ro cao (ví dụ, mua sắm nhiều, đầu tư kinh doanh dại dột)

Các bệnh nhân hưng cảm có thể là tham gia vào nhiều hoạt động vui vẻ, có nguy cơ cao một cách không mệt mỏi, quá mức, và xung động (ví dụ, đánh bạc, thể thao nguy hiểm, hành động phô trương tình dục) mà không cần phải hiểu rõ những nguy hại có thể xảy ra. Các triệu chứng nặng đến mức họ không thể thực hiện các vai trò chính của họ (ví dụ: nghề nghiệp, trường học, cuộc sống gia đình). Những đầu tư không khôn ngoan, chi tiêu và các lựa chọn cá nhân khác có thể có những hậu quả không thể khắc phục được.

Bệnh nhân trong một giai đoạn hưng cảm có thể ăn mặc màu mè rực rõ và thường nói với tốc độ nhanh, không thể dừng. Bệnh nhân có thể tạo ra các mối liên quan (những ý nghĩ mới được khởi phát bởi bằng âm thanh thay vì ý nghĩa của từ). Dễ phân tâm, bệnh nhân có thể liên tục chuyển từ một chủ đề này sang chủ đề khác. Tuy nhiên, họ có xu hướng tin rằng họ đang ở trạng thái tinh thần tốt nhất của họ.

Thiếu sự thấu hiểu và tăng khả năng hoạt động thường dẫn đến hành vi xâm phạm và có thể là một sự kết hợp nguy hiểm. Sự bất hòa giữa các cá nhân và có thể khiến bệnh nhân cảm thấy họ đang bị đối xử hoặc bị ngược đãi một cách bất công. Do đó, bệnh nhân có thể trở nên nguy hiểm cho bản thân hoặc cho người khác. Tăng hoạt động tâm thần được bệnh nhân cảm nhận tư duy dồn dập và được quan sát là tư duy phi tán qua đánh giá của bác sĩ.

Hưng cảm loạn thần là một biểu hiện nặng hơn, với những triệu chứng loạn thần mà có thể khó phân biệt với tâm thần phân liệt. Bệnh nhân có những hoang tưởng phóng đại hoặc bị theo dõi (ví dụ, về việc là Chúa Giêsu hoặc bị FBI theo dõi), thỉnh thoảng có ảo giác. Mức độ hoạt động tăng rõ rệt; bệnh nhân có thể phóng xe nhanh và la hét, chửi thề hay hát hò. Tăng tình trạng thiếu ổn định cảm xúc, thường tăng tính dễ bị kích thích. Mê sảng (hưng cảm mê sảng) có thể xuất hiện, với sự mất mát hoàn toàn của tư duy và hành vi.

Một giai đoạn hưng cảm nhẹ là một biến thể ít nặng nề hơn của hưng cảm liên quan đến một giai đoạn riêng biệt kéo dài ≥ 4 ngày với hành vi khác biệt rõ rệt bản thân bệnh nhân lúc bình thường không trầm cảm và bao gồm ≥ 3 trong số các triệu chứng bổ sung được liệt kê ở trên dưới hưng cảm.

Trong giai đoạn hưng cảm nhẹ, khí sắc tươi sáng, nhu cầu ngủ giảm khi năng lượng tăng lên đáng kể, và tâm thần vận động tăng nhanh. Đối với một số bệnh nhân, giai đoạn hưng cảm nhẹ được thích nghi bởi vì chúng tạo ra nhiều năng lượng, tăng tính sáng tạo, sự tự tin, và chức năng xã hội siêu thường. Nhiều người không muốn rời khỏi trạng thái vui tươi, hưng phấn. Một số hoạt động khá tốt, và hoạt động không bị suy giảm đáng kể. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, hưng cảm nhẹ biểu hiện như sự phân tán, dễ bị cáu gắt, và khí sắc bất ổn định, mà bệnh nhân và những người khác thấy không thích thú tình trạng đó.

Giai đoạn trầm cảm nặng ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có những đặc điểm điển hình của trầm cảm nặng; giai đoạn này phải bao gồm ≥ 5 triệu chứng sau đây trong cùng khoảng thời gian 2 tuần và một trong số đó phải là tâm trạng chán nản hoặc mất hứng thú hoặc khoái cảm và, ngoại trừ ý nghĩ tự sát hoặc toan tự sát, tất cả các triệu chứng phải xuất hiện gần như mỗi ngày:

• Khí sắc trầm hầu hết trong ngày

• Giảm sự quan tâm hoặc thích thú trong tất cả hoặc gần như tất cả các hoạt động trong hầu hết thời gian trong ngày

• Tăng cân đáng kể (>5%) hoặc giảm cân hoặc tăng khẩu vị

• Mất ngủ (thường mất ngủ kiểu tỉnh giấc giữa đêm) hoặc chứng ngủ nhiều

• Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động được quan sát bởi người khác của người khác (không phải tự nhận xét)

• Mệt mỏi hoặc mất năng lượng

• Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp

• Suy giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung hoặc do dự thiếu quyết đính

• Những suy nghĩ liên tục về cái chết hoặc tự sát, một nỗ lực tự sát, hay một kế hoạch tự sát cụ thể

Các đặc điểm loạn thần thường phổ biến ở trầm cảm lưỡng cực hơn trầm cảm đơn cực.

Một giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ được xác định là có đặc điểm hỗn hợp nếu ≥ 3 triệu chứng trầm cảm có mặt trong hầu hết các ngày của giai đoạn. Tình trạng này thường rất khó chẩn đoán và có thể chuyển sang trạng thái chu kỳ liên tục; sau đó tiên lượng xấu hơn so với ở trạng thái hưng cảm hay hưng cảm nhẹ.

Nguy cơ tự sát trong các giai đoạn hỗn hợp đặc biệt cao.

1. 1. Plans L, Barrot C, Nieto E, et al: Association between completed suicide and bipolar disorder: A systematic review of the literature. J Affect Disord 242:111-122, 2019 doi: 10.1016/j.jad.2018.08.054

2. 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-141.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-151.

2. 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 151-160.

Thuốc điều trị rối loạn lưỡng cực bao gồm

• Các thuốc chỉnh khí sắc: Lithium và một số loại thuốc chống động kinh, đặc biệt là valproate, carbamazepine và lamotrigine

• Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai: Aripiprazole, lurasidone, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone và cariprazine.

Những loại thuốc này được sử dụng riêng lẻ hoặc phối hợp cho tất cả các giai đoạn điều trị, mặc dù ở liều lượng khác nhau (1, 2).

Lựa chọn liệu pháp điều trị bằng thuốc cho rối loạn lưỡng cực có thể khó khăn vì tất cả các loại thuốc đều có tác dụng bất lợi đáng kể, tương tác thuốc là phổ biến và không có loại thuốc nào có hiệu quả phổ biến. Sự lựa chọn nên dựa trên những gì đã có hiệu quả và được dung nạp tốt ở một bệnh nhân nhất định. Nếu bệnh nhân trước đây chưa được dùng thuốc để điều trị rối loạn lưỡng cực (hoặc chưa rõ tiền sử dùng thuốc), sự lựa chọn sẽ dựa trên tiền sử bệnh của bệnh nhân (liên quan đến tác dụng bất lợi của thuốc ổn định tâm trạng cụ thể) và mức độ nặng của các triệu chứng.

Thuốc chống trầm cảm cụ thể (ví dụ, chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRI]) đôi khi được bổ sung điều trị cho trầm cảm nặng, nhưng hiệu quả của chúng còn tranh cãi; chúng không được khuyến cáo là liệu pháp duy nhất cho các giai đoạn trầm cảm. Truyền Ketamine cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị trầm cảm lưỡng cực nặng (3).

Liệu pháp sốc điện (ECT) đôi khi được sử dụng để điều trị trầm cảm kháng điều trị và cũng có hiệu quả đối với hưng cảm (4).

Trị liệu ánh sáng có thể hữu ích trong việc điều trị các triệu chứng trầm cảm theo mùa (với trầm cảm mùa thu-đông và hưng cảm xuân-hè) hoặc rối loạn lưỡng cực I hoặc lưỡng cực II không theo mùa. Nó được sử dụng hữu ích nhất như điều trị bổ sung.

Kích thích từ xuyên sọ, đôi khi được sử dụng để điều trị trầm cảm nặng, kháng trị, cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong trầm cảm lưỡng cực (5).

Tận dụng sự ủng hộ của người thân là điều thiết yếu để dự phòng ngăn ngừa những giai đoạn chủ yếu.

Trị liệu nhóm thường được khuyên dùng cho bệnh nhân và bạn đời (bạn tình); ở đó, họ tìm hiểu về rối loạn lưỡng cực, di chứng xã hội của nó, và vai trò trung tâm của thuốc chỉnh khí sắc trong điều trị.

Trị liệu cá nhân có thể giúp bệnh nhân đối phó tốt hơn với các vấn đề trong cuộc sống hàng ngày và điều chỉnh theo cách mới để tự xác định bản thân.

Bệnh nhân, đặc biệt là những người bị rối loạn lưỡng cực II, có thể không tuân thủ phác đồ điều trị bằng thuốc ổn định tâm trạng vì họ tin rằng những loại thuốc này khiến họ kém tỉnh táo và kém sáng tạo hơn. Bác sĩ có thể giải thích rằng: sự giảm sáng tạo thì không bình thường một cách tương đối nhưng thuốc chỉnh khí sắc thường sẽ đem lại nhiều cơ hội thực hiện hoạt động giữa các cá nhân, học thuật, chuyên môn và nghệ thuật.

Bệnh nhân nên được tư vấn tránh các chất kích thích và rượu, giảm thiểu tình trạng thiếu ngủ và nhận biết sớm các dấu hiệu tái phát.

Nếu bệnh nhân có khuynh hướng tiêu xài tài chính quá mức, tài chính nên được chuyển sang một thành viên đáng tin cậy trong gia đình. Bệnh nhân có khuynh hướng lạm dụng tình dục thì nên được cung cấp thông tin về các hậu quả về hôn nhân (ví dụ ly dị) và nguy cơ nhiễm bệnh lây truyền, đặc biệt là AIDS.

Các nhóm hỗ trợ (ví dụ: Liên minh hỗ trợ trầm cảm và lưỡng cực [DBSA]) có thể giúp đỡ bệnh nhân bằng cách cung cấp một diễn đàn để chia sẻ những trải nghiệm và cảm xúc chung của họ.

1. 1. Yatham LN, Kennedy SH, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 20(2):97-170, 2018 doi: 10.1111/bdi.12609

2. 2. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al: Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 30(6):495-553, 2016. doi: 10.1177/0269881116636545

3. 3. Wilkowska A, Szałach Ł, Cubała WJ: Ketamine in bipolar disorder: A review. Neuropsychiatr Dis Treat 16:2707-2717, 2020. doi: 10.2147/NDT.S282208

4. 4. Perugi G, Medda P, Toni C, et al: The role of electroconvulsive therapy (ECT) in bipolar disorder: Effectiveness in 522 patients with bipolar depression, mixed-state, mania and catatonic features. Curr Neuropharmacol 15(3):359-371, 2017. doi: 10.2174/1570159X14666161017233642

5. 5. Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C: Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol 131(2):474-528, 2020 doi: 10.1016/j.clinph.2019.11.002. Erratum in: Clin Neurophysiol 131(5):1168-1169, 2020. PMID: 31901449