Nguyên nhân, chẩn đoán và xử trí ra máu âm đạo hoặc ra máu bất thường ở tử cung khác nhau tùy theo giai đoạn hoặc tình trạng sinh sản: tiền mãn kinh, tuổi sinh sản, mang thai hoặc mãn kinh. Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và sau mãn kinh không mang thai được thảo luận ở đây.
(Xem thêm ra máu âm đạo trong giai đoạn đầu của thai kỳ hoặc cuối của thai kỳ và ở trẻ em.)
Căn nguyên của ra máu âm đạo
Bệnh nhân có thể đi điều trị ra máu âm đạo, nhưng tình trạng ra máu có thể bắt nguồn từ bất cứ nơi nào trong đường sinh dục nữ, bao gồm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung, ống dẫn trứng, hoặc buồng trứng. Khi xuất huyết âm đạo bắt nguồn từ tử cung, nó được gọi là chảy máu tử cung bất thường (AUB). Ngoài ra, ra máu âm đạo có thể bắt nguồn từ đường tiết niệu hoặc đường tiêu hóa.
Nguyên nhân chảy máu âm hộ bao gồm
Đặc biệt, các bệnh nhiễm trùng hoặc viêm gây loét hoặc trợt (ví dụ: herpes simplex sinh dục, bệnh tâm thần, dạng pemphigus bọng nước) hoặc những bệnh gây ngứa âm hộ có thể dẫn đến chảy máu do trầy xước, nếu bệnh nhân gãi các tổn thương và/hoặc da hoặc niêm mạc xung quanh (ví dụ: lichen xơ hóa).
Chấn thương thể chất (ví dụ: ngã có tác động trực tiếp đến âm hộ, tấn công tình dục)
Thủ thuật ở âm hộ (ví dụ: sinh thiết hoặc cắt bỏ bộ phận sinh dục nữ)
Tổn thương lành tính (ví dụ: nang thượng bì, u condylom, u mạch sừng hóa, dạng sụn)
U nội biểu mô âm hộ hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc các khối u ác tính khác (ví dụ: ung thư tế bào hắc tố)
Bất kỳ tổn thương nào ở âm hộ cũng có thể chảy máu do ma sát (ví dụ: do tiếp xúc với quần áo).
Nguyên nhân ra máu âm đạo bao gồm
Nhiễm trùng hoặc tổn thương do nhiễm trùng (ví dụ: viêm âm đạo do vi khuẩn, u condylom, loét âm đạo)
Chấn thương thể chất (ví dụ: chèn đồ vật vì lý do tình dục hoặc các lý do khác, băng vệ sinh dạng nút bị lưu lại, tấn công tình dục)
Liệu pháp bức xạ
Tổn thương lành tính (ví dụ: nang ống Gartner, bệnh tuyến âm đạo, polyp, mào niệu đạo)
Ung thư biểu mô âm đạo hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc các khối u ác tính khác (ví dụ: ung thư biểu mô tế bào trong)
Hiếm gặp ly hoại tử biểu bì nhiễm độc và hội chứng Stevens-Johnson
Nguyên nhân ra máu bất thường ở tử cung(AUB) được phân loại theo hệ thống phân loại PALM-COEIN thành các nguyên nhân cấu trúc và không cấu trúc (1, 2).
Nguyên nhân cấu trúc của AUB bao gồm
Polyps cổ tử cung hay lạc nội mạc tử cung
Bệnh lạc nội mạc tử cung
U mềm cơ trơn (u xơ tử cung)
Khối u ác tính hoặc tăng sản của tử cung hoặc cổ tử cung
Nguyên nhân không cấu trúc của AUB bao gồm
Bệnh đông máu
Rối loạn chức năng phóng noãn
Nội mạc tử cung (ví dụ: viêm nội mạc tử cung mạn tính)
Do điều trị (ví dụ: ra máu đột ngột khi dùng thuốc tránh thai)
Chưa được phân loại
Rối loạn chức năng phóng noãn là nguyên nhân phổ biến nhất gây AUB ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Có nhiều lý do cụ thể khác đối với AUB trong nhóm PALM-COIEN (xem bảng Một số nguyên nhân gây ra máu ở tử cung ở phụ nữ trưởng thành không mang thai).
Hệ thống PALM-COIEN mô tả chủ yếu các nguyên nhân gây ra máu ở tử cung. Nguyên nhân gây ra máu ở cổ tử cung bao gồm
Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung
Sa cơ quan vùng chậu nặng
Chấn thương thể chất (ví dụ: chèn đồ vật vì lý do tình dục hoặc các lý do khác, tấn công tình dục)
Polyp cổ tử cung, nang, u nhú/mụn cơm
Ung thư hoặc tân sinh nội biểu mô cổ tử cung
Chảy máu từ buồng trứng hoặc ống dẫn trứng không phải là nguyên nhân phổ biến gây ra máu âm đạo. Chảy máu từ các cơ quan này có nhiều khả năng là trong ổ bụng; tuy nhiên, máu có thể đi qua tử cung và chỉ được chú ý khi máu đi qua âm đạo. Nguyên nhân gây chảy máu ở ống dẫn trứng bao gồm
Viêm vòi trứng
Nguyên nhân gây chảy máu buồng trứng bao gồm
Nang buồng trứng bị vỡ
Hệ thống phân loại PALM-COEIN
Một số nguyên nhân gây chảy máu tử cung ở phụ nữ trưởng thành không mang thai
Phân loại | Điều kiện |
|---|---|
Bệnh lý cấu trúc lành tính | Polyps cổ tử cung hay lạc nội mạc tử cung |
Bệnh lý cấu trúc tân sinh | Ung thư nội mạc tử cung hoặc tăng sản nội mạc tử cung Các bệnh ung thư tử cung khác (ví dụ: sarcoma tử cung) Ung thư cổ tử cung hoặc tân sinh nội biểu mô cổ tử cung Hiếm gặp di căn từ ung thư phụ khoa (ví dụ: ung thư vú) |
Bệnh đông máu | bệnh von Willebrand, bệnh lý tiểu cầu hoặc tạng chảy máu khác Bệnh gan Liệu pháp dùng thuốc chống đông |
Rối loạn chức năng phóng noãn | Rối loạn tuyến giáp (ví dụ, chứng suy giáp) |
Nội mạc tử cung | |
do khám bệnh hoặc điều trị gây ra | Thuốc tránh thai chỉ chứa progestin (ví dụ: thuốc tránh thai chỉ chứa progestin, trạm medroxyprogesterone acetate, cấy ghép progestin) Thuốc tránh thai estrogen-progestin, đặc biệt là khi quên dùng thuốc, khi sử dụng phác đồ điều trị liên tục hoặc khi sử dụng kéo dài |
Chưa được phân loại | Lỗ rò động-tĩnh mạch |
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (xác định lại năm 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol2013 (xác định lại năm 2022); 122 (1):176-185. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
Sinh lý bệnh của ra máu âm đạo
Hầu hết ra máu âm đạo bất thường liên quan đến
Các bất thường về nội tiết ở trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Bệnh lý cấu trúc lành tính (ví dụ: u xơ tử cung)
Các bệnh nhiễm trùng hoặc viêm (ví dụ: viêm cổ tử cung, viêm nội mạc tử cung mạn tính)
Ung thư phụ khoa
Rối loạn chảy máu (hiếm gặp)
Rối loạn chức năng phóng noãn là do các bất thường về nội tiết. Kết quả là sự rụng trứng không xảy ra hoặc xảy ra không thường xuyên hoặc không đều. Trong chu kỳ không phóng noãn, thể vàng không hình thành, và do đó sự tiết chu kỳ bình thường của progesterone không xảy ra. Không có progesterone, estrogen làm niêm mạc tử cung tiếp tục tăng sinh, cuối cùng tăng quá mức sự cấp máu cho niêm mạc. Lớp niêm mạc tử cung lúc này sẽ bị bong không hoàn toàn và máu chảy ra không đều, không thường xuyên và đôi khi kéo dài.
Các bệnh lý cấu trúc lành tính (ví dụ: u xơ tử cung, bệnh cơ tuyến) có thể gây chảy máu bất thường vì các bệnh lý này cản trở chức năng của nội mạc tử cung (lớp cơ của tử cung). Polyp nội mạc tử cung hoặc cổ tử cung có các mạch máu dày đặc, dễ vỡ và dễ chảy máu.
Đánh giá ra máu âm đạo
Ra máu âm đạo bất thường có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Khi một bệnh nhân có biểu hiện ra máu âm đạo, 2 ưu tiên đầu tiên là xác định xem tình trạng ra máu đó có đủ nặng để cần được điều trị cấp cứu hay không và bệnh nhân có mang thai hay không. Phải nghi ngờ mang thai không được nhận biết và chẩn đoán ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì một số nguyên nhân gây ra máu âm đạo khi mang thai (ví dụ: chửa ngoài tử cung) đe dọa tính mạng.
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh nhân về khởi phát tình trạng ra máu, bao gồm cả thời gian và mối quan hệ với bất kỳ yếu tố gây bệnh nào. Bệnh nhân nhận thấy ra máu như thế nào và người đó chắc chắn rằng nguồn gốc là âm đạo nên được thảo luận như thế nào. Chảy máu trên giấy vệ sinh hoặc trong bồn cầu và đôi khi có máu trên đồ lót hoặc miếng băng vệ sinh, có thể từ bộ phận sinh dục, nước tiểu hoặc đường tiêu hóa.
Các câu hỏi cần được đặt ra để gợi ra các đặc điểm của tình trạng ra máu đó:
Khởi phát: Bắt đầu ra máu và liệu có bất kỳ yếu tố gây bệnh nào có thể xảy ra hay không
Kiểu: Liên tục hoặc liên tục; mối quan hệ với chu kỳ kinh nguyệt hoặc quan hệ tình dục
Thời lượng
Lượng máu: Đốm máu, ra máu nhẹ, lưu lượng kinh nguyệt bình thường hoặc nặng hơn; thấm đẫm miếng băng vệ sinh hoặc băng vệ sinh dạng nút 1 giờ đến 2 giờ một lần, ra cục máu đông và/hoặc cảm thấy ngất xỉu gợi ý chảy máu nặng
Mối liên quan với các triệu chứng khác: Có đau hoặc tức nặng ở vùng chậu hoặc ở bụng, sốt, hoặc các triệu chứng đường tiết niệu hoặc triệu chứng đường tiêu hóa
Bác sĩ lâm sàng nên hỏi về những thông tin sau đây:
Lịch sử kinh nguyệt, bao gồm ngày có kinh nguyệt bình thường cuối cùng, tuổi mãn kinh (khi thích hợp), độ dài và mức độ đều đặn của chu kỳ, số lượng và thời gian ra máu kinh nguyệt thông thường
Các đợt ra máu bất thường trước đây và liệu nguyên nhân có được xác định hay không
Tiền sử quan hệ tình dục, bao gồm các tiền sử có thể xảy ra hãm hiếp hoặc tấn công tình dục
Phạm vi kinh nguyệt bình thường như sau: tần suất (24 ngày đến 38 ngày một lần), tính đều đặn (chiều dài của chu kỳ dài nhất và ngắn nhất thay đổi < 7 ngày đến 9 ngày), thời gian (4,5 ngày đến 8 ngày) và thể tích máu mất (5 mL đến 80 mL) (xem bảng Thông số của kinh nguyệt bình thường).
Đánh giá toàn diện nhằm tìm kiếm các triệu chứng của các bệnh lý căn nguyên, bao gồm:
Mất kinh, sưng vú, và buồn nôn: Chảy máu liên quan đến việc mang thai
Khô âm đạo và đau khi giao hợp ở âm đạo: Hội chứng niệu sinh dục của thời kỳ mãn kinh
Ra máu sau quan hệ tình dục: Ung thư cổ tử cung
Sốt, đau vùng chậu, khí hư âm đạo: Bệnh viêm vùng chậu
Kinh nguyệt không đều kèm theo ra máu rất nhiều sau vài tháng không có kinh nguyệt: Rối loạn chức năng phóng noãn
Các chu kỳ kinh nguyệt nặng, đều đặn và tức nặng ở vùng chậu: U xơ tử cung
Khởi phát đột ngột đau vùng chậu một bên, đặc biệt là ở giữa chu kỳ kinh nguyệt và/hoặc trong khi quan hệ tình dục: Nang buồng trứng bị vỡ
Đau vùng chậu hoặc đau bụng kinh niên, đầy hơi, thay đổi thói quen đại tiện hoặc sụt cân: Ung thư phụ khoa
Dễ bầm tím và chảy máu quá nhiều trong lúc đánh răng, vết rách nhỏ, hoặc giãn tĩnh mạch với các chấm chảy máu: Nghi ngờ bệnh lý chảy máu
Bệnh sử nên xác định các bệnh lý gây ra máu âm đạo, bao gồm mang thai gần đây, kinh nguyệt không đều mạn tính, hoặc các bệnh lý cấu trúc đã biết (ví dụ: u xơ tử cung, bệnh tuyến cơ). Các bác sĩ lâm sàng nên xác định các yếu tố nguy cơ của ung thư phụ khoa, bao gồm ung thư nội mạc tử cung (béo phì, tiểu đường, estrogen không bị đối kháng [nội sinh, do rối loạn chức năng phóng noãn mạn tính hoặc ngoại sinh, do sử dụng estrogen kéo dài mà không có progestin]), hoặc tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng hoặc ung thư nội mạc tử cung trước 50 tuổi (gợi ý hội chứng Lynch) và ung thư cổ tử cung (sàng lọc ung thư cổ tử cung bất thường hoặc không đầy đủ, ức chế miễn dịch).
Thuốc nên bao gồm các câu hỏi cụ thể về việc sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết tố, điều trị bằng hormone trong giai đoạn mãn kinh, các hormone khác và các loại thuốc khác có thể gây ra AUB (ví dụ: thuốc chống đông máu, thuốc tránh thai chỉ có progestin).
Nên thảo luận về tiền sử gia đình bị bệnh chảy máu hoặc ung thư phụ khoa.
Tiền sử xã hội nên bao gồm các câu hỏi về bạo lực gia đình hoặc tiền sử gần đây về tấn công tình dục.
Khám thực thể
Các sinh hiệu được xem xét về sốt và các dấu hiệu giảm thể tích máu (ví dụ: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp). Trong quá trình khám tổng quát, bác sĩ lâm sàng nên tìm kiếm các dấu hiệu của thiếu máu (ví dụ: kết mạc nhợt).
Bụng được kiểm tra thấy chướng, căng và sờ thấy khối (đặc biệt thấy tử cung to).
Khám vùng chậu được thực hiện. Kiểm tra bên ngoài và kiểm tra bằng mỏ vịt giúp xác định các tổn thương ở âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và niệu đạo hoặc bằng chứng về chấn thương thực thể. Khám bằng hai tay được thực hiện để đánh giá kích thước tử cung, khả năng di chuyển, độ đặc, ấn đau và đường viền (ví dụ: u xơ gây ra hình dạng không đồng đều) và kích thước buồng trứng, khả năng di động và ấn đau. Nếu nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa, cần phải khám trực tràng.
Các kiểu khám lâm sàng gợi ý bệnh hệ thống hoặc bệnh phụ khoa có thể gây ra máu bất thường ở tử cung bao gồm:
Rậm lông, mụn trứng cá, béo phì, và buồng trứng to: Hội chứng buồng trứng đa nang
Da ấm và ẩm hoặc da khô, mắt bất thường, run, phản xạ bất thường hoặc bướu cổ: Bệnh tuyến giáp
Chảy dịch từ núm vú: Tăng prolactin máu
Chứng gan to, vàng da, run tay (dấu hiệu tay run vỗ cánh), hoặc lách to: Rối loạn gan
Khối ở bụng hoặc cổ trướng: Ung thư, bao gồm ung thư phụ khoa (khối ở bụng đơn độc có thể là u xơ tử cung)
Nhiều vết bầm tím, đốm xuất huyết, ban xuất huyết hoặc chảy máu niêm mạc (ví dụ: ở nướu): Nghi ngờ bệnh lý chảy máu
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Tiền sử kinh nguyệt không đều, quan hệ tình dục không an toàn, buồn nôn, hoặc ấn đau ở vú: Ra máu có thể liên quan đến mang thai
Ra máu nặng, dai dẳng: Có thể dẫn đến thiếu máu, huyết động không ổn định, hoặc sốc
Ra máu sau quan hệ tình dục: Có thể có ung thư cổ tử cung
Ra máu âm đạo sau mãn kinh: Ung thư tử cung có thể xảy ra
Giải thích các dấu hiệu
Giảm thể tích máu đáng kể hoặc sốc do xuất huyết không có khả năng xảy ra ngoại trừ chảy máu nặng sau một thời gian dài vô kinh hoặc do u xơ tử cung, hoặc hiếm gặp do vỡ nang buồng trứng.
Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, khám có thể phát hiện tổn thương đường sinh dục hoặc khối ở vùng chậu hoặc các dấu hiệu khác (ví dụ: ấn đau vùng chậu, mức độ dễ bị thương tổn của cổ tử cung) xác định nguồn ra máu và gợi ý nguyên nhân. Tổn thương âm hộ, âm đạo, hoặc cổ tử cung hoặc khí hư âm đạo hoặc cổ tử cung có thể là do nhiễm trùng hoặc u lành tính hoặc ác tính. Ra máu ở cổ tử cung mà không có tổn thương rõ ràng có thể là u nội biểu mô cổ tử cung hoặc ung thư. Tử cung chắc, có nốt, to, di động có thể là u xơ tử cung. Tử cung hình cầu, mềm, to có thể là bệnh cơ tuyến. Tuy nhiên, một khối cố định ở vùng chậu gợi ý ung thư hoặc rối loạn viêm (ví dụ: bệnh viêm vùng chậu).
Đối với bệnh nhân khám vùng chậu bình thường và kinh nguyệt không đều phù hợp với rối loạn chức năng phóng noãn, cần đánh giá thêm để xác định bệnh lý nội tiết. Ở những bệnh nhân bị ra máu âm đạo không đều bắt đầu chỉ dùng thuốc tránh thai có progestin trong vòng 6 tháng qua hoặc đã dùng thuốc tránh thai estrogen-progestin trong ≥ 2 năm, nguyên nhân có thể là do rối loạn chức năng phóng noãn do điều trị hoặc teo nội mạc tử cung.
Ở phụ nữ sau mãn kinh bị ra máu âm đạo, cần đánh giá thêm về ung thư phụ khoa.
Xét nghiệm
Tất cả các bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ bị ra máu âm đạo đều cần phải xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu hoặc bằng máu, bất kể tiền sử kinh nguyệt hoặc tiền sử quan hệ tình dục. Trước 5 tuần tuổi thai, xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu có thể không phát hiện được có thai. Nên thực hiện xét nghiệm định lượng beta huyết thanh màng đệm ở người (beta-hCG) nếu xét nghiệm nước tiểu âm tính và có khả năng mang thai. Ra máu âm đạo trong thai kỳ cần một cách tiếp cận cụ thể (xem Ra máu âm đạo khi mang thai sớm và ra máu âm đạo khi mang thai muộn).
Xét nghiệm máu được thực hiện để đánh giá các biến chứng hoặc nguyên nhân nghi ngờ, có thể bao gồm (1)
Thiếu máu: Đối với ra máu nặng, kéo dài, dai dẳng hoặc tái phát, công thức máu (CBC); nếu xác định thiếu máu và không rõ ràng là do thiếu sắt (ví dụ: dựa trên các chỉ số hồng cầu hồng cầu hồng cầu nhỏ, giảm sắc [RBC]), nghiên cứu sắt (sắt huyết thanh, khả năng gắn kết sắt toàn phần [TIBC] và ferritin); đối với chảy máu cấp tính, nặng, nhóm máu và kiểm tra nhóm máu chéo trong trường hợp cần truyền máu
Rối loạn nội tiết: Tùy thuộc vào tiền sử và triệu chứng, các xét nghiệm về bệnh tuyến giáp (hormone kích thích tuyến giáp), hội chứng buồng trứng đa nang (testosterone toàn phần, 17-hydroxyprogesterone, dehydroepiandrosterone sulfate) hoặc tăng prolactin máu (prolactin); mãn kinh không phải là một rối loạn, nhưng nếu tình trạng mãn kinh không chắc chắn, hãy kiểm tra hormone kích thích nang trứng
Bệnh gan: Các xét nghiệm về gan
Bệnh chảy máu: Đối với ra máu kinh nguyệt nhiều, sàng lọc tiền sử của bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ; nếu sàng lọc dương tính, số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin hoạt hóa riêng phần và fibrinogen; nếu nghi ngờ bệnh von Willebrand, kháng nguyên yếu tố von Willebrand, xét nghiệm đồng yếu tố ristocetin và yếu tố VIII
Sàng lọc dương tính về tiền sử bệnh về các yếu tố nguy cơ gây bệnh chảy máu bao gồm bất kỳ yếu tố nào sau đây (2):
Kinh nguyệt nhiều kể từ khi có kinh nguyệt lần đầu tiên
Một trong số những điều sau đây: Xuất huyết sau sinh, chảy máu liên quan đến phẫu thuật, hoặc chảy máu khi làm nha khoa
Hai hoặc nhiều tình trạng sau đây: vết bầm tím đường kính > 5 cm ít nhất 1 đến 2 lần mỗi tháng, chảy máu cam 1 đến 2 lần mỗi tháng, chảy máu lợi thường xuyên hoặc tiền sử gia đình có các triệu chứng chảy máu
Chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm qua âm đạo nếu phụ nữ có bất kỳ điều nào sau đây:
Một tổn thương cấu trúc nghi ngờ (dựa trên tiền sử hoặc khám)
Lấy mẫu nội mạc tử cung được chỉ định cho những bệnh nhân bị ra máu tử cung bất thường kết hợp với
Tuổi > 45 tuổi
Tuổi < 45 có dùng estrogen không bị đối kháng (như xảy ra ở phụ nữ có chỉ số khối cơ thể cao, hội chứng buồng trứng đa nang) hoặc điều trị nội khoa thất bại
Trong chảy máu sau mãn kinh, dày nội mạc tử cung > 4 mm khi siêu âm hoặc bất kỳ chảy máu nào ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị ung thư nội mạc tử cung (ví dụ: liệu pháp tamoxifen hiện tại, hội chứng Lynch)
Các yếu tố nguy cơ của ung thư tử cung
Việc lấy mẫu có thể được thực hiện bằng sinh thiết nội mạc tử cung hoặc nong và nạo (D & C).
Đánh giá thứ cấp bằng siêu âm Siêu âm bơm nước buồng tử cung có bơm nước muối sinh lý giúp mô tả đặc điểm các tổn thương nhỏ trong tử cung (ví dụ: polyp nội mạc tử cung, u cơ dưới niêm mạc). Nội soi tử cung là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các nguyên nhân cấu trúc tử cung gây ra máu bất thường ở tử cung.
Sinh thiết âm hộ hoặc âm đạo được thực hiện nếu một tổn thương được phát hiện khi khám có khả năng ác tính hoặc chẩn đoán không chắc chắn.
Sinh thiết cổ tử cung được thực hiện nếu cổ tử cung là nguồn ra máu và có tổn thương cổ tử cung hoặc kết quả xét nghiệm Papanicolaou (Pap) bất thường cho thấy sinh thiết. Xét nghiệm Pap được thực hiện để phát hiện ra máu cổ tử cung nếu không có kết quả bất thường khi khám và bệnh nhân chưa có xét nghiệm Pap gần đây.
Tài liệu tham khảo đánh giá
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (xác định lại năm 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R: Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril. 2005;84(5):1345-1351. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.05.035
Điều trị ra máu âm đạo
2 mục tiêu chính của việc kiểm soát ra máu âm đạo là
Kiểm soát ra máu đang hoạt động
Điều trị hoặc xử trí nguyên nhân cơ bản để ngăn ngừa các đợt trong tương lai
Ra máu âm đạo có thể nặng và sự mất ổn định huyết động hoặc sốc do xuất huyết đòi hỏi phải điều trị ngay lập tức bằng truyền dịch và truyền máu để điều trị thiếu máu nặng. Những phụ nữ ổn định về huyết động với thiếu máu nhẹ đến trung bình thường có thể được điều trị bằng bù dịch. Thiếu máu do thiếu sắt có thể cần bổ sung sắt qua đường uống trong vài tháng.
Ra máu cấp tính, nặng có nhiều khả năng xảy ra do rách âm đạo, ung thư cổ tử cung hoặc ra máu bất thường ở tử cung.
Bất kỳ vết rách âm đạo nào cũng được phục hồi.
Đối với ra máu do ung thư cổ tử cung, bệnh nhân nên được một bác sĩ phẫu thuật phụ khoa có kinh nghiệm xử trí trong phòng mổ. Có thể đốt cháy tổn thương nhưng có thể phải phẫu thuật rộng hơn.
Đối với ra máu tử cung cấp tính, nặng, điều trị nội khoa bằng liệu pháp hormone là phương pháp điều trị ban đầu được ưu tiên. Các phương án điều trị bao gồm: estrogen liên hợp đường tĩnh mạch, thuốc tránh thai phối hợp estrogen/progestin, progestin đường uống hoặc axit tranexamic. Các quyết định dựa trên bệnh sử của bệnh nhân và các chống chỉ định với thuốc.
Điều trị bằng phẫu thuật là cần thiết trong trường hợp bệnh nhân huyết động không ổn định khi có ra máu nặng hoặc nếu điều trị nội khoa bị chống chỉ định hoặc đã thất bại. Các phương pháp điều trị phẫu thuật bao gồm: nong và nạo, thủ thuật nội soi tử cung (ví dụ: cắt polyp, cắt bỏ cơ, cắt bỏ, đặt bóng trong tử cung) và can thiệp bằng nút động mạch tử cung hai bên có dẫn hướng bằng X-quang. Nếu không thể kiểm soát tình trạng ra máu bằng các biện pháp này hoặc nếu bệnh nhân muốn điều trị dứt điểm, thì thực hiện cắt tử cung.
Sau khi xử trí ở giai đoạn cấp tính hoặc ra máu không cấp tính, điều trị ra máu âm đạo là hướng vào nguyên nhân.
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Ra máu âm đạo
Ra máu sau mãn kinh (chảy máu > 12 tháng sau kỳ kinh cuối) là bất thường và cần được đánh giá thêm để loại trừ ung thư trừ khi nó rõ ràng là kết quả do việc rút các hormone ngoại sinh.
Ở những phụ nữ không dùng hormone ngoại sinh, nguyên nhân phổ biến nhất gây ra máu sau mãn kinh là teo nội mạc tử cung, nhưng cần loại trừ tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư.
Ở một số phụ nữ cao tuổi, khám thực thể âm đạo có thể khó khăn vì thiếu estrogen dẫn đến teo âm đạo kèm theo hẹp và ấn đau và đôi khi dính môi âm hộ. Đối với những bệnh nhân này thì nên sử dụng loại mỏ vịt nhỏ dành cho trẻ em.
Những điểm chính
Căn nguyên, chẩn đoán và xử trí ra máu âm đạo hoặc ra máu bất thường ở tử cung khác nhau tùy theo giai đoạn sinh sản hoặc tình trạng sinh sản: tiền mãn kinh, tuổi sinh sản, mang thai hoặc mãn kinh.
Ra máu bất thường ở tử cung có thể là do bệnh lý cấu trúc (polyp, bệnh cơ tuyến, u xơ, ác tính) hoặc bệnh lý không cấu trúc (bệnh đông máu, rối loạn chức năng phóng noãn, nội mạc tử cung hoặc do điều trị). Rối loạn chức năng phóng noãn là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu tử cung bất thường trong những năm sinh sản.
Bệnh nhân có thể đi điều trị ra máu âm đạo, nhưng tình trạng ra máu đó có thể bắt nguồn từ bất cứ nơi nào trong đường sinh dục nữ, bao gồm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung, ống dẫn trứng, hoặc buồng trứng, hoặc cũng từ đường tiết niệu hoặc đường tiêu hóa.
Thực hiện xét nghiệm thử thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị ra máu âm đạo bất thường ngay cả khi tiền sử không gợi ý mang thai.
Đánh giá ra máu âm đạo sau mãn kinh bằng lấy mẫu nội mạc tử cung hoặc các xét nghiệm khác để phát hiện ung thư.
Xử trí ra máu nặng, cấp tính ở tử cung bằng truyền dịch, truyền máu (nếu cần), liệu pháp hormone (ví dụ: estrogen liên hợp đường tĩnh mạch) và phẫu thuật nếu cần.
