Bệnh lao (TB)

1. 1. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2021. Truy cập ngày 17 tháng 4 năm 2022.

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tuberculosis—Data and Statistics. Truy cập ngày 19 tháng 4 năm 2022.

3. 3. Deutsch-Feldman M, Pratt RH, Price SF, et al: Tuberculosis—United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70:409–414, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7012a1

Nhiễm trùng cần phải hít phải các hạt đủ nhỏ để đi qua hệ thống phòng thủ của đường hô hấp trên và lắng đọng sâu trong phổi, thường là ở khoảng trống dưới màng phổi của thùy giữa hoặc thùy dưới. Các giọt lớn hơn có khuynh hướng bám vào các đường thở gần hơn và thường không dẫn đến nhiễm trùng. Nhiễm trùng thường bắt đầu từ một hạt nhân nhỏ giọt, thường mang theo vài sinh vật. Có lẽ chỉ có một sinh vật duy nhất đủ để gây nhiễm trùng ở những người dễ mắc bệnh, nhưng những người dễ mắc bệnh này có thể cần phải tiếp xúc nhiều lần để phát triển nhiễm trùng.

Để bắt đầu lây nhiễm, trực khuẩn M. tuberculosis phải được tiêu hóa bởi các đại thực bào phế nang. Trực khuẩn không bị giết bởi các đại thực bào thực sự nhân bản bên trong chúng, cuối cùng giết chết đại thực bào chủ (với sự trợ giúp của tế bào lympho CD8); các tế bào viêm bị thu hút vào khu vực, gây ra một viêm phổi tại chỗ và tạo nên các đặc điểm tổn thương trên mô bệnh học.

Trong những tuần đầu của nhiễm trùng, một số đại thực bào bị nhiễm bệnh di chuyển đến các hạch bạch huyết khu vực (ví dụ: trung tâm hoặc rốn phổi), nơi chúng tiếp cận với dòng máu. Sau đó, các sinh vật có thể lây lan theo đường máu đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể, đặc biệt là phần đỉnh-sau của phổi, biểu sinh của xương dài, thận, thân đốt sống và màng não. Ít khả năng lan truyền qua đường máu hơn ở những bệnh nhân có miễn dịch một phần do tiêm chủng hoặc nhiễm trùng tự nhiên trước đó với M. tuberculosis hoặc vi khuẩn mycobacteria trong môi trường.

Nhiễm TB tiềm tàng xảy ra sau hầu hết các trường hợp nhiễm bệnh tiên phát. Trong khoảng 95% số trường hợp, sau khoảng 3 tuần phát triển không bị ngăn cản, hệ miễn dịch ngăn chặn sự nhân lên của trực khuẩn, thường là trước khi có các triệu chứng hoặc dấu hiệu. Các tế bào bạch cầu trong phổi hoặc các vị trí khác biển đổi thành các u hạt tế bào biểu mô, có thể có các trung tâm bệnh lý và hoại tử. Tubercle bacilli có thể tồn tại trong vật liệu này trong nhiều năm; sự cân bằng giữa sức đề kháng của vật chủ và sự độc tính của vi khuẩn quyết định liệu sự nhiễm trùng cuối cùng có thể giải quyết được mà không cần điều trị, vẫn còn ngủ yên, hoặc trở nên hoạt động. Nhiễm trùng ở trung tâm có thể để lại sẹo xơ ở đỉnh 1 bên hoặc cả 2 phổi (nhiễm trùng trung tâm có thể do mầm bệnh theo máu từ nơi khác đến) hoặc u lao. Trọng điểm Ghon với sự tham gia của các hạch bạch huyết là một phức hợp Ghon, nếu bị vôi hóa, được gọi là phức hợp Ranke. Xét nghiệm tuberculin trên da và xét nghiệm máu giải phóng interferon-gamma (interferon-gamma release blood assays, IGRA) trở nên dương tính trong giai đoạn tiềm ẩn của nhiễm trùng. Các vị trí nhiễm tiềm tàng là các quá trình động và không hoàn toàn không hoạt động như người ta đã từng tin tưởng.

Ít gặp hơn, bệnh diễn biến cấp tính, gây viêm phổi cấp (đôi khi cả màng phổi) tràn dịch màng phổi, mở rộng ra các hạch lympho (gây viêm phế quản ở trẻ em). Tràn dịch màng phổi nhỏ chủ yếu là tế bào lympho, thường chứa ít vi sinh vật và khỏi trong vòng vài tuần. Trình tự này có thể phổ biến hơn ở trẻ nhỏ và những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch bị nhiễm hoặc tái nhiễm gần đây.

Lao ngoài phổi ở bất cứ nơi nào có thể biểu hiện mà không có bằng chứng về sự liên quan đến phổi. TB hạch là biểu hiện ngoài phổi thường gặp nhất; tuy nhiên, bệnh viêm màng não là đáng sợ nhất vì tỷ lệ tử vong cao ở người rất trẻ và rất già.

Những người khỏe mạnh nhiễm vi khuẩn lao có khoảng 5 đến 10% nguy cơ chuyển thành thể hoạt động, mặc dù tỷ lệ phần trăm thay đổi đáng kể theo tuổi và các yếu tố nguy cơ khác.

Ở 50 đến 80% số những người phát triển bệnh đang hoạt động, bệnh lao sẽ tái hoạt động trong vòng 2 năm đầu tiên, nhưng nó cũng có thể tái hoạt động trong nhiều thập kỷ sau đó.

Bất cứ cơ quan nào nhiễm vi khuẩn lao đều có thể trở thành ổ nhiễm trùng tuy nhiên chủ yếu là phổi vì điều kiện ưa thích của chúng là nồng độ oxygen cao. Các ổ Ghon và các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng ít có khả năng là các vị trí tái hoạt động.

Các điều kiện làm giảm khả năng miễn dịch tế bào (điều cần thiết để phòng chống bệnh lao) tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái hoạt động. Do đó, những bệnh nhân đồng nhiễm HIV và không được điều trị bằng thuốc kháng retrovirus (ART) thích hợp có khoảng 10% nguy cơ phát triển bệnh hoạt động hàng năm.

Các yếu tố nguy cơ khác tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái hoạt, nhưng ở mức độ thấp hơn, tình trạng lây nhiễm HIV, bao gồm

• Bệnh tiểu đường

• Ung thư vùng đầu cổ

• Cắt dạ dày

• Nối tắt ruột điều trị béo phì

• Phụ thuộc lọc máu bệnh thận mãn tính

• Giảm cân đáng kể

• Sử dụng các thuốc ức chế hệ miễn dịch.

Những bệnh nhân cần ức chế miễn dịch sau khi cấy ghép tạng đặc có nguy cơ cao nhất, nhưng các thuốc ức chế miễn dịch khác như corticosteroid và thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) cũng thường gây tái hoạt. Việc sử dụng thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ.

Ở một số bệnh nhân, bệnh phát triển khi chúng được tái nhiễm hơn là khi bệnh tiềm ẩn tái hoạt động. Việc tái nhiễm có nhiều khả năng là cơ chế ở những nơi có TB phổ biến và bệnh nhân tiếp xúc với một loại vi khuẩn có chứa vi khuẩn. Sự tái hoạt của nhiễm trùng tiềm ẩn chiếm ưu thế ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm trùng thấp. Ở một bệnh nhân nhất định, rất khó để xác định khi nào là bệnh tái hoạt hay tái nhiễm.

TB gây tổn thương mô thông qua mẫn cảm chậm trễ (DTH), điển hình là hoại tử hạt với hình thái mô bệnh nhân điển hình. Các tổn thương phổi là đặc trưng nhưng không phải lúc nào cũng đều có thể di căn, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch với suy giảm DTH. Tràn dịch màng phổi ít phổ biến hơn so với lao sơ cấp tiến bộ nhưng có thể là kết quả của việc mở rộng trực tiếp hoặc lây lan qua đường máu. Vết vỡ của một tổn thương lao lớn vào khoang màng phổi có thể gây phù thủng có hoặc không có lỗ rò phế quản và đôi khi gây tràn khí màng phổi. Trong thời kỳ trước khi điều trị, bệnh lao phế quản đôi khi làm phức tạp điều trị tràn khí màng phổi và thường gây tử vong đột ngột do ho máu sét đánh, vì rò động mạch phổi lớn.

Quá trình bệnh lao thay đổi rất nhiều, tùy thuộc vào tính độc lực của vi sinh vật và khả năng đề kháng của vật chủ. Quá trình tiến triển diễn ra nhanh ở những cá thể thuộc quần thể cô lập (ví dụ người Mỹ bản địa), không giống người Châu Âu và con cháu người Mỹ, họ không được trải qua hàng thế kỉ dưới áp lực chọn lọc hình thành nên đề kháng tự nhiên hay bẩm sinh với bệnh. Quá trình này cũng chậm chạp hơn trong dân số ở Châu Âu và Mỹ.

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), có vẻ như là do quá mẫn với các kháng nguyên lao, hiểm khi sau chảy máu lan hoặc vỡ một hang lao lớn vào phổi.

Ở người lớn, thâm nhiễm dạng nốt ở trên hoặc sau xương đòn là đặc điểm điển hình của lao hoạt động, nó còn gợi ý bệnh tái phát. Hình ảnh rõ ràng nhất trong phim phổi thẳng hoặc cắt lớp ngực.

Thâm nhiễm phổi giữa và dưới không đặc hiệu nhưng cần nghi ngờ ngay về bệnh lao nguyên phát ở những bệnh nhân (thường trẻ hơn) có các triệu chứng hoặc tiền sử phơi nhiễm gợi ý nhiễm trùng gần đây, đặc biệt là nếu có tràn dịch màng phổi.

Có thể thấy vôi hoá hạch; chúng có thể là kết quả của nhiễm trùng lao ban đầu nhưng cũng có thể do bệnh histoplasmosis ở những vùng có bệnh này lưu hành (như thung lũng sông Ohio).

Bệnh lao (X-quang ngực)

Dấu các chi tiết

Tổn thương dạng hang ở thùy trên phổi phải trên X-quang ngực của bệnh nhân mắc bệnh lao.

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Xét nghiệm đờm là xét nghiệm chính để chẩn đoán bệnh lao phổi. Xét nghiệm chẩn đoán không đờm từ lâu đã được tìm kiếm vì thường khó lấy đờm; Xét nghiệm hơi thở và nước tiểu có sẵn, và xét nghiệm nước tiểu đã tỏ ra hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh lao ở những người nhiễm HIV. Nếu bệnh nhân không thể sản xuất đờm tự phát, dung dịch muối ưu trương lực có thể được sử dụng để kích thích nó. Nếu không thành công, có thể rửa phế quản, đặc biệt nhạy cảm, bằng nội soi phế quản sợi quang. Do việc chọc hút đờm và nội soi phế quản có thể dẫn đến một số nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế, nên các thủ thuật này nên được thực hiện như một biện pháp cuối cùng trong một số trường hợp được chọn. Phải sử dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp (ví dụ: phòng áp suất âm, N-95 hoặc các loại khẩu trang khác).

Bước đầu tiên trong xét nghiệm đờm thường là kiểm tra bằng kính hiển vi để kiểm tra trực khuẩn axit nhanh (AFB). Trực khuẩn lao về danh nghĩa là gram dương nhưng bắt màu Gram không đồng nhất; các mẫu được chuẩn bị tốt nhất bằng các thuốc nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc Kinyoun cho kính hiển vi ánh sáng thông thường hoặc vết fluorochrome cho kính hiển vi huỳnh quang nhạy hơn. Kính hiển vi soi có thể phát hiện khoảng 10.000 trực khuẩn/mL đờm, khiến nó không nhạy cảm khi có ít trực khuẩn hơn, như xảy ra trong tái hoạt động sớm hoặc ở bệnh nhân bị nhiễm HIV.

Mặc dù việc tìm thấy AFB trong xét nghiệm đờm là bằng chứng chắc chắn về bệnh lao khi có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh lao, trong các môi trường khác, vi khuẩn mycobacteria trong môi trường có thể nhiều hơn và chẩn đoán xác định cần phải có nuôi cấy mycobacteria dương tính hoặc NAAT.

Cũng cần phải nuôi cấy để phân lập vi khuẩn để kiểm tra độ nhạy cảm với thuốc thông thường và xác định kiểu gen. Tuy nhiên, xét nghiệm độ nhạy cảm của thuốc dạng phân tử đang ngày càng thay thế các phương pháp dựa trên nuôi cấy. Văn hoá có thể phát hiện được 10 bệch/mL đờm và có thể được thực hiện bằng môi trường rắn hoặc lỏng. Tuy nhiên, có thể mất đến 3 tháng để có xác nhận cuối cùng về kết quả nuôi cấy. Môi trường nuôi cấy lỏng nhạy hơn và nhanh hơn so với môi trường rắn, với kết quả có sau 2 đến 3 tuần. Xét nghiệm kháng nguyên nhanh để phát hiện kháng nguyên MPB64 có thể xác nhận rằng các sinh vật phát triển trên môi trường nuôi cấy M. tuberculosis.

Hai loại NAAT có sẵn để chẩn đoán lao:

• Xpert MTB/RIF

• Đánh giá dòng đầu dò

Xpert MTB/RIF là một NAAT nhanh tự động có thể đồng thời xác định DNA của M. tuberculosis trong một mẫu đờm và phát hiện kháng với rifampin (rifampicin) trong vòng ít nhất là 2 giờ. Xpert MTB/RIF NAAT nhạy hơn kính hiển vi soi đờm và nhạy tương đương với nuôi cấy để chẩn đoán lao. Các phiên bản mới hơn của Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) có thể phát hiện các đột biến kháng thuốc đối với cả thuốc bước đầu và nhiều loại thuốc bước hai.

Các thăm dò đường có thể xác định sự hiện diện của M. tuberculosis và đề kháng với rifampin và isoniazid. Tuy nhiên, độ nhạy thấp hơn so với Xpert MTB/RIF. Xét nghiệm này thường chỉ được thực hiện trên các mẫu dương tính với phết tế bào. Có các bộ dò cho một số loại thuốc bước hai.

Có rất nhiều thuật toán chẩn đoán khác nhau dựa trên các xét nghiệm có sẵn.

Nếu xét nghiệm Xpert MTB/RIF hoặc Xpert Ultra trên mẫu đờm dương tính, chẩn đoán lao phổi được coi là xác nhận. Trong những trường hợp như vậy, điều trị có thể được bắt đầu dựa trên các mô hình nhạy cảm với thuốc tại địa phương.

Nếu kết quả phết tế bào NAAT và AFB âm tính hoặc nếu kết quả phết tế bào AFB dương tính và kết quả NAAT âm tính, đánh giá lâm sàng được sử dụng để xác định có nên bắt đầu điều trị chống lao trong khi chờ kết quả nuôi cấy hay không.

Các xét nghiệm về tính nhạy cảm với thuốc nên được thực hiện trên các chủng phân lập ban đầu từ tất cả các bệnh nhân để xác định một phác đồ chống lao hiệu quả. Các xét nghiệm này nên được lặp lại nếu bệnh nhân tiếp tục có đờm dương tính sau 3 tháng điều trị hoặc nếu dịch cấy có dương tính sau một thời gian nuôi cấy âm tính. Bệnh lao có thể do nhiều hơn một chủng gây ra, mỗi chủng có các kiểu kháng thuốc khác nhau, đặc biệt là ở những nơi có khả năng lây truyền cao.

Kết quả của các xét nghiệm độ nhạy cảm có thể mất đến 8 tuần nếu sử dụng các phương pháp vi khuẩn học thông thường, nhưng như đã nói ở trên, một số DST phân tử có thể nhanh chóng (trong vòng vài giờ) phát hiện kháng với rifampin và các thuốc bước đầu và bước hai khác.

Sinh thiết xuyên qua da có thể được thực hiện trên tổn thương và các mẫu được gửi đi nuôi cấy, đánh giá mô học, và xét nghiệm sinh học phân tử.

Rửa dạ dày, dương tính ở một số ít mẫu, không còn được sử dụng phổ biến ngoại trừ ở trẻ nhỏ, những người thường không thể sản sinh ra mẫu đờm tốt. Tuy nhiên, xét nghiệm đờm đang được sử dụng ở trẻ nhỏ có thể hợp tác.

Tốt nhất là các mẫu sinh thiết của các mô khác nên được nuôi cấy tươi. Nuôi cấy mẫu tươi vẫn là tiêu chuẩn vàng để phát hiện M. tuberculosis trong mô vì cố định có thể ức chế PCR và PCR không phân biệt được khả năng sống sót với sinh vật chết. Tuy nhiên, NAAT có thể được sử dụng cho các mô cố định khi cần thiết (ví dụ: cho các hạch bạch huyết được sinh thiết nếu xét nghiệm mô học phát hiện những thay đổi về u hạt ngoài dự kiến). Việc sử dụng NAAT này chưa được phê duyệt, nhưng nó có thể cực kỳ hữu ích, mặc dù các giá trị dự đoán tích cực và tiêu cực chưa được thiết lập.

Nhiều thiết bị chọc thủng (tine test) không còn được khuyến cáo sử dụng.

Xét nghiệm tuberculin trên da (TST - phương pháp qua da Mantoux) sử dụng dẫn xuất protein tinh khiết (PPD) thường được thực hiện. TST đo lường phản ứng miễn dịch đối với M. tuberculosis và do đó phải dương tính với cả nhiễm bệnh tiềm tàng và nhiễm bệnh hoạt động và do đó không thể phân biệt giữa hai tình trạng.

Liều tiêu chuẩn ở Hoa Kỳ của 5 đơn vị tuberculin (TU) của PPD trong 0,1 mL dung dịch được tiêm vào cẳng tay. Điều quan trọng là tiêm trong da, không tiêm dưới da. Mụn hoặc nốt phỏng bờ rõ khi tiêm cho thấy mũi tiêm được chọc đúng cách. Đường kính của nốt sần (không phải hồng ban) ngang với trục dài của cánh tay được đo sau khi tiêm từ 48 đến 72 giờ. Sử dụng bút để phân định ranh giới của nốt sần trên da có thể dễ có các phép đo chính xác hơn, nhưng việc đọc các xét nghiệm trên da vốn có thể thay đổi và có thể mắc một số lỗi, bao gồm cả ưu tiên chữ số đầu cuối, tức là xu hướng thích ghi kết quả 5, 10, 15 và 20 mm. Trong các nghiên cứu, các phép đo được thực hiện bằng thước cặp hoặc thước đo mà người đọc không thể nhìn thấy ngay các số đo sẽ tạo ra kết quả đọc ít sai lệch hơn.

Do khó khăn trong việc phân định ranh giới và đo lường chính xác nốt sần, không nên gắn ý nghĩa lâm sàng với những khác biệt nhỏ. Ví dụ, số đo 9 mm có lẽ không được hiểu là khác với số đọc 11 mm (tức là, coi số đọc 11 mm là nhiễm bệnh tiềm tàng trong khi loại bỏ số đọc 9 mm là không bị nhiễm). Trong số những người tiếp xúc trong gia đình và trong các cơ sở khác, nơi mà việc lây truyền gần đây được coi là chắc chắn, kết quả TST trung bình ở nốt sần khoảng 17 mm. Về mặt lâm sàng, điều hữu ích cần nhớ là những người bị nhiễm bệnh gần đây có nguy cơ tái hoạt cao nhất và nếu họ có đủ khả năng miễn dịch, họ thường có đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ, biểu hiện bằng kết quả xét nghiệm phóng thích gamma TST hoặc interferon gamma (IGRA) lớn.

Các đáp ứng TST có xu hướng giảm dần theo thời gian, thường tồn tại lâu hơn sự hiện diện của các sinh vật M. tuberculosis còn sống có khả năng tái hoạt. Mặc dù tái hoạt muộn đã được ghi nhận rõ ràng, hầu hết tái hoạt của nhiễm bệnh tiềm tàng xảy ra trong vòng một năm đến 18 tháng kể từ lần nhiễm bệnh ban đầu. Điều trị TB tiềm tàng nhiều năm sau khi nhiễm bệnh có khả năng xảy ra có thể được khuyến khích khi dự tính có ức chế miễn dịch, nhưng tình trạng nhiễm trùng còn sót lại có khả năng tái hoạt có thể không còn nữa. Việc đảo ngược các xét nghiệm da xảy ra trong trường hợp không điều trị hoặc suy nhược (không có phản ứng với bất kỳ xét nghiệm da nào) thường bị bỏ qua vì xét nghiệm theo dõi không được thực hiện. Tự khỏi là lý do có thể xảy ra. Trong những môi trường có khả năng lây truyền cao, bệnh thường là do lây nhiễm gần đây hơn là từ xa, mặc dù cả hai đều có thể xảy ra.

Việc sử dụng TST lặp đi lặp lại có thể khiến hệ miễn dịch nhớ lại sự quá mẫn cảm trước đó đã suy yếu theo thời gian, được gọi là tăng cường. Việc tăng cường không được phát hiện có thể dẫn đến việc điều trị không cần thiết cho những người tiếp xúc, chẳng hạn như trong bối cảnh nghiên cứu ổ dịch. Để tránh hiểu sai về tăng cường là sự lây nhiễm gần đây trong trường hợp có chỉ định xét nghiệm tuần tự, nên xét nghiệm hai bước ở lần khám ban đầu. Ý tưởng là kiểm tra lại những người có kết quả TEST âm tính trong vòng 1 đến 4 tuần để xem liệu có khả năng nhớ lại về tình trạng quá mẫn trước đó hay không. Nếu không, kết quả đó là kết quả âm tính thực sự. Tuy nhiên, kết quả TST dương tính khi xét nghiệm lại từ 1 đến 4 tuần sau lần xét nghiệm đầu tiên được giả định là chỉ ra nhiễm trùng tiềm tàng từ trước và bệnh nhân được điều trị hoặc không được điều trị dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng. Tăng cường không phải là vấn đề với xét nghiệm IGRA lặp lại vì không có kháng nguyên nào được tiêm vào.

Các điểm ngưỡng được đề xuất cho phản ứng TST dương tính phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng:

• 5 mm: Bệnh nhân có nguy cơ cao bị TB hoạt động nếu bị nhiễm bệnh, chẳng hạn như những người có bằng chứng chụp X-quang phổi về bệnh lao trong quá khứ, người bị ức chế miễn dịch do nhiễm HIV hoặc do thuốc (ví dụ: thuốc ức chế TNF-alpha, sử dụng corticosteroid tương đương với prednisone 15 mg/ngày trong > 1 tháng), hoặc những người tiếp xúc gần với bệnh nhân lao truyền nhiễm

• 10 mm: Bệnh nhân có một số yếu tố rủi ro, chẳng hạn như người tiêm chích ma túy, người nhập cư gần đây từ khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao, cư dân ở các cơ sở có nguy cơ cao (ví dụ, nhà tù, nhà tạm trú), bệnh nhân mắc một số rối loạn (ví dụ như bệnh bụi phổi, suy thận, tiểu đường, đầu hoặc ung thư cổ) và những người đã phẫu thuật cắt bỏ dạ dày hoặc phẫu thuật cắt bỏ jejunoileal

• 15 mm: Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ (thường không nên thử nghiệm)

Kết quả TST âm tính giả có thể xảy ra, thường xảy ra ở những bệnh nhân sốt, cao tuổi, nhiễm HIV (đặc biệt là nếu số lượng CD4 < 200 tế bào/mcL [0,2 x 10⁹/L]), bị ức chế miễn dịch do một bệnh hoặc do sử dụng của một số loại thuốc nhất định (ví dụ: corticosteroid, một số thuốc điều biến miễn dịch sinh học, một số loại thuốc ung thư nhất định), hoặc bị bệnh nặng. Nhiều người trong số những người này không có phản ứng với bất kỳ thử nghiệm da nào (suy nhược). Dị ứng có thể xảy ra vì ức chế kháng thể hiện diện hoặc vì có rất nhiều tế bào T đã được huy động đến vùng bệnh mà quá ít còn lại để tạo ra một phản ứng da đáng kể.

Kết quả TST dương tính giả có thể xảy ra nếu bệnh nhân không bị nhiễm trùng vi khuẩn lao hoặc đã được chủng ngừa bacille Calmette-Guérin (BCG). Tuy nhiên, tác dụng của việc chủng ngừa BCG đối với TST thường giảm dần sau vài năm; sau thời gian này, xét nghiệm dương tính có khả năng là do nhiễm lao. Nhiễm bệnh sau khi chủng ngừa BCG xảy ra ở những cơ sở có khả năng lây truyền cao. Những người đến Hoa Kỳ từ các khu vực có gánh nặng cao thường cho rằng BCG là lý do khiến họ có TST dương tính, hơn là bị kỳ thị bởi chẩn đoán lao và chống lại việc điều trị nhiễm bệnh tiềm tàng ngay cả khi có chỉ định rõ ràng. Các nhà chức trách đề nghị rằng nên bỏ qua tình trạng tiêm vắc xin BCG và giả định nhiễm trùng, nhưng điều này dẫn đến chẩn đoán quá mức là nhiễm lao tiềm tàng, cần quan tâm và điều trị không cần thiết và các tác dụng bất lợi có thể xảy ra của thuốc. Việc sử dụng IGRA để chẩn đoán nhiễm lao, mặc dù không phải là không có vấn đề về diễn giải, nhưng phần lớn đã giải quyết được tranh cãi về BCG/nhiễm lao tiềm tàng.

Hai IGRA thương mại với các nền tảng thử nghiệm khác nhau tồn tại, nhưng nhiều nghiên cứu so sánh cho thấy hiệu suất rất giống nhau. Việc lựa chọn IGRA thường được quyết định bởi tình trạng sẵn có trong một cơ sở lâm sàng nhất định.

IGRA là một xét nghiệm máu dựa trên sự phóng thích của interferon-gamma bởi lymphocytes tiếp xúc trong ống nghiệm để kháng nguyên đặc hiệu TB. Mặc dù kết quả của IGRA không phải lúc nào cũng phù hợp với TST, các xét nghiệm này dường như nhạy cảm hơn và cụ thể hơn TST trong điều tra tiếp xúc. Không giống như TST, tiêm vắc xin BCG trước không gây ra kết quả xét nghiệm dương tính giả trên IGRA, nhưng xét nghiệm TST lặp lại chính nó có thể gây ra kết quả IGRA dương tính ở mức độ thấp. Giống như TST, IGRAs không phân biệt lao hoạt động với lao tiềm tàng và mặc dù quá mẫn với tế bào lympho xảy ra trong cả hai điều kiện, bởi vì kích thích tế bào lympho in vitro với kháng nguyên lao là ngắn, IGRA được cho là có nhiều khả năng phản ánh nhiễm lao gần đây (tế bào lympho tuần hoàn nhạy cảm) hơn là nhiễm lao từ xa xưa (nhạy cảm tế bào lympho nhớ). Do đó, IGRA được cho là có mối tương quan tốt hơn với nguy cơ tái hoạt so với TST.

Ở những khu vực có gánh nặng lao thấp, nơi có nhiều nguồn lực hơn để tập trung vào nhiễm tiềm tàng, IGRA phần lớn đã thay thế TST vì chúng ít thay đổi liên quan đến người vận hành hơn, không có can thiệp của BCG, thiếu sự mũi tăng cường và mọi người không phải quay lại để đọc kết quả. Tuy nhiên, ở những khu vực có gánh nặng lao thấp như Hoa Kỳ, ngày càng có ít người có đủ nguy cơ phải thực hiện xét nghiệm lao tuần tự thậm chí một lần ít hơn nhiều.

Việc sử dụng IGRA bị hạn chế trong các thiết lập nguồn lực thấp vì chi phí tương đối cao. Tuy nhiên, WHO nhấn mạnh việc điều trị nhiễm bệnh tiềm tàng trong gánh nặng bệnh lao cao là một phần cần thiết của việc loại trừ bệnh lao trên toàn cầu. Do sự can thiệp của BCG với TST, IGRA rõ ràng là đặc hiệu hơn đối với bệnh lao tiềm tàng.

Các chỉ định chính của nhập viện vì bệnh lao hoạt động là

• Bệnh nền nặng

• Cần chẩn đoán thêm

• Các vấn đề xã hội (ví dụ, vô gia cư)

• Cần phải có sự cách ly về hô hấp, cũng như đối với những người sống trong các khu vực đông người nơi mà những người trước đây chưa được tiếp xúc sẽ thường xuyên gặp phải (quan trọng nhất là nếu không thể đảm bảo điều trị hiệu quả)

Do hậu quả của lao kháng thuốc là rất lớn, nên ít nhất phải nhập viện kèm theo cách ly y tế về hô hấp để bắt đầu điều trị cho đến khi có đáp ứng lâm sàng với điều trị. Tốt nhất là tất cả bệnh nhân nhập viện cần phải ở trong phòng áp suất âm với 6 đến 12 lần thay đổi không khí/giờ. Nhân viên y tế vào phòng phải đeo mặt nạ phòng độc (không phải mặt nạ phẫu thuật) đã được trang bị phù hợp và đáp ứng chứng nhận của Viện Quốc gia về An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp (từ N-95 trở lên). Do hậu quả của việc lây nhiễm cho các bệnh nhân dễ bị tổn thương khác nhập viện là cao, mặc dù bệnh nhân được điều trị hiệu quả vẫn không lây nhiễm trước khi kết quả xét nghiệm đờm âm tính, việc giải phóng khỏi cách ly y tế đường hô hấp thường yêu cầu 3 lần phết đờm âm tính trong 2 ngày, trong đó có ít nhất một mẫu âm tính vào buổi sáng sớm. Hai NAAT trong đờm âm tính có thể được sử dụng để loại trừ bệnh lao cho mục đích cách ly y tế ở những bệnh nhân được đánh giá dựa trên các triệu chứng hoặc dấu hiệu nhưng không thể được sử dụng ở những bệnh nhân đã biết lao vì DNA của M. tuberculosis có thể được NAAT phát hiện rất lâu sau khi điều trị khiến bệnh nhân không bị lây nhiễm. Tuy nhiên, việc đưa bệnh nhân về nhà trực tiếp từ phòng cách ly y tế bất kể tình trạng khạc đờm thường có ý nghĩa tốt vì các thành viên trong gia đình (những người đã tiếp xúc trước đó) ít có nguy cơ mắc bệnh hơn so với bệnh nhân nhập viện mà bệnh tật khiến họ dễ bị tổn thương hơn.

Một câu hỏi thường gặp là bệnh nhân cần nằm viện bao lâu để điều trị bệnh lao. Do hầu hết bệnh nhân lao, bất kể tình trạng xét nghiệm đờm, đều có thể được chẩn đoán và điều trị hoàn toàn trên cơ sở lưu động khi sống tại nhà, không cần nhập viện trước khi xuất viện cũng như không nên dựa vào tình trạng cấy hoặc phết đờm. Như đã lưu ý, việc bắt đầu điều trị hiệu quả làm giảm nhanh sự lây truyền. Ở Mỹ, bệnh nhân lao thường được gặp lần đầu tiên tại khoa cấp cứu của bệnh viện, nhập viện để chẩn đoán và bắt đầu điều trị trong khi bộ phận y tế được thông báo về trường hợp và sắp xếp để kiểm tra người tiếp xúc và giám sát điều trị. Do trình tự nhập viện và cách ly y tế hô hấp này diễn ra thường xuyên, nên có ấn tượng sai lầm rằng cần phải nhập viện và cách ly y tế hô hấp cho đến khi một người được coi là không lây nhiễm dựa trên xét nghiệm đờm. Yêu cầu này là không chính xác và bác sĩ lâm sàng nên tập trung vào việc xuất viện sớm có trách nhiệm về mặt lâm sàng.

Để cải thiện tuân thủ điều trị, đảm bảo điều trị và hạn chế lây truyền và phát triển các dòng kháng thuốc, các chương trình y tế công cộng theo dõi chặt chẽ việc điều trị ngay cả khi bệnh nhân đang điều trị bởi các bác sĩ riêng. Ở hầu hết các bang của Hoa Kỳ, dịch vụ chăm sóc bệnh lao (bao gồm xét nghiệm da, chụp X-quang phổi và thuốc) được cung cấp miễn phí tại các phòng khám sức khỏe công để giảm bớt các rào cản đối với việc điều trị.

Càng ngày càng quan sát trực tiếp (DOT) là một phần của việc quản lý trường hợp bệnh nhân tối ưu; DOT bao gồm sự giám sát của nhân viên y tế công cộng (tốt nhất là không phải thành viên gia đình) về việc uống mỗi liều thuốc. DOT làm tăng khả năng từ 61% lên 86% rằng liệu trình điều trị đầy đủ sẽ được hoàn tất. DOT tăng cường, trong đó cung cấp các biện pháp khuyến khích và hỗ trợ như phiếu đi lại, chăm sóc trẻ em, nhân viên tiếp cận cộng đồng và bữa ăn, làm tăng khả năng mắc bệnh lên 91%.

DOT là đặc biệt quan trọng

• Đối với trẻ em và thanh thiếu niên

• Đối với bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh tâm thần, hoặc lạm dụng chất gây nghiện

• Sau khi điều trị thất bại, tái phát, hoặc phát triển kháng thuốc

Trong một số chương trình, điều trị tự giám sát (self-administered treatment, SAT) là một lựa chọn cho bệnh nhân được đánh giá cam kết điều trị; lí tưởng nhất là chuẩn bị thuốc kết hợp sẵn để tránh dùng thuốc đơn độc dẫn đến kháng thuốc. Các thiết bị giám sát cơ học đã được ủng hộ để cải thiện sự tuân thủ với SAT.

Các sở y tế công cộng thường đến thăm nhà để làm những việc sau:

• Đánh giá các rào cản tiềm ẩn đối với việc điều trị (ví dụ, nghèo cùng cực, nhà ở không ổn định, các vấn đề chăm sóc trẻ em, rối loạn sử dụng rượu, bệnh tâm thần)

• Kiểm tra các trường hợp hoạt động khác

• Đánh giá sự tiếp xúc gần gũi

Tiếp xúc gần là những người cùng hít thở trong một không gian trong thời gian kéo dài đặc biệt là những thành viên trong gia đình kể cả những người ở nơi làm việc, trường học và nơi giải trí. Thời gian chính xác và mức độ tiếp xúc tạo thành nguy cơ khác nhau vì bệnh nhân lao rất khác nhau về khả năng lây nhiễm. Đối với những bệnh nhân có khả năng nhiễm bệnh cao do người nhà nhiều người có xét nghiệm da dương tính dù có ít tiếp xúc (ví dụ: hành khách trên xe buýt mà họ đi) nên được giới thiệu để xét nghiệm da và đánh giá khả năng nhiễm bệnh tiềm tàng và điều trị dự phòng nếu cần. Những bệnh nhân không lây nhiễm cho bất kỳ người tiếp xúc nào trong nhà thì ít có khả năng lây nhiễm cho những người tiếp xúc thông thường.

Thuốc bước đầu isoniazid (INH), rifampin (RIF), pyrazinamide (PZA) và ethambutol (EMB) được sử dụng cùng nhau trong điều trị ban đầu. Có một số phác đồ điều trị lao khác nhau, được lựa chọn dựa trên nhiều yếu tố. Liều lượng thuốc bước đầu có thể được thực hiện trong các khoảng thời gian khác nhau.

Isoniazid (INH) được dùng theo đường uống 1 lần/ngày, có khả năng xâm nhập mô tốt (kể cả dịch não tủy) và có tính diệt khuẩn cao. Nó vẫn là loại thuốc có hiệu quả nhất và ít tốn kém nhất để điều trị lao. Thập kỷ của việc sử dụng không kiểm soát - thường là liệu pháp đơn trị - ở nhiều nước (đặc biệt ở Đông Á) đã làm tăng đáng kể tỷ lệ các chủng kháng thuốc. Ở Mỹ, khoảng 10% số chủng kháng INH.

Tác dụng ngoại ý của isoniazid bao gồm phát ban, sốt, và hiếm khi là thiếu máu và mất bạch cầu hạt. INH gây ra tình trạng tăng men aminotransferase không triệu chứng, tạm thời ở khoảng 20% bệnh nhân và viêm gan siêu vi (thường hồi phục) trong khoảng 1/1000. Bệnh viêm gan trên lâm sàng xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân > 35 tuổi, bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu, phụ nữ sau sinh, bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính. Không nên xét nghiệm về gan hàng tháng trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan. Bệnh nhân mệt mỏi không rõ nguyên nhân, chán ăn, buồn nôn, nôn hoặc vàng da có thể bị nhiễm độc gan; tạm ngừng điều trị và thực hiện các xét nghiệm về gan. Những người có triệu chứng và tăng aminotransferase đáng kể (hoặc tăng không có triệu chứng > 5 lần bình thường) theo định nghĩa có độc tính trên gan và ngừng sử dụng INH.

Sau khi hồi phục từ các triệu chứng và tăng men aminotransferase nhẹ, bệnh nhân có thể được thử một cách an toàn với một nửa liều trong 2 đến 3 ngày. Nếu liều này được dung nạp (thường ở khoảng một nửa số bệnh nhân), có thể bắt đầu lại toàn bộ liều với sự theo dõi chặt chẽ để tái phát các triệu chứng và suy giảm chức năng gan. Nếu bệnh nhân đang dùng INH, RIF và PZA, tất cả các loại thuốc đều phải dừng lại, và thử với mỗi loại thuốc riêng biệt. INH hay PZA, chứ không phải RIF, là nguyên nhân gây độc gan nhiều hơn.

Bệnh thần kinh ngoại vi có thể là kết quả của pyridoxin do INH gây ra (vitamin B6), rất có thể ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú sữa mẹ, bệnh nhân suy dinh dưỡng, bệnh nhân đái tháo đường hoặc nhiễm HIV, bệnh nhân bị rối loạn sử dụng rượu, bệnh nhân ung thư hoặc chứng nôn và bệnh nhân cao tuổi. Liều hàng ngày của pyridoxine 25 đến 50 mg có thể ngăn ngừa biến chứng này, mặc dù pyridoxine thường không cần thiết ở trẻ em và người lớn trẻ khỏe mạnh.

INH trì hoãn chuyển hóa gan của phenytoin, cần giảm liều. Nó cũng có thể gây ra một phản ứng mạnh với disulfiram, một loại thuốc đôi khi được sử dụng cho rối loạn sử dụng rượu. INH là an toàn trong thai kỳ.

Rifampin (RIF), dùng đường uống, có hoạt tính diệt khuẩn, được hấp thu tốt, thấm sâu vào tế bào và dịch não tuỷ, và tác dụng nhanh. Nó cũng loại bỏ các sinh vật ngủ trong các đại thực bào hoặc các tổn thương có thể gây ra sự tái phát trễ. Do đó, RIF nên được sử dụng trong suốt quá trình điều trị.

Tác dụng ngoại ý của rifampin bao gồm vàng da tắc nghẽn (hiếm gặp), sốt, giảm tiểu cầu và suy thận. RIF có tỷ lệ hít độc gan thấp hơn INH. Tương tác thuốc phải được xem xét khi sử dụng RIF. Nó làm tăng tốc độ trao đổi chất chống đông máu, thuốc ngừa thai, corticosteroid, digitoxin, thuốc hạ đường huyết uống, methadone và nhiều loại thuốc khác. Sự tương tác của rifamycins và nhiều thuốc kháng vi rút đặc biệt phức tạp; kết hợp sử dụng đòi hỏi ý kiến chuyên gia. RIF là an toàn trong thai kỳ.

Các rifamycins mới hơn sau đây có sẵn cho các tình huống đặc biệt:

• Rifabutin được sử dụng cho bệnh nhân dùng thuốc (đặc biệt là thuốc kháng retrovirus) có tương tác không được chấp nhận với RIF. Hoạt tính của nó tương tự như RIF, nhưng nó ảnh hưởng đến sự trao đổi chất của các loại thuốc khác ít hơn. Khi dùng với clarithromycin hoặc fluconazole, rifabutin có liên quan đến viêm màng bồ đào.

• Rifapentine được sử dụng theo phác đồ một liều/tuần và phác đồ điều trị mới 4 tháng nhưng không được sử dụng cho trẻ em hoặc bệnh nhân nhiễm HIV (vì tỷ lệ thất bại điều trị không thể chấp nhận được) hoặc lao ngoài phổi. Nó cũng được sử dụng theo phác đồ DOT 12 liều, một lần/tuần cùng với INH để dự phòng lao. Không khuyến cáo sử dụng phối hợp dự phòng này cho trẻ em < 2 tuổi, bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị ARV, phụ nữ có thai hoặc phụ nữ có thai trong thời gian điều trị vì chưa rõ độ an toàn ở những nhóm này.

Năm 2020, tạp chất nitrosamine được tìm thấy trong các mẫu RIF và rifapentine. Một số tạp chất này đã được coi là chất có thể gây ung thư trong các nghiên cứu dài hạn trên động vật, với độc tính phần lớn liên quan đến tiếp xúc tích lũy. Tuy nhiên, để điều trị bệnh lao, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) ủng hộ việc tiếp tục sử dụng RIF, nếu bệnh nhân chấp nhận được, vì phơi nhiễm có giới hạn thời gian và nguy cơ của việc không dùng RIF có thể lớn hơn bất kỳ nguy cơ tiềm ẩn nào của nitrosamine tạp chất.

Pyrazinamide (PZA) là một loại thuốc diệt khuẩn đường uống. Khi được sử dụng trong thời gian 2 tháng điều trị ban đầu, nó rút ngắn thời gian trị liệu xuống còn 6 tháng và ngăn cản sự phát triển của đề kháng với RIF.

Các tác dụng bất lợi nghiêm trọng của PZA là rối loạn tiêu hóa và viêm gan. Nó thường gây tăng axit uric máu, thường nhẹ và hiếm khi gây ra bệnh gút. PZA thường được sử dụng trong thai kỳ, nhưng sự an toàn của nó vẫn chưa được xác nhận.

Ethambutol (EMB) được cho uống và được dung nạp tốt nhất trong các thuốc bậc một. Độc tính chính của nó là viêm thần kinh thị giác, thường gặp ở liều cao hơn (ví dụ 25 mg/kg) và ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân bị viêm thần kinh thị giác ban đầu ban đầu không có khả năng phân biệt màu xanh lá cây với màu xanh lá cây, tiếp theo là sự suy giảm thị lực. Bởi vì cả hai triệu chứng đều có thể hồi phục nếu phát hiện sớm, bệnh nhân cần phải có một xét nghiệm cơ bản về thị lực và nhìn màu sắc và cần được thẩm vấn hàng tháng về tầm nhìn của họ. Bệnh nhân dùng EMB > 2 tháng hoặc với liều cao hơn liều liệt kê trong bảng nên kiểm tra thị lực và thị lực nhìn màu sắc hàng tháng. Cần thận trọng nếu giao tiếp bị giới hạn bởi các rào cản về ngôn ngữ và văn hoá. Vì những lý do tương tự, EMB thường tránh ở trẻ nhỏ, những người không thể đọc biểu đồ mắt nhưng có thể được sử dụng nếu cần thiết do kháng thuốc hoặc không dung nạp thuốc. Một loại thuốc khác được thay thế cho EMB nếu viêm dây thần kinh thị giác xảy ra. EMB có thể được sử dụng an toàn trong thai kỳ. Kháng thuốc đối với EMB ít phổ biến hơn so với các loại thuốc bậc một khác.

Các kháng sinh khác có hoạt tính chống lại bệnh lao và được sử dụng chủ yếu khi bệnh nhân bị lao kháng thuốc (DR-TB) hoặc không dung nạp một trong các loại thuốc bậc một. Cho đến năm 2016, 2 nhóm quan trọng nhất là aminoglycoside và thuốc polypeptide có liên quan chặt chẽ, capreomycin (chỉ dạng tiêm) và fluoroquinolones.

Streptomycin, loại thuốc tiêm đầu tiên và từng được sử dụng phổ biến nhất, hiện nay không được sử dụng phổ biến và ngày càng khó kiếm được do bị thay thế bởi các loại thuốc tiêm và thuốc uống bước hai mới hơn. Nó rất hiệu quả và diệt khuẩn. Kháng thuốc vẫn còn tương đối phổ biến ở Mỹ nhưng phổ biến hơn trên toàn cầu. Sự ngấm thuốc vào màng não là ít và nếu có ngấm thì không nên dùng nếu có các thuốc khác hiệu quả hơn.

Tác dụng bất lợi liên quan đến liều lượng của streptomycin bao gồm tổn thương ống thận, tổn thương tiền đình và độc tính trên tai. Liều khoảng 15 mg/kg IM. Mức tối đa thường là 1 g cho người lớn, giảm xuống 0,75 g (10 mg/kg) cho những người ≥ 60 tuổi. Để hạn chế tác dụng bất lợi liên quan đến liều lượng, các bác sĩ lâm sàng chỉ dùng thuốc 5 ngày/tuần trong tối đa 2 tháng. Sau đó, nó có thể được cung cấp hai lần/tuần cho 2 tháng nếu cần thiết. Ở những bệnh nhân suy thận, nên giảm tần suất dùng thuốc (ví dụ 12 đến 15 mg/kg/liều 2 hoặc 3 lần/tuần). Bệnh nhân nên được theo dõi bằng cách kiểm tra các xét nghiệm, thính giác và nồng độ creatinine huyết thanh.

Tác dụng ngoại ý của streptomycin bao gồm phát ban, sốt, mất bạch cầu hạt và bệnh huyết thanh. Đỏ da và ngứa ran xung quanh miệng thường đi kèm khi tiêm nhưng giảm nhanh chóng. Streptomycin là chống chỉ định trong thời kỳ mang thai bởi vì nó có thể gây độc cho tiền đình và tai cho thai nhi.

Kanamycin và amikacin có thể vẫn hiệu quả ngay cả khi sự đề kháng streptomycin đã xuất hiện. Độc tính của thận và thần kinh của chúng tương tự như các streptomycin. Kanamycin là một loại thuốc tiêm được sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh lao đa kháng thuốc, nhưng amikacin đang nhanh chóng thay thế nó trong các tình huống ngày càng không phổ biến mà trong đó thuốc tiêm là cần thiết.

Capreomycin, một loại thuốc diệt khuẩn nonaminoglycoside có liên quan, có liều lượng, hiệu quả, và các tác dụng phụ tương tự như của aminoglycosides. Đây là một loại thuốc quan trọng đối với lao đa kháng vì chủng kháng với streptomycin thường nhạy cảm với capreomycin và thuốc này được dung nạp tốt hơn aminoglycosid khi dùng thuốc kéo dài. Giống như tất cả các loại thuốc tiêm, việc sử dụng gây đau đớn và dung nạp kém hơn so với các phác đồ kháng thuốc mới hơn, hiện nay thường được ưu tiên hơn.

Một số fluoroquinolon (levofloxacin, moxifloxacin) là thuốc trị lao hoạt động mạnh nhất và an toàn nhất sau isoniazid và rifampin; tuy nhiên, cho đến khi áp dụng phác đồ 4 tháng mới có chứa moxifloxacin, fluoroquinolon không phải là thuốc đầu tay điều trị lao nhạy cảm với isoniazid và rifampin. Moxifloxacin dường như hoạt động như isoniazid khi được sử dụng với rifampin hoặc rifapentine.

Các loại thuốc bậc hai khác bao gồm ethionamide, cycloserine, và para-aminosalicylic acid (PAS). Những loại thuốc này kém hiệu quả hơn và độc hơn các loại thuốc chống lao khác nhưng vẫn rất cần thiết cho đến khi phác đồ dùng theo đường uống ra đời (xem bên dưới).

Các loại thuốc chống lao mới hơn bao gồm bedaquiline, delamanid, Pretomanid và sutezolid. Những loại thuốc này đã được dành riêng cho bệnh lao kháng thuốc cao hoặc cho những bệnh nhân không thể dung nạp các loại thuốc bước hai khác nhưng ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong các phác đồ kháng thuốc toàn đường uống.

Kháng thuốc là một mối quan tâm lớn. Kháng thuốc phát triển thông qua đột biến di truyền tự phát. Điều trị không đầy đủ, thất thường, hoặc dùng thuốc đơn lẻ và tuân thủ điều trị kém là khiến cho những sinh vật này kháng thuốc. Một khi chủng kháng thuốc đã phát triển và sinh sôi, nó có thể kháng lại các loại thuốc khác thông qua các đột biến tiếp theo. Bằng cách này, sinh vật có thể trở nên đề kháng với nhiều loại kháng sinh theo từng bước, một quá trình có thể xảy ra nhanh chóng mặc dù chuyển plasmid giữa các mycobacterium không đóng vai trò gì.

Tuy nhiên, ở bất kỳ bệnh nhân nào, lý do phổ biến nhất của bệnh lao kháng thuốc (DR-TB) là do lây truyền từ người sang người, thường là từ những người mắc lao kháng thuốc không được nghi ngờ, không được chẩn đoán hoặc điều trị không đầy đủ. Trên toàn cầu, chỉ 1/3 số người mắc lao đa kháng thuốc được tiếp cận với phương pháp điều trị hiệu quả. Ở những nơi mà xét nghiệm kháng thuốc không đủ hoặc không có, nhiều bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp bước đầu có thể bị lao đa kháng thuốc không được phát hiện và lây cho những người khác, bao gồm cả việc tái nhiễm những người bị lao mẫn cảm với thuốc. Việc sử dụng xét nghiệm phân tử nhanh để tìm vi khuẩn lao và kháng rifampin đã được chứng minh là làm giảm sự lây lan của DR-TB.

Các danh mục kháng thuốc được xác định dựa trên các loại kháng sinh mà một sinh vật kháng lại. Vào tháng 1 năm 2021, WHO đã sửa đổi định nghĩa về lao siêu kháng thuốc và định nghĩa chính thức về lao tiền siêu kháng thuốc (4). Tại Hoa Kỳ vào tháng 1 năm 2022, CDC đã khuyến nghị các định nghĩa kết hợp, cho phép sử dụng các định nghĩa của WHO hoặc các lựa chọn thay thế thích hợp ở Hoa Kỳ:

• Lao đa kháng thuốc (MDR-TB): Kháng với isoniazid và rifampin, hai loại thuốc bước đầu hiệu quả nhất, có hoặc không có kháng với các loại thuốc khác

• Lao tiền siêu kháng thuốc (Pre-XDR-TB): Kháng với isoniazid và rifampin và bất kỳ fluoroquinolon nào; Định nghĩa thay thế CDC: Kháng với isoniazid, rifampin và thuốc tiêm bước hai (amikacin, capreomycin và kanamycin)

• Lao siêu kháng thuốc (XDR-TB): Kháng với isoniazid, rifampicin, bất kỳ fluoroquinolon nào và ít nhất một loại thuốc nhóm A bổ sung (Các thuốc nhóm A là levofloxacin, moxifloxacin, bedaquiline và linezolid. Đây là thuốc mạnh nhất trong số các thuốc bước hai được sử dụng cho bệnh lao kháng thuốc và cần phải có phác đồ điều trị dài hơn.); Định nghĩa thay thế của CDC: Kháng với isoniazid, rifampin, bất kỳ fluoroquinolon nào và bedaquiline hoặc linezolid (hoặc cả hai)

Chẩn đoán lao đa kháng thuốc và do đó cần sử dụng thuốc bước hai có ý nghĩa lớn về thời gian, chi phí và sự thành công của điều trị. Tuy nhiên, phác đồ DR-TB toàn bộ theo đường uống mới, ngắn hơn, đã làm cho việc điều trị trở nên ít khó khăn hơn và làm cho những vấn đề đó trở thành ranh giới giữa thành công và thất bại trên lâm sàng.

Nhiều đợt bùng phát lao đa kháng thuốc đã được báo cáo và gánh nặng toàn cầu vẫn ở mức cao, một phần do những hạn chế trong chẩn đoán và điều trị; vào năm 2020, khoảng 71% số trường hợp đã được chứng minh về mặt vi khuẩn đã được tiếp cận với xét nghiệm để xem có kháng rifampin (một đại diện để xác định bệnh lao đa kháng thuốc) hay không, cải thiện so với 61% số trường hợp được báo cáo vào năm 2019. Vào năm 2020, WHO đã báo cáo 157.903 trường hợp mắc lao đa kháng thuốc mới trên toàn thế giới, nhưng con số này chỉ bằng 38% tổng số trường hợp ước tính (3). WHO ước tính rằng chỉ có khoảng 1 trong 3 người bị lao kháng đa thuốc/kháng rifampicin mỗi năm được thu nhận vào điều trị (3).

Thuốc chống lao mới bedaquiline, delamanid, Pretomanid và fluoroquinolone moxifloxacin là thuốc uống có hoạt tính cao chống lại các chủng kháng thuốc, sử dụng thời gian điều trị ngắn hơn so với các phác đồ khác. Các thuốc này nhanh chóng chấm dứt quá trình lây truyền và có tỷ lệ hoàn tất và chữa khỏi cao hơn, do đó có khả năng giúp kiểm soát dịch bệnh lao kháng thuốc. Tuy nhiên, thành công sẽ tiếp tục phụ thuộc vào các cam kết toàn cầu mạnh mẽ để cung cấp khả năng tiếp cận với chẩn đoán phân tử và điều trị hiệu quả cũng như giám sát điều trị đầy đủ. Vào năm 2020, 65 quốc gia đang sử dụng phác đồ ngắn hơn, theo đường uống để điều trị lao kháng thuốc.

Chi phí cho bệnh nhân lao kháng thuốc và việc điều trị bệnh này được ước tính là thảm khốc lên tới 49% số trường hợp.

Cho đến khi áp dụng phác đồ mới, kéo dài 4 tháng, việc điều trị cho tất cả bệnh nhân lao mới, chưa được điều trị trước đó bao gồm những phần sau đây:

• Gia đoạn tấn công ban đầu trong 2 tháng

• Giai đoạn tiếp tục từ 4 đến 7 tháng

Liệu pháp của giai đoạn tấn công ban đầu là với 4 kháng sinh (xem bảng để biết liều lượng):

• Isoniazid (INH)

• Rifampin (RIF)

• Pyrazinamide (PZA)

• Ethambutol (EMB)

Những loại thuốc này có thể được dùng hàng ngày trong suốt giai đoạn 2 tháng này hoặc hàng ngày trong 2 tuần, tiếp theo là liều 2 hoặc 3 lần/tuần trong 6 tuần. Thường xuyên điều trị (thường với liều cao hơn) thường đạt yêu cầu vì sự phát triển chậm của vi khuẩn tubercle và hiệu ứng hậu kháng sinh sau sinh đối với sự tăng trưởng (sự phát triển của vi khuẩn thường bị trì hoãn tốt sau khi kháng sinh dưới nồng độ ức chế tối thiểu). Tuy nhiên, liệu pháp điều trị hàng ngày được khuyến nghị cho bệnh nhân đồng nhiễm lao đa kháng thuốc hoặc HIV. Các phác đồ bao gồm ít hơn liều hàng ngày phải được thực hiện như liệu pháp được giám sát trực tiếp (DOT) vì mỗi liều trở nên quan trọng hơn.

Sau 2 tháng điều trị 4 thuốc tấn công, PZA và thường là EMB được ngừng lại, tùy thuộc vào mẫu thuốc nhạy cảm của thuốc gốc.

Tiếp tục điều trị phụ thuộc vào

• Kết quả kiểm tra tính nhạy cảm của thuốc trong phân lập ban đầu (nếu có)

• Có hoặc không có tổn thương dạng hang trên phim chụp X-quang ngực

• Kết quả cấy và phết lam kính được thực hiện ở thời điểm 2 tháng

Nếu mẫu cấy dương tính ở tháng thứ 2 cần kéo dài thời gian điều trị.

Nếu cả nuôi cấy và phết tế bào đều âm tính, bất kể kết quả chụp X-quang ngực, hoặc nếu nuôi cấy hoặc phết tế bào dương tính nhưng chụp X-quang không cho thấy tạo hang, INH và RIF sẽ được tiếp tục trong 4 tháng nữa (tổng cộng 6 tháng).

Nếu tia X cho thấy có hốc và nuôi cấy hoặc phết tế bào dương tính, INH và RIF sẽ được tiếp tục trong 7 tháng nữa (tổng cộng 9 tháng).

Trong cả hai phác đồ, EMB thường bị ngừng nếu quá trình nuôi cấy ban đầu không có biểu hiện kháng thuốc. Thuốc ở giai đoạn tiếp theo có thể được dùng hàng ngày hoặc nếu bệnh nhân không dương tính với HIV thì dùng 2 hoặc 3 lần/tuần. Những bệnh nhân có kết quả cấy và phết tế bào âm tính ở 2 tháng và không có lỗ dò trên X-quang phổi và âm tính với HIV có thể nhận INH một lần/tuần cùng với rifapentine một lần/tuần.

Những bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính sau 2 tháng điều trị nên được đánh giá để xác định nguyên nhân. Việc đánh giá lao đa kháng, một nguyên nhân thông thường, nên được xem xét kỹ lưỡng. Các bác sĩ cũng nên kiểm tra các nguyên nhân thông thường khác (ví dụ, không giám sát sử dụng thuốc, bệnh phổi khác, kháng thuốc, giảm hấp thu thuốc).

Đối với cả giai đoạn đầu và giai đoạn tiếp theo, nên cung cấp tổng số liều (tính theo liều/tuần nhân với số tuần); do đó, nếu quên bất kỳ liều nào, việc điều trị sẽ được kéo dài và không dừng lại vào cuối khoảng thời gian.

Phác đồ 4 tháng mới đã được mô tả trong một thử nghiệm lâm sàng được công bố vào năm 2021, báo cáo rằng phác đồ điều trị lao 4 tháng bao gồm rifapentine 1200 mg uống một lần/ngày và moxifloxacin 400 mg uống một lần/ngày (1, 2) không thấp hơn theo phác đồ tiêu chuẩn 6 tháng gồm rifampin, isoniazid, pyrazinamide và ethambutol. Không có sự khác biệt về các phản ứng bất lợi nghiêm trọng giữa phác đồ 4 tháng và 6 tháng.

Các cân nhắc trước khi sử dụng phác đồ rifapentine-moxifloxacin trong thời gian ngắn hơn bao gồm:

• Xét nghiệm phải cho thấy tính nhạy cảm với fluoroquinolones, isoniazid và rifampin.

• Thực phẩm giàu chất béo làm tăng hấp thu rifapentine ở ruột.

• Phác đồ rifapentine-moxifloxacin trong thời gian ngắn có thể đắt hơn so với phác đồ tiêu chuẩn 6 tháng.

Do chi phí của phác đồ 4 tháng, có khả năng nhiều chương trình y tế công cộng sẽ tiếp tục sử dụng phác đồ chuẩn 6 tháng cho hầu hết các trường hợp và dành lựa chọn phác đồ 4 tháng cho các trường hợp không biến chứng nếu tuân thủ 6 tháng. chế độ điều trị có vấn đề (ví dụ: khi bệnh nhân phải đi du lịch trước khi có thể hoàn tất 6 tháng).

Việc xử tríh lao kháng thuốc (DR-TB) cho đến gần đây đã thay đổi theo mô hình kháng thuốc, kéo dài (18 đến 24 tháng) và khó khăn cho bệnh nhân vì các lần tiêm kéo dài và có tác dụng bất lợi nặng và tốn kém chi phí điều trị, đặc biệt là khi phải nhập viện kéo dài. Hơn cả bệnh lao mẫn cảm với thuốc, bệnh lao kháng thuốc cần phải có sự quản lý của các bác sĩ chuyên khoa tại các trung tâm điều trị với đầy đủ hệ thống hỗ trợ tại chỗ. Tuy nhiên, kết quả của các thử nghiệm gần đây về phác đồ toàn bộ theo đường uống điều trị lao kháng thuốc có sử dụng các loại thuốc mới đang làm thay đổi tỷ lệ thành công, khả năng dung nạp và chi phí điều trị lao kháng thuốc. Một phác đồ ba loại thuốc bao gồm bedaquiline, Pretomanid và linezolid (được gọi là phác đồ BPaL) đã có kết quả thuận lợi trong một thử nghiệm lâm sàng không đối chứng ở 109 người bị lao siêu kháng thuốc (XDR-TB) cũng như lao đa kháng thuốc không dung nạp hoặc không đáp ứng với điều trị. Trong thử nghiệm này, 90% số bệnh nhân có kết quả thuận lợi, trong khi kết quả của bệnh nhân lao siêu kháng thuốc trước đây ít hơn 50% thuận lợi và thường tồi tệ hơn nhiều khi có các bệnh đi kèm (6). Độc tính đối với thuốc của linezolid là hạn chế chính của thử nghiệm, nhưng các thử nghiệm tiếp theo đang thử nghiệm các liều thấp hơn của linezolid và các biến thể khác của phác đồ toàn bộ dùng theo đường uống để điều trị lao kháng thuốc. Phát triển các phác đồ toàn bộ dùng theo đường uống, trong thời gian ngắn hơn, dung nạp tốt hơn cho bệnh lao có kháng thuốc ở mức cao là một bước ngoặt trong việc kiểm soát bệnh lao trên toàn cầu, nhưng vẫn cần có cam kết quan trọng từ các quốc gia trong chẩn đoán và điều trị hiệu quả những ca bệnh này và ngăn chặn sự lây lan của bệnh.

Đôi khi cần phải phẫu thuật cắt bỏ khoang lao dai dẳng hoặc vùng mô phổi bị hoại tử. Chỉ định chính để cắt bỏ là lao kháng đa kháng thuốc hoặc lao siêu kháng thuốc dai dẳng, dương tính ở những bệnh nhân có vùng mô phổi bị hoại tử mà kháng sinh không thể xâm nhập vào. Các chỉ định khác bao gồm ho ra máu không kiểm soát được và hẹp phế quản.

Phẫu thuật không được phổ biến rộng rãi ở các khu vực có gánh nặng cao. Nhưng với việc tiếp cận ngày càng nhiều với xét nghiệm phân tử nhanh về kháng thuốc và điều trị kháng thuốc trong thời gian ngắn hơn, dung nạp tốt hơn, số lượng bệnh nhân kháng thuốc mạn tính có hủy hoại phổi cần phải phẫu thuật cuối cùng có thể sẽ giảm. Trong khi đó, việc tiếp cận với các bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao trong phẫu thuật lao thường có nghĩa là sự khác biệt giữa điều trị thành công và thất bại ở những trường hợp bệnh nhân có tiến triển kèm theo phá hủy phổi nặng. Ngay cả khi điều trị khỏi vi khuẩn, những tác động bất lợi lâu dài của phẫu thuật đối với chức năng hô hấp tim mạch vẫn cần được nghiên cứu thêm.

Corticosteroid đôi khi được sử dụng để điều trị lao khi viêm là nguyên nhân chính gây bệnh và được chỉ định cho những bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp hoặc các bệnh nhiễm trùng không gian kín như viêm màng não và viêm màng ngoài tim. Dexamethasone 12 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch 6 giờ một lần được dùng cho người lớn và trẻ em > 25 kg; trẻ < 25 kg cho 8 mg. Điều trị được tiếp tục trong 2 đến 3 tuần. Corticosteroids dùng trong các chỉ định khác không gây nguy hiểm cho bệnh nhân nhiễm lao hoạt động hoặc đang điều trị lap.

1. 1. Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al: Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med 384(18):1705–1718, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033400

2. 2. Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al: Interim guidance: 4-Month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(8):285–289, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7108a1

3. 3. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2021. Truy cập ngày 29 tháng 4 năm 2022.

4. 4. WHO: WHO announces updated definitions of extensively drug-resistant tuberculosis. Đã truy cập ngày 29 tháng 4 năm 2022.

5. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Surveillance definitions for extensively drug resistant (XDR) and pre-XDR tuberculosis. Đã truy cập ngày 29 tháng 4 năm 2022.

6. 6. Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, et al: Treatment of highly drug-resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med 382(10):893–902, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa1901814

Một số bệnh nhân bị phơi nhiễm bệnh lao, tiêm chủng BCG, hoặc nhiễm khuẩn không điển hình không phải lao có thể có kết quả TST âm tính hoặc IGRA âm tính; tuy nhiên, bản thân TST có thể phục vụ như là một sự tăng cường miễn dịch để một thử nghiệm tiếp theo thực hiện ít nhất là 1 tuần hoặc nhiều năm sau đó có thể là tích cực (tăng cường phản ứng). Do đó, ở những người được kiểm tra thường xuyên (ví dụ như nhân viên chăm sóc sức khoẻ), xét nghiệm thường quy thứ 2 sẽ dương tính, cho thấy sự xuất hiện sai của nhiễm trùng gần đây (và do đó bắt buộc phải kiểm tra và điều trị thêm). Nếu xét nghiệm LTBI lặp lại, TST thứ 2 nên được thực hiện từ 1 đến 4 tuần sau lần đầu tiên xác định phản ứng tăng cường (vì chuyển đổi do nhiễm bệnh trong khoảng thời gian ngắn là rất khó xảy ra). Test lẩy da được thực hiện tiếp bình thường.

test huyết thanh IGRAs mới cho lao tiềm ẩn không liên quan đến việc tiêm các kháng nguyên và do đó không gây ra sự tăng cường. Chúng cũng không bị ảnh hưởng bởi quá mẫn trước từ tiêm chủng BCG hoặc nhiễm các vi khuẩn không điển hình khác ở môi trường như M. kansasii, M. szulgai, và M. marinum.

Điều trị lao tiềm ẩn được chỉ định chủ yếu cho

• Những người có TST chuyển đổi từ âm sang dương trong vòng 2 năm trước đó

• Những người có tổn thương phổi thay đổi từ lao phổi cũ du không có bằng chứng về lao hoạt động

Các chỉ định khác để điều trị dự phòng bao gồm:

• Những người bị nhiễm bệnh có nguy cơ cao mắc bệnh lao hoạt động (ví dụ: người sống chung với HIV, người ức chế miễn dịch do thuốc)

• Bất kỳ trẻ < 5 tuổi là người tiếp xúc gần gũi với một người có soi đờm dương tính, bất kể có chuyển đổi kết quả test lẩy da

Những người khác có kết quả TST hoặc IGRA dương tính một cách ngẫu nhiên nhưng không có những yếu tố nguy cơ này thường được điều trị như lao tiềm ẩn nhưng các bác sĩ nên cân bằng những rủi ro độc hại của thuốc với những lợi ích của điều trị.

Việc điều trị nói chung bao gồm isoniazid (INH) trừ khi nghi ngờ kháng thuốc (ví dụ như khi tiếp xúc với một trường hợp kháng INH đã biết). Liều là 300 mg x 1 lần/ngày trong 9 tháng đối với hầu hết người lớn và 10 mg/kg trong 9 tháng đối với trẻ em. Một điều trị thay thế cho bệnh nhân kháng hoặc không dung nạp INH là rifampin (RIF) 600 mg một lần/ngày trong 4 tháng. INH cộng với rifapentine uống 1 lần/tuần trong 3 tháng cũng có hiệu quả.

CDC hiện có các hướng dẫn điều trị LTBI.

Những hạn chế chính của việc điều trị LTBI là

• Nhiễm độc gan

• Tuân thủ kém

Khi dùng cho LTBI, INH gây viêm gan lâm sàng trong 1/1000 ca; viêm gan thường hồi phục nếu INH ngừng ngay. Bệnh nhân đang điều trị lao tiềm tàng nên được hướng dẫn để ngừng thuốc nếu họ có bất kỳ triệu chứng mới, đặc biệt là mệt mỏi không thể giải thích, ăn mất ngon, hoặc buồn nôn. Viêm gan do RIF ít gặp hơn INH, nhưng sự tương tác thuốc xảy ra thường xuyên.

Chỉ khoảng 50% bệnh nhân hoàn thành liệu trình INH 9 tháng được khuyến nghị. Tuân thủ tốt hơn với 4 tháng RIF. Các cuộc thăm viếng hàng tuần để theo dõi các triệu chứng và để khuyến khích việc điều trị là một thực hành tốt về lâm sàng và sức khoẻ cộng đồng.

Vắc xin BCG, được tạo ra từ một dòng suy giảm M. bovis được dành cho > 80% trẻ em trên thế giới, chủ yếu ở các quốc gia có gánh nặng. Hiệu quả trung bình nói chung có lẽ chỉ là 50%, nhưng BCG rõ ràng làm giảm tỷ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em, đặc biệt là lao màng não, và có thể ngăn ngừa nhiễm trùng lao. Vì vậy, nó được coi là đáng giá trong các khu vực có gánh nặng cao. Việc chích ngừa bằng BCG chỉ có một vài chỉ định ở Hoa Kỳ, ngoại trừ việc phơi nhiễm không thể tránh được của một đứa trẻ với một ca bệnh lao nhiễm trùng mà không thể điều trị hiệu quả (tức là tiền lao siêu kháng thuốc hoặc lao siêu kháng thuốc) và những người chăm sóc y tế không bị nhiễm bệnh tiếp xúc với lao đa kháng thuốc và lao siêu kháng thuốc thường xuyên.

Mặc dù tiêm chủng BCG thường chuyển đổi test lẩy da, phản ứng này thường nhỏ hơn so với phản ứng với bệnh lao tự nhiên, và nó thường nhanh hơn. Phản ứng TST do BCG hiếm khi xảy ra > 15 mm, và 15 năm sau khi dùng BCG, hiếm khi > 10 mm. CDC khuyến cáo rằng tất cả các phản ứng TST ở trẻ em đã từng tiêm BCG được cho là do nhiễm trùng lao (và được điều trị phù hợp) vì nhiễm trùng tiềm ẩn không được điều trị có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng. IGRA không bị ảnh hưởng bởi tiêm chủng BCG và lý tưởng nên được sử dụng cho những bệnh nhân đã được tiêm BCG để chắc chắn rằng phản ứng TST là do nhiễm M. tuberculosis.

Trẻ em bị bệnh lao có nhiều khả năng hơn người lớn để phát triển thành lao thể hoạt động, thường biểu hiện như bệnh ngoài phổi. Lao hạch (scrofula) là biểu hiện ngoại biên phổ biến nhất, nhưng bệnh lao cũng có thể ảnh hưởng đến các đốt sống (bệnh Pott), cao huyết áp của xương dài, hoặc hệ thần kinh trung ương và màng não.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao hoạt động ở trẻ nhỏ rất đa dạng gây khó khăn thách thức cho chẩn đoán. Hầu hết trẻ em có ít triệu chứng khác ngoài ho khan.

Lấy một mẫu để nuôi cấy thường đòi hỏi một trong những điều sau đây:

• hút dịch dạ dày

• Kích thích đờm

• Một thủ thuật xâm lấn hơn như rửa phế quản

Dấu hiệu phổ biến nhất trên phim chụp X-quang phổi là nổi hạch vùng kín, nhưng có thể có xẹp phổi từng đoạn. Bệnh hạch có thể tiến triển, ngay cả sau khi bắt đầu hóa trị và có thể gây xẹp phổi, thường hết trong quá trình điều trị. Bệnh khoang ít phổ biến hơn ở người lớn và hầu hết trẻ em chứa ít sinh vật hơn nhiều và không lây nhiễm.

Chiến lược điều trị tương tự như chiến lược dành cho người lớn ngoại trừ việc liều lượng thuốc phải được tính toán nghiêm ngặt dựa trên cân nặng của trẻ (xem bảng Liều lượng thuốc chống lao bước đầu).

Bệnh tái hoạt có thể liên quan đến bất kỳ cơ quan nào, đặc biệt là phổi, não, thận, xương dài, đốt sống hoặc hạch bạch huyết. Việc tái phát lại có thể gây ra vài triệu chứng và có thể bị bỏ qua hàng tuần hoặc hàng tháng, trì hoãn việc đánh giá thích hợp. Sự hiện diện thường xuyên của các rối loạn khác ở tuổi già làm phức tạp thêm chẩn đoán.

Bất kể tuổi tác của họ, những người ở viện dưỡng lão trước đây có TST âm tính đều có nguy cơ mắc bệnh do lây truyền gần đây, có thể gây viêm phổi đỉnh, thùy giữa hoặc thùy dưới cũng như tràn dịch màng phổi. Bệnh viêm phổi có thể không được phát hiện là bệnh lao và có thể tồn tại và lây lan sang người khác trong khi nó đang được điều trị sai lầm bằng kháng sinh phổ rộng không hiệu quả.

Ở Hoa Kỳ, lao kê và lao màng não, thường được cho là chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ nhỏ, phổ biến hơn ở người cao tuổi.

Nguy cơ và lợi ích của điều trị dự phòng cần được đánh giá cẩn thận trước khi người cao tuổi được điều trị. INH gây độc với gan lên đến 4-5% số bệnh nhân > 65 tuổi (so với < 1% số bệnh nhân < 65 tuổi). Do đó, điều trị dự phòng bằng hóa chất thường chỉ được áp dụng cho người cao tuổi nếu sẩn cứng sau TST tăng ≥ 15 mm so với phản ứng âm tính trước đó. Các tiếp xúc gần gũi của một ca bệnh đang hoạt động và những người khác có nguy cơ cao và với kết quả TST hoặc IGRA âm tính cũng nên được xem xét để điều trị dự phòng trừ khi không được chống chỉ định.

Độ nhạy của TST nhìn chung là kém ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, những người có thể bị suy nhược. Trong một số nghiên cứu, IGRA dường như hoạt động tốt hơn TST ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, mặc dù lợi thế này vẫn chưa được xác định.

Ở những bệnh nhân nhiễm HIV không được điều trị và nhiễm lao tiềm ẩn (LTBI), bệnh lao hoạt động phát triển trong khoảng 10%/năm, trong khi ở những người không bị suy giảm miễn dịch, nó phát triển với tỷ lệ tương tự trong suốt cuộc đời. Vào đầu những năm 1990, một nửa số bệnh nhân đồng nhiễm lao và HIV không được điều trị hoặc bị nhiễm chủng đa kháng thuốc đã tử vong, với thời gian sống thêm trung bình chỉ là 60 ngày. Hiện nay, kết quả có phần tốt hơn ở những nước có xét nghiệm và điều trị tốt hơn do chẩn đoán lao sớm hơn và điều trị bằng thuốc kháng retrovirus, nhưng bệnh lao ở bệnh nhân HIV vẫn là một mối quan tâm nghiêm trọng. Ở các nước hạn chế trong việc tiếp cận với thuốc và xét nghiệm tìm nhiễm lao và HIV, tỷ lệ tử vong tiếp tục cao ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao đa kháng thuốc hoặc lao siêu kháng thuốc.

Sự phổ biến của vi khuẩn lao trong thời kỳ nhiễm trùng ban đầu thường nhiều hơn ở những bệnh nhân nhiễm HIV. Do đó, một tỷ lệ lớn hơn của bệnh lao là ngoài phổi. U lao (khối u tổn thương ở phổi hoặc hệ thần kinh trung ương do lao) thường gặp và phá hủy hơn. Nhiễm HIV làm giảm phản ứng viêm và tạo ra các tổn thương phổi. Do đó, chụp X quang ngực có thể cho thấy một chứng viêm phổi không đặc hiệu hoặc thậm chí là bình thường.

Lao âm tính với phết tế bào phổ biến hơn khi có đồng nhiễm HIV. Bởi vì lao âm tính với phết tế bào là phổ biến, đồng nhiễm HIV-TB thường được coi là một trạng thái bệnh ở song cầu.

Lao có thể phát triển sớm trong AIDS và có thể là biểu hiện của nó. Phơi nhiễm lao phổi ở những bệnh nhân nhiễm HIV gây nên bệnh nghiêm trọng, thường gây nhầm lẫn với các triệu chứng của cả hai bệnh nhiễm trùng. Ở bệnh nhân AIDS, một bệnh do mycobacteria phát triển trong khi số lượng CD4 là ≥ 200/mcL (0,2 × 10⁹/L) hầu như là lao. Ngược lại, tùy thuộc vào xác suất tiếp xúc với lao, một nhiễm trùng mycobacteria phát triển trong khi số lượng CD4 là < 50/mcL (0,05 × 10⁹/L) thường M. aviumcomplex (MAC). Nhiễm MAC không lây, và ở những bệnh nhân nhiễm HIV, ảnh hưởng chủ yếu đến máu và tủy xương chứ không phải phổi.

Bệnh nhân nhiễm HIV không được chẩn đoán trước khi biểu hiện bệnh lao nên được điều trị bằng thuốc kháng khuẩn trong 2 tuần trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virút để giảm nguy cơ phát sinh hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS). Lao ở bệnh nhân nhiễm HIV thường đáp ứng tốt với phác đồ điều trị thông thường khi xét nghiệm in vitro cho thấy tính nhạy cảm với thuốc. Tuy nhiên, đối với các chủng lao đa kháng thuốc, kết quả không thuận lợi bởi vì các thuốc độc hơn và kém hiệu quả hơn. Điều trị bệnh lao nhạy cảm nên được tiếp tục trong 6 đến 9 tháng sau khi nuôi cấy đờm chuyển thành âm tính nhưng có thể rút ngắn xuống còn 6 tháng nếu 3 tiêu bản đờm riêng biệt trước khi điều trị đều âm tính, cho thấy số lượng vi sinh vật thấp. Các khuyến nghị hiện tại đề xuất rằng nếu nuôi cấy đờm dương tính sau 2 tháng điều trị, thì việc điều trị sẽ kéo dài đến 9 tháng.

Bệnh nhân nhiễm HIV có phản ứng lao ≥ 5 mm (hoặc với kết quả IGRA dương tính) nên được điều trị dự phòng.

Hướng dẫn CDC TB treatment guidelines hiện hành cần được cân nhắc.