Tắc ruột là tình trạng suy giảm cơ học đáng kể hoặc bị ngừng hoàn toàn việc vận chuyển các chất trong ruột do bệnh lý gây tắc ruột. Các triệu chứng bao gồm đau thắt, nôn ói, bí trung đại tiện, không có hơi. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xác nhận bằng phim chụp X-quang bụng. Điều trị gồm bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn, hút dịch qua sông mũi dạ dày, và phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp tắc ruột hoàn toàn.
(Xem thêm Đau bụng cấp tính.)
Tắc nghẽn cơ học được chia thành tắc nghẽn ruột non (bao gồm cả tá tràng) và tắc nghẽn ruột già. Tắc nghẽn có thể là một phần hoặc hoàn toàn. Khoảng 85% số trường hợp tắc ruột non một phần có thể được giải quyết bằng phương pháp điều trị không phẫu thuật (1), trong khi hầu hết tình trạng tắc ruột non hoàn toàn đều cần phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo
1. ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24. Xuất bản ngày 19 tháng 6 năm 2018. doi:10.1186/s13017-018-0185-2
Căn nguyên của tắc ruột
Nhìn chung, các nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc cơ học là dính ruột thoát vị và do u.
Các nguyên nhân khác là viêm túi thừa, dị vật (bao gồm sỏi mật), xoắn ruột (xoắn ruột trên mạc treo của nó), lồng ruột (lồng một phần quai ruột này vào một quai ruột khác), và nút phân.
Các đoạn ruột cụ thể bị ảnh hưởng khác nhau (xem bảng Nguyên nhân gây tắc ruột).
Nguyên nhân gây tắc ruột
Vị trí | Nguyên nhân |
|---|---|
Đại tràng | Khối u (thường ở đại tràng trái), viêm túi thừa (thường ở đại tràng sigma), xoắn đại tràng sigma hoặc manh tràng, nút phân, bệnh Hirschsprung, bệnh Crohn |
Tá tràng | |
| Ung thư tá tràng hoặc ung thư đầu tụy, bệnh loét |
| Teo ruột, xoắn ruột, dây chằng, tuyến tụy hình nhẫn |
Hồng tràng và hồi tràng | |
| Thoát vị, dính (thường gặp), khối u, túi thừa Meckel, bệnh Crohn (ít gặp), nhiễm giun đũa, xoắn ruột giữa, lồng ruột do khối u (hiếm gặp), dị vật, sỏi mật (hiếm gặp) |
| Tắc ruột cơ năng do phân su, xoắn ruột xoay không bình thường, teo ruột, lồng ruột |
Sinh lý bệnh của tắc ruột
Trong tắc ruột cơ học đơn thuần, tắc nghẽn không kèm tổn thương mạch máu. Thức ăn và đồ uống đã ăn, dịch tiêu hóa và khí ứ đọng trên đoạn tắc. Đoạn ruột đầu dần giãn, đoạn ruột đầu xa xẹp. Chức năng bài tiết và hấp thu bình thường của lớp niêm mạc suy giảm, thành ruột phù nề và xung huyết. Trướng ruột nghiêm trọng có thể tự tồn tại và tiến triển, làm tăng cường các rối loạn về nhu động và bài tiết, đồng thời làm tăng nguy cơ mất nước và tiến triển thành tắc nghẹt.
Tắc ruột dạng nghẹt là tình trạng tắc ruột có lưu lượng máu bị giảm; tình trạng này xảy ra ở gần 25% số bệnh nhân bị tắc ruột non (1). Tình trạng này thường liên quan đến thoát vị, xoắn ruột và lồng ruột. Tắc nghẹt ruột có thể tiến triển đến nhồi máu và hoại tử chỉ sau 6 giờ. Tắc nghẽn tĩnh mạch diễn ra trước tiên, tiếp theo là tắc động mạch, dẫn đến thiếu máu cục bộ nhanh chóng của thành ruột. Ruột thiếu máu cục bộ trở nên phù nề và nhồi máu, dẫn đến hoại tử và thủng ruột. Trong tắc ruột già, nghẹt hiếm xảy ra (trừ khi có xoắn ruột).
Thủng ruột có thể xảy ra trên một đoạn ruột thiếu máu cục bộ (thường là ruột non) hoặc khi giãn ruột rõ xảy ra. Nguy cơ cao nếu manh tràng giãn đến đường kính ≥ 13 cm. Thủng ruột do khối u hoặc túi thừa cũng có thể xảy ra ở vị trí tắc.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Jancelewicz T, Vu LT, Shawo AE, Yeh B, Gasper WJ, Harris HW. Predicting strangulated small bowel obstruction: an old problem revisited. J Gastrointest Surg. 2009;13(1):93-99. doi:10.1007/s11605-008-0610-z
Các triệu chứng và dấu hiệu của tắc ruột
Tắc ruột non gây ra các triệu chứng ngay sau khi khởi phát: đau quặn bụng tập trung ở quang rốn hoặc thượng vị, nôn và ở những bệnh nhân tắc ruột hoàn toàn, sẽ có bí trung đại tiện. Bệnh nhân bị tắc ruột bán phần có thể bị tiêu chảy. Đau dữ dội, kéo dài gợi ý có nghẹt ruột.
Nếu không có nghẹt ruột, ổ bụng không đau khi ấn. Tăng phản ứng, tăng nhu động khi kích thích kèm với đau quặn là triệu chứng đặc trưng. Đôi khi, có thể sờ thấy các quai ruột nổi. Khi nhồi máu xảy ra, bụng trở nên đau khi ấn và nghe thấy bụng im lặng hoặc rất ít nhu động. Sốc và thiểu niệu là những dấu hiệu quan trọng cho thấy chỉ tắc ruột đơn thuần hoặc nghẹt ruột.
Tắc đại tràng thường gây ra các triệu chứng nhẹ hơn, diễn biến từ từ hơn tắc ruột non. Táo bón tăng dẫn đến bí trung đại tiện và chướng bụng. Nôn có thể xảy ra (thường vài giờ sau xuất hiện triệu chứng) nhưng không phổ biến. Đau quặn bụng dưới không có bài xuất phân. Các triệu chứng toàn thân tương đối nhẹ, thiếu dịch và điện giải không phổ biến.
Khám thực thể thường thấy bụng chướng kèm theo tiếng sôi bụng. Không đau khi ấn và trực tràng thường rỗng. Có thể sờ thấy một khối tương ứng với vị trí khối tắc.
Xoắn ruột thường có khởi đầu đột ngột. Đau liên tục, thỉnh thoảng trội lên thành cơn như cơn đau quặn.
Chẩn đoán tắc ruột
Chụp loạt phim ổ bụng
Hình ảnh do bác sĩ Parswa Ansari cung cấp
Nên chụp các phim X-quang bụng ở tư thế nằm ngửa và tư thế đứng thẳng, thường đủ để chẩn đoán tắc ruột. Mặc dù chỉ nội soi thăm dò ổ bụng mới chẩn đoán xác định nghẹt ruột, khám lâm sàng cẩn thận có thể phát hiện sớm trên lâm sàng. Tăng bạch cầu và toan máu có thể cho thấy nghẹt ruột đã xảy ra, nhưng các dấu hiệu này không có nếu tĩnh mạch dẫn máu từ quai ruột bị nghẹt giảm lưu lượng.
Trên phim chụp X-quang không chuẩn bị, một loạt các quai ruột non giãn ra giống như hình cái thang là biểu hiện điển hình của tình trạng tắc ruột non nhưng cũng có thể xảy ra khi tắc đại tràng phải. Các mức dịch có thể thấy trên phim chụp tư thế đứng thẳng. Những dấu hiệu và triệu chứng trên phim chụp X-quang tương tự, mặc dù có thể ít rõ rệt hơn, xảy ra trong liệt ruột (liệt ruột non nhưng không tắc ruột); việc phân biệt có thể khó khăn. Hình ảnh quai ruột giãn và mức nước hơi có thể không có nếu tắc đoạn đầu hồi tràng hoặc thắt nghẹt quai ruột gần (trong xoắn ruột). Ruột bị nhồi máu có thể tạo ra hiệu ứng khối trên phim chụp X-quang. Khí trong thành ruột (ruột chướng hơi) cho thấy hoại tử.
Trong tình trạng tắc ruột già, phim chụp X-quang bụng cho thấy tình trạng giãn đại tràng gần chỗ tắc ruột. Trong xoắn manh tràng, có thể có bóng hơi lớn giữa bụng hoặc góc phần tư trên bên trái. Cả xoắn manh tràng và xoắn đại tràng sigma, thụt thuốc cản quang cho thấy vị trí tắc với dấu hiệu điển hình là cắt cụt hình "mỏ chim" tại vị trí xoắn; thủ thuật này thực tế là có thể làm giảm xoắn đại tràng sigma. Nếu không thụt thuốc cản quang, nội soi đại tràng có thể được sử dụng để làm giảm xoắn đại tràng sigma nhưng hiếm khi hiệu quả với xoắn manh tràng.
Chụp CT ổ bụng ngày càng được sử dụng nhiều hơn khi nghi ngờ tắc ruột non.
Điều trị tắc ruột non
Hút dịch dạ dày
Truyền dịch
Kháng sinh tĩnh mạch nếu nghi ngờ thiếu máu cục bộ ruột
Bệnh nhân có thể bị tắc ruột nên nhập viện. Điều trị tắc ruột cấp phải tiến hành đồng thời với chẩn đoán. Luôn cần sự tham vấn của bác sĩ ngoại khoa.
Điều trị hỗ trợ giống nhau giữa tắc ruột non và tắc ruột già: hút dịch qua ống sông mũi dạ dày, truyền dịch (nước muối sinh lý 0,9% hoặc dịch Ringer lactat bù đủ khối lượng tuần hoàn) và theo dõi số lượng nước tiểu qua sonde tiểu. Bù điện giải nên dựa theo kết quả xét nghiệm, nhưng trong những trường hợp nôn nhiều lần, natri và kali máu có thể bị mất.
Nếu nghi ngờ thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu ở ruột, nên dùng kháng sinh (ví dụ: cephalosporin thế hệ thứ ba, chẳng hạn như cefotetan hoặc cefoxitin) trước khi thăm dò bằng phẫu thuật.
Các biện pháp cụ thể
Tắc tá tràng ở người lớn được điều trị bằng cách cắt bỏ hoặc, nếu không thể loại bỏ tổn thương, phẫu thuật mở thông dạ dày hỗng tràng giảm nhẹ (đối với điều trị ở trẻ em, xem Tắc tá tràng).
Tắc ruột non hoàn toàn ưu tiên điều trị bằng nội soi ổ bụng sớm dù vậy phẫu thuật có thể trì hoãn 2 đến 3 giờ để cải thiện tĩnh trạng thiếu dịch và lượng nước tiểu trên bệnh nhân mất nước nghiêm trọng. Tổn thương gây tắc nghẽn được loại bỏ bất cứ khi nào có thể. Nếu sỏi mật là nguyên nhân gây tắc nghẽn, nó sẽ được lấy ra thông qua phẫu thuật cắt ruột và không cần phải phẫu thuật cắt túi mật. Cần thực hiện các thủ tục để ngăn ngừa tái phát, bao gồm phục hồi chỗ thoát vị, loại bỏ các dị vật và ly giải các chỗ dính gây tắc.
Ở hầu hết các bệnh nhân bị tắc ruột sớm sau phẫu thuật hoặc tắc ruột tái phát do dính, có thể thử giải áp dạ dày qua ống thông mũi nếu không có dấu hiệu phúc mạc. Nếu tình trạng tắc ruột không được giải quyết hoặc xuất hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu thiếu máu cục bộ thì đó là dấu hiệu cần tiến hành phẫu thuật.
Tắc nghẽn ruột non do ung thư lan tỏa trong phúc mạc là một nguyên nhân chính gây tử vong ở người lớn có ung thư đường tiêu hóa. Bỏ qua đoạn tắc, đặt stent qua mổ mở hoặc qua nội soi, có thể làm giảm nhẹ các triệu chứng trong thời gian ngắn. Thủ thuật mở thông dạ dày để thông hơi tạm thời cũng có thể được thực hiện bằng phương pháp nội soi.
Tắc ruột do u đại tràng đôi khi có thể được điều trị bằng cắt bỏ một thì và lập lại lưu thông ruột, có hoặc không mở thông đại tràng hoặc mở thông hỗng tràng tạm thời. Khi thủ thuật này không thể thực hiện được, nên mở thông ruột kết chuyển hướng kèm theo cắt bỏ có trì hoãn. Đôi khi, khối u có thể được cắt bỏ và mở thông ruột non hoặc mở thông hồi tràng; lỗ thông đó có thể được đóng lại sau đó. Tuy nhiên, cách tiếp cận này đôi khi có liên quan đến kết quả điều trị ung thư kém hơn. Việc sử dụng stent trong nội soi để tạm thời làm giảm tắc nghẽn đang gây tranh cãi. Mặc dù stent đóng một vai trò trong giảm nhẹ ung thư gây tắc nghẽn bên trái ở những bệnh nhân không thể chịu được phẫu thuật, nhưng vẫn có khả năng xảy ra thủng, và một số nghiên cứu đã cho thấy giảm tỷ lệ sống sót so với phẫu thuật cắt bỏ theo lịch mổ phiên khi sử dụng stent để bắc cầu một loại ung thư gây tắc có khả năng chữa khỏi.
Tắc ruột do viêm túi thừa thường có thủng ruột. Việc cắt bỏ vùng liên quan có thể rất khó nhưng được chỉ định nếu có thủng và viêm phúc mạc toàn ổ bụng. Việc cắt bỏ và làm hậu môn nhân tạo được thực hiện và việc nối thông thường được trì hoãn.
Nút phân thường xảy ra ở trực tràng và có thể được lấy bỏ bằng ngón tay và bằng thụt tháo hậu môn. Tuy nhiên, khối phân kết chặt đơn độc hoặc lẫn lộn (cùng barit hoặc thuốc trung hòa acid) gây tắc ruột hoàn toàn (thường ở đại tràng sigma) cần phải nội soi để lấy bỏ.
Điều trị xoắn manh tràng bao gồm cắt bỏ và nối đoạn bị ảnh hưởng hoặc cố định manh tràng ở vị trí bình thường bằng phương pháp mở thông manh tràng ở bệnh nhân yếu. Trong xoắn đại tràng sigma, ống nội soi hoặc ống sonde trực tràng đủ dài thường có thể giải áp các quai ruột, và cắt bỏ và lập lại lưu thông ruột có thể được trì hoãn trong một vài ngày. Nếu không cắt bỏ hầu như không thể tránh khỏi tái phát.
Những điểm chính
Nguyên nhân phổ biến nhất của tắc ruột là dính, thoát vị và ung thư; tắc ruột non khi không có tiền sử phẫu thuật hoặc thoát vị thường do khối u gây ra.
Nôn ói và thoát dịch vào khoang thứ ba gây mất thể tích tuần hoàn.
Tắc ruột lâu dài có thể gây ra thiếu máu cục bộ, nhồi máu và thủng ruột.
Sử dụng ống hút mũi dạ dày và dịch truyền theo đường tĩnh mạch trước khi phẫu thuật phục hồi.
Cân nhắc thử hút dịch qua ống sông mũi dạ dày thay vì phẫu thuật ngay ở những bệnh nhân tắc ruột tái phát do dính.
